1105140059

Dokumentowanie kontroli wewnętrznej w obszarze profilaktyki zakażeń szpitalnych

□    zakażenie -.................................................................................................................

rodzaj zakażenia

Wywiad kliniczno-epidemiologiczny w zakresie nabytego zakażenia (charakterystyka podstawowych objawów klinicznych oraz okoliczności wystąpienia zakażenia, zachorowania lub zgonu z powodu czynnika alarmowego)

Wyniki badań: rodzaj materiału..................................Data pobrania............................

□    badanie pobrane do 72 godzin od przyjęcia

□    badanie pobrane po upływie co najmniej 72 godzin od przyjęcia do szpitala Czynnik alarmowy (zaznacz krzyżyk w pierwszej kolumnie)

Charakterystyka biologicznego czynnika chorobotwórczego oraz inne informacje niezbędne do sprawowania nadzoru epidemiologicznego:........................................

Czynniki iyzyka do wystąpienia drobnoustroju alarmowego: wydłużony czas hospitalizacji (ile dni).....................

□    pobyt na OIT..................... □ antybiotykoterapia............................................

kontakt z pacjentem z tym samym drobnoustrojem alarmowym (ta sama sala chorych)

inne czynniki...................................................................................................................

Miejsce nabycia czynnika alannowego

□    szpital □ inny szpital □ pozaszpitalne Opis podjętych czynności:

Leczniczych:...................................................................................................................

Prewencyjnych:.............................................................................................................

Izolacja: od dnia.............................................do dnia..................................................

kontaktowa......................................................................................................................

oddechowa......................................................................................................................

kropelkowa......................................................................................................................

powietrzna.......................................................................................................................

inne (jakie?).....................................................................................................................

Informacje dodatkowe:

np. czy dokonano wpisu w dokumentacji pacjenta jako wyniku konsultacji zgodnie z art. 15 Ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. nr 234, poz. 1570),

Data i podpis osoby    Data i podpis osoby

wypełniającej kartę    konsultującej/weryfikującej

* karta jest objęta wewnętrznym zbiorczym rejestrem czynników alarmowych

12 Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych