ÿþZ U S R p - 2 a
Z a Bc z n i k d o w n i o s k u o r e n t r o d z i n n
c d . I I I . C z Bo n k o w i e r o d z i n y u b i e g a j c y s i o r e n t r o d z i n n
1 . D a n e p e r s o n a l n e p e Bn o l e t n i e j o s o b y
1 . 1 N a z w i s k o 1 . 2 N a z w i s k o r o d o w e ( w g [w i a d e c t w a u r o d z e n i a )
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1 . 3 I n n e u |y w a n e n a z w i s k a 1 . 4 P i e r w s z e i m i 1 . 5 . D r u g i e i m i
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1 . 6 I m i o j c a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 . 7
I m i m a t k i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 . 8 D a t a i m i e j s c e u r o d z e n i a 1 . 9 O b y w a t e l s t w o
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( d z i e D- m i e s i c - r o k ) ( m i e j s c o w o [ i p a Ds t w o )
1 . 1 0 S t o p i e D p o k r e w i e Ds t w a ( p o w i n o w a c t w a )
6 k o b i e t a 6 m |c z y z n a
1 . 1 1 P Be ( 1 )
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1 . 1 2 S t a n c y w i l n y ( 1 ) , ( 2 )
6 k a w a l e r / p a n n a 6 |o n a t y / z a m |n a 6 r o z w i e d z i o n y / a 6 w s e p a r a c j i 6 w d o w i e c / w d o w a
1 . 1 3 N u m e r e w i d e n c y j n y P E S E L
1 . 1 4 N u m e r I d e n t y f i k a c j i P o d a t k o w e j N I P ( 1 )
6 p o s i a d a m n r N I P 6 n i e p o s i a d a m n r N I P
1 . 1 5 S e r i a i n u m e r d o w o d u o s o b i s t e g o - p a s z p o r t u * ( 3 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 . D a n e a d r e s o w e p e Bn o l e t n i e j o s o b y
2 . 1 . A d r e s z a m e l d o w a n i a n a p o b y t s t a By
P a Ds t w o K o d p o c z t o w y P o c z t a G m i n a - D z i e l n i c a
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M i e j s c o w o [ U l i c a N u m e r d o m u N u m e r l o k a l u
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2 . 2 . A d r e s z a m i e s z k a n i a ( w p i s a , j e [l i a d r e s z a m i e s z k a n i a j e s t i n n y n i | a d r e s z a m e l d o w a n i a n a p o b y t s t a By )
P a Ds t w o K o d p o c z t o w y P o c z t a G m i n a - D z i e l n i c a
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M i e j s c o w o [ U l i c a N u m e r d o m u N u m e r l o k a l u
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2 . 3 . A d r e s d o k o r e s p o n d e n c j i ( w p i s a , j e [l i a d r e s d o k o r e s p o n d e n c j i j e s t i n n y n i | a d r e s z a m e l d o w a n i a n a p o b y t s t a By b d z i n n y a d r e s
z a m i e s z k a n i a )
P a Ds t w o K o d p o c z t o w y P o c z t a G m i n a - D z i e l n i c a
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M i e j s c o w o [ U l i c a N u m e r d o m u N u m e r l o k a l u
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2 . 4 . A d r e s o s t a t n i e g o z a m e l d o w a n i a n a p o b y t s t a By w P o l s c e ( w p i s a , j e [l i o s o b a u b i e g a j c a s i o r e n t z a m i e s z k u j e a k t u a l n i e z a g r a n i c ) .
P a Ds t w o K o d p o c z t o w y P o c z t a G m i n a - D z i e l n i c a
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M i e j s c o w o [ U l i c a N u m e r d o m u N u m e r l o k a l u
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c d . V . O [w i a d c z e n i e
1 . O [w i a d c z e n i e r o d z i c ó w ( z a r o d z i c ó w u w a |a s i r ó w n i e | o j c z y m a i m a c o c h o r a z o s o b y p r z y s p o s a b i a j c e ) .
1 . 1 . C z y z m a r By p r z y c z y n i a B s i d o P a n a ( i ) u t r z y m a n i a ? ( 1 )
6 6
T a k N i e
J e |e l i t a k , p o d a , w j a k i s p o s ó b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1 . 2 . C z y P a n ( i ) z g Ba s z a B( a ) p o p r z e d n i o w n i o s e k o e m e r y t u r r e n t - r e n t s o c j a l n u p o s a |e n i e ? * ( 1 )
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T a k N i e
J e |e l i t a k , p o d a n a z w i a d r e s o r g a n u ( w y m . w p k t 1 8 c z . I I ) o r a z n u m e r s p r a w y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1 . 3 . C z y P a n ( i ) p o b i e r a p o b i e r a B( a ) e m e r y t u r r e n t - r e n t s o c j a l n u p o s a |e n i e ? * ( 1 )
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T a k N i e
J e |e l i t a k , p o d a n a z w i a d r e s o r g a n u r e n t o w e g o ( w y m . w p k t 1 8 c z . I I ) o r a z n u m e r [w i a d c z e n i a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1 . 4 . C z y P a n ( i ) p o b i e r a z a s i Be k p r z e d e m e r y t a l n y [w i a d c z e n i e p r z e d e m e r y t a l n e [w i a d c z e n i e p i e n i |n e z p o w i a t o w e g o u r z d u p r a c y ? * ( 1 )
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T a k N i e
J e |e l i t a k , p o d a r o d z a j [w i a d c z e n i a o r a z a d r e s u r z d u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1 . 5 . C z y P a n ( i ) p o b i e r a [w i a d c z e n i e p i e n i |n e p r z y s Bu g u j c e o s o b o m d e p o r t o w a n y m d o p r a c y p r z y m u s o w e j o r a z o s a d z o n y m
w o b o z a c h p r a c y p r z e z I I I R z e s z i Z S R R [w i a d c z e n i e p i e n i |n e p r z y s Bu g u j c e |o Bn i e r z o m z a s t p c z e j s Bu |b y w o j s k o w e j
p r z y m u s o w o z a t r u d n i o n y m w k o p a l n i a c h w g l a , k a m i e n i o Bo m a c h , z a k Ba d a c h r u d u r a n u i b a t a l i o n a c h b u d o w l a n y c h [w i a d -
c z e n i e w w y s o k o [c i d o d a t k u k o m b a t a n c k i e g o r y c z a Bt e n e r g e t y c z n y ? * ( 1 )
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T a k N i e
J e |e l i t a k , p o d a O d d z i a B Z U S i n u m e r s p r a w y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1 . 6 . C z y P a n ( i ) p o b i e r a z a s i Be k z p o m o c y s p o Be c z n e j ? ( 1 )
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T a k N i e
1 . 7 . C z y P a n ( i ) p r a c u j e z a r o b k o w o i o s i g a p r z y c h ó d ( c z . I V I n f o r m a c j i ) ? ( 1 )
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T a k N i e
J e |e l i t a k , d o Bc z y o [w i a d c z e n i e e m e r y t a - r e n c i s t y o z a m i a r z e o s i g a n i a p r z y c h o d u ( f o r m u l a r z Z U S R w - 7 3 ) .
2 . O [w i a d c z e n i e p e Bn o l e t n i e g o d z i e c k a
2 . 1 . C z y P a n ( i ) p o b i e r a - p o b i e r a B( a ) r e n t - r e n t s o c j a l n u p o s a |e n i e ? * ( 1 )
6 6
T a k N i e
J e |e l i t a k , p o d a n a z w i a d r e s o r g a n u r e n t o w e g o ( w y m . w p k t 1 8 c z . I I ) o r a z n u m e r s p r a w y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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2 . 2 . C z y P a n ( i ) p o b i e r a z a s i Be k z p o m o c y s p o Be c z n e j ? ( 1 )
6 6
T a k N i e
2 . 3 . C z y P a n ( i ) p o b i e r a [w i a d c z e n i e p i e n i |n e z p o w i a t o w e g o u r z d u p r a c y ? *
6 6
T a k N i e
J e |e l i t a k , p o d a r o d z a j [w i a d c z e n i a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 . 4 . C z y P a n ( i ) p r a c u j e z a r o b k o w o i o s i g a p r z y c h ó d ( c z . I V I n f o r m a c j i ) ? ( 1 )
6 6
T a k N i e
J e |e l i t a k , d o Bc z y o [w i a d c z e n i e e m e r y t a - r e n c i s t y o z a m i a r z e o s i g a n i a p r z y c h o d u ( f o r m u l a r z Z U S R w - 7 3 ) .
3 . R e n t r o d z i n n p r o s z p r z e k a z y w a ( 1 )
6 d o m o i c h r k
6 d o r k m a t k i o j c a d o t y c h c z a s o w e g o o p i e k u n a * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( p o d a i m i , n a z w i s k o , s t o p i e D p o k r e w i e Ds t w a )
6 n a m ó j r a c h u n e k w b a n k u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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( p o d a n a z w i a d r e s b a n k u o r a z n u m e r r a c h u n k u b a n k o w e g o ) ( 4 )
6 w s p ó Bd z i e l c z e j k a s i e o s z c z d n o [c i o w o - k r e d y t o w e j . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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( p o d a n a z w i a d r e s k a s y o r a z n u m e r r a c h u n k u )
6 z a p o [r e d n i c t w e m u r z d u p o c z t o w e g o p o d w y |e j p o d a n y a d r e s :
z a m e l d o w a n i a n a p o b y t s t a By z a m i e s z k a n i a d o k o r e s p o n d e n c j i *
K o r e s p o n d e n c j p r o s z p r z e k a z y w a p o d w y |e j p o d a n y a d r e s :
z a m e l d o w a n i a n a p o b y t s t a By z a m i e s z k a n i a d o k o r e s p o n d e n c j i *
( 5 )
N r t e l e f o n u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D o w n i o s k u z a Bc z a m : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d o w o d ó w .
Zw i a d o m y ( a ) o d p o w i e d z i a l n o [c i k a r n e j z a s k Ba d a n i e n i e p r a w d z i w y c h z e z n a D o [w i a d c z a m , |e d a n e z a w a r t e w n i n i e j s z y m Z a Bc z n i k u
p o d a Be m ( a m ) z g o d n i e z p r a w d , c o p o t w i e r d z a m w Ba s n o r c z n y m p o d p i s e m .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( c z y t e l n y p o d p i s u b e z p i e c z o n e g o l u b p e Bn o m o c n i k a )
N a p o d s t a w i e o k a z a n e g o d o k u m e n t u s t w i e r d z a j c e g o t o |s a m o [ p e Bn o l e t n i e j o s o b y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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( p o d a r o d z a j d o k u m e n t u , s e r i i n u m e r )
s t w i e r d z a s i , |e d a n e z a w a r t e w c z [c i I I I w p k t 1 i 2 Z a Bc z n i k a d o w n i o s k u s z g o d n e z w p i s a m i d o k o n a n y m i w o k a z a n y m d o k u m e n c i e .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( p i e c z t k a i p o d p i s o s o b y b e z p o [r e d n i o p r z y j m u j c e j w n i o s e k )
U W A G I
* n i e p o t r z e b n e s k r e [l i
( 1 )
z a z n a c z y k r z y |y k i e m o d p o w i e d n i k r a t k
( 2 )
d o t y c z y t y l k o o s ó b w y s t p u j c y c h z w n i o s k i e m o p r z y z n a n i e r e n t y r o d z i n n e j p o o s o b i e z m a r Be j p o s i a d a j c e j o k r e s y u b e z p i e c z e n i a z a
g r a n i c
( 3 )
p o d a w p r z y p a d k u b r a k u n r P E S E L l u b N I P
( 4 )
n a l e |y p o d a p e Bn y n u m e r r a c h u n k u b a n k o w e g o w s t a n d a r d z i e I B A N ( M i d z y n a r o d o w y N u m e r R a c h u n k u B a n k o w e g o )
( 5 )
p o d a n i e n u m e r u t e l e f o n u n i e j e s t o b o w i z k o w e
Z U S R p - 2 a
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