ÿþL E K C J A 1 6
P R Z Y K AA D Y D E K L A R A C J I C E L N Y C H
K e e p f o r t h e d u r a t i o n o f y o u r s t a y i n & & & & & & & & & . . . o r a b r o a d .
N o t r e n e w a b l e i n c a s e o f l o s s .
P e r s o n s g i v i n g f a l s e i n f o r m a t i o n i n t h e C u s t o m s D e c l a r a t i o n o r t o C u s t o m s
o f f i c e r s h a l l r e n d e r t h e m s e l v e s l i a b l e u n d e r l a w s o f & & & & & ( c o u n t r y ) .
F u l l N a m e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
C i t i z e n s h i p _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A r r i v i n g f r o m _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
C o u n t r y o f d e s t i n a t i o n _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
P u r p o s e o f v i s i t ( b u s i n e s s , t o u r i s m , p r i v a t e , e t c . ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
M y l u g g a g e ( i n c l u d i n g h a n d l u g g a g e ) s u b m i t t e d f o r C u s t o m s
I n s p e c t i o n
c o n s i s t s o f . . . . p i e c e s .
W i t h m e a n d i n m y l u g g a g e I h a v e :
1 . W e a p o n s o f a l l d e s c r i p t i o n s a n d a m m u n i t i o n & & & & & & & . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 . N a r c o t i c s a n d a p p l i a n c e s f o r t h e u s e t h e r e o f & & & & & & & & & & & & & .
3 . A n t i q u e s a n d o b j e c t s o f a r t ( p a i n t i n g , d r a w i n g s , i c o n s , e t c . ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 . F o r e i g n c u r r e n c y , e t c & & & & & & & & & & & & & & & & & & . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5 . C u r r e n c y o t h e r t h a n & & & & & & . . ( b a n k n o t e s , e x c h e q u e r b i l l s , c o i n s ) ,
p a y m e n t v o u c h e r s ( c h e q u e s , b i l l s , l e t t e r s o f c r e d i t , e t c . ) , s e c u r i t i e s ( s h a r e s ,
b o n d s , e t c . ) i n f o r e i g n c u r r e n c i e s , p r e c i o u s m e t a l s ( g o l d , s i l v e r , p l a t i n u m ,
m e t a l s o f p l a t i n u m g r o u p ) i n a n y f o r m o r c o n d i t i o n , c r u d e a n d p r o c e s s e d
n a t u r a l p r e c i o u s s t o n e s ( d i a m o n d s , b r i l l i a n t s , r u b i e s , e m e r a l d s , s a p p h i r e s a n d
p e a r l s ) , j e w e l l e r y a n d o t h e r a r t i c l e s m a d e o f p r e c i o u s m e t a l s a n d p r e c i o u s
s t o n e s , a n d s c r a p t h e r e o f , a s w e l l a s p r o p e r l y p a p e r s :
D e s c r i p t i o n A m o u n t / Q u a n t i t y F o r o f f i c i a l u s e
I n f i g u r e s / i n w o r d s
& & & & & , o t h e r c u r r e n c y , p a y m e n t v o u c h e r s , v a l u a b l e s a n d a n y o b j e c t s
b e l o n g i n g t o o t h e r p e r s o n s & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . . . . .
I a m a w a r e t h a t , i n a d d i t i o n t o t h e o b j e c t s l i s t e d i n t h e C u s t o m s D e c l a r a t i o n , I
m u s t
s u b m i t f o r i n s p e c t i o n : p r i n t e d m a t t e r , m a n u s c r i p t s , f i l m s , s o u n d r e c o r d i n g s ,
p o s t a g e
s t a m p s , g r a p h i c s , e t c . p l a n t s , f r u i t , s e e d s , l i v e a n i m a l s a n d b i r d s , a s w e l l a s r a w
f o o d s t u f f s o f a n i m a l o r i g i n a n d s l a u g h t e r e d f o w l .
I a l s o d e c l a r e t h a t m y l u g g a g e s e n t s e p a r a t e l y c o n s i s t s o f & p i e c e s .
D a t e & . O w n e r o f l u g g a g e ( s i g n e d ) & .
C u s t o m s D e c l a r a t i o n
c u s t o m s u s e o n l y
D e p a r t m e n t o f t h e T r e a s u r y U n i t e d S t a t e s
C u s t o m s S e r v i c e
E a c h a r r i v i n g t r a v e l l e r o r r e s p o n s i b l e f a m i l y m e m b e r m u s t p r o v i d e t h e f o l l o w i n g
i n f o r m a t i o n ( o n l y O N E w r i t t e n d e c l a r a t i o n p e r f a m i l y i s r e q u i r e d ) :
1 . F a m i l y N a m e & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
2 . F i r s t ( G i v e n ) N a m e & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
3 . M i d d l e I n i t i a l ( s ) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
4 . B i r t h D a t e ( d a y / m o / y r ) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . . .
5 . A i r l i n e / F l i g h t N o . O r V e s s e l N a m e o r V e h i c l e L i c e n s e N o & & & & & .
6 . N u m b e r o f F a m i l y M e m b e r s t r a v e l l i n g w i t h Y o u & & & & & & & & &
6 . ( a ) C o u n t r y o r C i t i z e n s h i p & & & & & & & & & & & & & & & & & & . .
7 . ( b ) C o u n t r y o f R e s i d e n c e & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
8 . ( a ) U . S . A d d r e s s ( S t r e e t N u m b e r / H o t e l / M a i l i n g A d d r e s s i n U . S . ) & & & .
9 . ( b ) U . S . A d d r e s s ( C i t y ) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
1 0 . ( c ) U . S . A d d r e s s ( S t a t e ) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .
1 1 . C o u n t r i e s v i s i t e d o n t h i s t r i p p r i o r t o U . S . a r r i v a l & & & & & & & & & . .
1 2 . T h e p u r p o s e o f m y ( o u r ) t r i p i s o r w a s B u s i n e s s . . . . . . . . . . . . . P e r s o n a l . . . . . . .
( C h e c k o n e o r b o t h b o x e s , i f a p p l i c a b l e )
1 3 . I a m ( W e a r e ) b r i n g i n g f r u i t s , p l a n t s , m e t a l s , f o o d ,
s o i l , b i r d s , s n a i l s , o t h e r l i v e a n i m a l s , w i l d l i f e p r o d u c t s Y e s N o
f a r m p r o d u c t s ; o r , h a v e b e e n o n a f a r m o r r a n c h
o u t s i d e t h e U . S .
1 4 . I a m ( W e a r e ) c a r r y i n g c u r r e n c y o r m o n e t a r y
i n s t r u m e n t s o v e r $ 1 0 . 0 0 0 U . S . , o r f o r e i g n Y e s N o
e q u i v a l e n t
1 5 . I h a v e ( W e h a v e ) c o m m e r c i a l m e r c h a n d i s e
U . S . o r f o r e i g n ( C h e c k o n e b o x o n l y ) Y e s N o
1 6 . T h e t o t a l v a l u e o f a l l g o o d s , i n c l u d i n g c o m m e r c i a l
m e r c h a n d i s e , I / w e p u r c h a s e d o r a c q u i r e d a b r o a d & & & & & &
a n d a m / a r e b r i n g i n g t o t h e U . S . i s : ( U . S . D o l l a r s )
S I G N B E L O W A F T E R Y O U R E A D N O T I C E O N R E V E R S E
I h a v e r e a d t h e n o t i c e o n t h e r e v e r s e a n d h a v e m a d e a t r u t h f u l d e c l a r a t i o n .
& & & & & & . . & & & & & & & & & .
S i g n a t u r e D a t e ( d a y / m o n t h / y e a r )
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