6918967875

Dokumentowanie kontroli wewnętrznej w obszarze profilaktyki zakażeń szpitalnych

KARTA REJESTRACJI ZAKAŻENIA SZPITALNEGO nr 1

Zakażenie szpitalne

Data stwierdzenia zakażenia...

□ zapalenie płuc

□ zak. dolnych dróg oddechowych (z wyjątkiem, zap. płuc)

□ zak. górnych dróg oddechowy ch

□ zak. j. opłucnowej

□ zak. dróg moczowych

□ zak. ukl. pokarmowego

□ zak. kości i stawów⁷

□ zak. miejsca operowanego

□ pierwotne zak. krwi (sepsa)

□ zak. skóiy i tkanek miękkich

□ zak. OUN

□ zak. ran oparzeniowych

□ zak. narządów j. brzusznej

□ zak. j. otrzewnowej

□ zak. ukl. rozrodczego

□ gorączka o nieznanej etiologii

□ inne.........................................

Rozpoznano na postawie:

□ Objawów⁷Klinicznych

Badań biochemicznych

□ leukocytoza

□ białko CRP

Badań mikrobiologicznych

□ bakterie

□ grzyby

□ Badania w irusologiczne

Markery zakażeń w irusowych (wpisać rodzaj / rok)

□ WZWA □ WZW B □ WZW C □ CMV □ Inne

Zastosow ane leczenie

Wyniki badań mikrobiologicznych

Data

Badania

Szczepy

patogenne alarmowe’

Antybiotyko-

terapia

celowana

□ krew

□ mocz

□ ropa

□ płyn m-

□ Tak □ Nic

□ Tak □ Nie

□ Tak □ Nic

*Szczepy: MRSA, MLS, VRE, ESBL, IPM/MEMR/ inne zgodnie z aklualnym rozporządzeniem

Czynniki ryzyka

□ zak. wewnątrzmaciczne	□ choroba	□	cukrzyca	Data /dd/mm/rr/
□ pow ikłana ciąża	nowotworowa	□	otyłość
□ powikłany poród	□ immunosupresja	□	tlenoterapia	□ dializa otrzewnowa
□ wczcśniactwo	□ transplantacja	□	implanty⁷	□ bronchoskupia

□ wady wrodzone przew odu	□ transfuzja krwi	□	dysfunkcja lub brak	□ kolonoskopia
pokarmowego	□ iniekcje domięśniow e		śledziony	□ pla/moforc/a
□ wady wrodzone serca i naczyń	□ iniekcje dożylne	□	hemodializa	□ heniopcrfu/ja
□ wady w rodzone dróg moczowych	□ cewniki naczyniowe	□	respirator 1-3 dni	□ biopsia
□ wady w rodzone OUN	□ cewnik moczowy	□	respirator 4-10 dni	□ inne
□ niedożywienie	□ cewniki inne...	□	respirator > 10 dni

Uwagi i uzupełnienia

Data:.............................podpis lekarza prowadzącego..

Dział epidemiologii;

..............................data i podpis przewodniczącego ZKZSz ...........................data i podpis mikrobiologa ZKZSz

Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych 15