1105140061

Dokumentowanie kontroli wewnętrznej w obszarze profilaktyki zakażeń szpitalnych

5.1.4 Indywidualna karta rejestracji zakażenia nr 1, 2

INDYWIDUALNA KARTA REJESTRACJI ZAKAŻENIA SZPITALNEGO nr 1

Oddział......................................................................Data.................................

Nr księgi głównej.....................Nr historii choroby.....................

Nazwisko i imię:..................................................Pleć: □ męska □ żeńska

PESEL...............................Wiek:.................

Przyjęto:    □ z domu    □ z innego szpitala    □ z imiego oddziału

Przyjęto w trybie: □ nagłym    □ planowym

Data: przyjęcia:......................wypisu:.........................zgonu:.........................

□ Zakażenie szpitalne □ zakażenie pozaszpitalne

Rozpoznanie choroby zasadniczej wg icd 10..................................................................

Wywiad epidemiologiczny

Przebyte choroby:    nosicielstwo:

	Pacjent	w rodzime		pacjent
WZWB	□ '	□	HBsAg	□ '
WZWC	□	□	HBeAg	□
Inne*	□	□	HCV	□
			HIV	□

Szczepienie przeciw WZW B □ pełne □ niepełne    □ brak

* przenoszone drogą krwi

Zabiegi inw azyjne przed hospitalizacją (w ostatnich 6 miesiącach)

□ iniekcje domięśniowe    □ operacja    □ intubacja    □ cewniki naczyniowe

□ iniekcje dożylne    □ biopsja    □ respirator    □ endoskopia

Zabiegi: □ ginekolog...........................

□ stomatolog □ urolog    □ okulista    □ inne*

* Inne: zabiegi kosmetyczne, tatuaże, zakładanie kolczyków, akupunktura Leczenie szpitalne (w ostatnich 6 miesiącach)

Szpital:................................................od......................do.....................

Przyczyna hospitalizacji:............................................................................

Zabieg operacyjny    □ tak    Dnie    data zabiegu...

□ planowy    □ ze wskazań życiowych

kolejność zabiegu............. nr sali operacyjnej...................

pole operacyjne:    □ czyste □ czyste skażone □ skażone    □ brudne

czas zabiegu.............................operator...............................................

profilaktyka antybiotykowa: □ lak    □ nie    antybiotyk..........................................

czas podania przed zabiegiem......................... droga podania......................

daw ka........................ liczba dawek...............................

14

Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych