1105140058

Dokumentowanie kontroli wewnętrznej w obszarze profilaktyki zakażeń szpitalnych

INDYWIDUALNA KARTA REJESTRACJI CZYNNIKA ALARMOWEGO nr 2

Nazwisko i imię..............................................................................................................

PESEL (lub seria i numer paszportu lub nr identyfikacyjny innego dokumentu)

Pleć □ K □ M Data ur................................ Oddział..........................

Data przyjęcia............................................

Adres miejsca zamieszkania..........................................................................

Rozpoznanie kliniczne czynnika alarmów ego (właściwe zaznacz i opisz)

□    kolonizacja (brak objawów zakażenia)

□    nosicielstwo (dotyczy: przewód pokarmowy, nozdrza przednie)

1.	gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinę (MRSA) lub glikopeptydy (VISA lub VRSA);
2.	enterokoki (Enterococcus spp.) oporne na glikopeptydy (VRE) lub oksazolidynony;
3.	pałeczki Gram-ujemne Enterobacteriaceae spp. wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (np. ESBL) lub oporne na karbapenemy lub dwie gmpy leków lub polimyksyny;
3.	pałeczki Gram-ujemne Enterobacteriaceae spp. wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (np. AMPc) lub oporne na karbapenemy lub dwie gmpy leków lub polimyksyny;
3.	pałeczki Gram-ujemne Enterobacteriaceae spp. wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektmm substratowym (np. KPC) lub oporne na karbapenemy lub dwie gmpy leków lub polimyksyny ;
4.	pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oporna na karbapenemy lub inne dwie gmpy leków lub polimyksyny;
5.	pałeczki niefermenlujące Acinetobacter spp. oporne na karbapenemy lub inne dwie gmpy leków lub polimyksyny;
6.	szczepy chorobotw órcze laseczki beztlenowej Clostridium difficile oraz wytwarzane przez nie toksyny A i B;
7.	laseczka beztlenowa Clostridium perjringens;
8.	dwoinka zapalenia phrc (Streptococcus pneumoniae) oporna na cefalospotyny III generacji lub penicylinę;
9.	grzyby Candida oporne na llukonazol lub inne leki z gmpy azoli lub kandyn;
10.	grzyby Aspergillus;
11.	rotawirus (rotavirus);
12.	norowims (norovims);
13.	wirus syncytialny (respiratory syncytial virus)\
14.	w irus zapalenia wątroby typu B:
15.	wims zapalenia wątroby ty pu C;
16.	wirus nabytego niedoboru odporności u ludzi (HIV);
17.	biologiczne czynniki chorobotwórcze izolowane z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniow ego. odpow iedzialne za uogólnione lub inwazyjne zakażenia.

Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych    11