ISSN 1734 5251
Diagnostyka obrazowa nowotworów
ośrodkowego układu nerwowego
Jerzy Walecki1, Elżbieta Jurkiewicz²
1
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego CMKP w Warszawie
²Instytut  Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
STRESZCZENI E tkanki (wysoka specyfika tkankowa), jej unaczy-
W niniejszej pracy przedstawiono obraz guzów mózgu i kanału krę- nienia, metabolizmu oraz innych cech złośliwości.
gowego w badaniach metodami tomografii komputerowej (TK) i re-
Szczególnie ważną rolę w diagnostyce neuroonko-
zonansu magnetycznego (MR, magnetic resonance). Obie techniki
logicznej odgrywa PET  technika umożliwiająca
sÄ… obecnie metodami referencyjnymi w diagnostyce neuroonkolo-
śledzenie aktywności metabolicznej tkanek, perfu-
gicznej. Metoda MR jest szczególnie ważna w rozpoznawaniu i różni-
zji oraz badanie układów receptorowych. W pre-
cowaniu guzów ośrodkowego układu nerwowego (OUN), ponieważ
cyzyjnej diagnostyce obrazowej wykorzystuje siÄ™
stanowi bazę dla nowoczesnej chirurgii stereotaktycznej, a dzięki ba-
techniki strukturalne i funkcjonalne, co w znacz-
daniom funkcjonalnym pozwala na wykonywanie precyzyjnych i osz-
nym stopniu decyduje o wczesnym rozpoznaniu
czędzających zabiegów chirurgicznych.
oraz umożliwia planowanie i monitorowanie lecze-
W artykule omówiono cechy różnicujące stopień złośliwości guzów
nia. Podstawowe kryteria diagnostyczne i progno-
mózgu i rdzenia, symptomatologię neuroradiologiczną zmian nowo-
styczne w neuroonkologii to obraz histopatologicz-
tworowych OUN i aktualne algorytmy diagnostyczne.
ny, cytogenetyka, aktywność proliferacyjna i prze-
Słowa kluczowe: neurodiagnostyka guzów OUN, TK, MR
bieg kliniczny [1].
Do cech nowotworu wskazujących na złośliwość
guza należą: polimorfizm i atypia komórek, wysoka
Wprowadzenie
aktywność mitotyczna, duża gęstość komórek w tkan-
Tomografia komputerowa (TK) i rezonans mag-
ce guza, zaburzenie architektury tkankowej, nacie-
netyczny (MR, magnetic resonance) oraz metody
kający typ rozrostu, obecność ognisk martwicy, roz-
izotopowe  tomografia emisyjna pojedynczego
rost naczyń krwionośnych (neoangiogeneza). Nie-
fotonu (SPECT, single photon emission-computed
mal wszystkie wymienione cechy stały się możliwe
tomography) oraz pozytronowa tomografia emisyj-
do interpretacji dzięki współczesnym metodom neu-
na (PET, positron emission tomography) zmieniły
roobrazowym, zazwyczaj przy zastosowaniu kil-
możliwości rozpoznawania i różnicowania guzów
ku technik, chociaż wyjątek stanowi rezonans mag-
ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Metody
netyczny, którego możliwości są najbardziej uniwer-
te charakteryzują się wysoką rozdzielczością li-
salne i obejmują zarówno ocenę struktury oraz funk-
niową i kontrastową, zdolnością oceny charakteru
cji, jak i zmian na poziomie komórkowym (w nieda-
lekiej przyszłości także genetycznym).
Adres dla korespondencji: prof. dr hab. med. Jerzy Walecki
Nowotwory wewnÄ…trzczaszkowe i wewnÄ…trzka-
Zakład Radiologii CMKP, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA
nałowe, rosnąc w  ograniczonych strukturami kost-
ul. Wołoska 137, 02 507 Warszawa
e-mail: [e-mail]; [e-mail]
nymi  jamie czaszki i kanale kręgowym, oddziałują
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny 2007, tom 3, 3, 155 171
bezpośrednio na struktury mózgowia i rdzenia,
Wydawca:  Via Medica sp. z o.o. sp. k.
doprowadzając do zmian wtórnych. Guzy kanału
Copyright © 2007 Via Medica
www.ppn.viamedica.pl
155
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
kręgowego powodują także szybkie i nieodwracal- pisywanego przede wszystkim glutaminianom, glu-
ne wystąpienie zmian wtórnych, jeżeli odpowied- taminie i GABA w zakresie przesunięcia chemicz-
nio wczesna diagnostyka i leczenie spowodujÄ… od- nego 2,0 2,55 ppm oraz glutaminianom, glutami-
barczenie rdzenia. nie i glukozie w zakresie 3,68 3,77 ppm. Użytecz-
ność diagnostyczna tego pasma wymaga dalszych
Nowe metody uzupełniające badań, pewny jest jednak wpływ aktywności glu-
standardowe badania TK i MR w diagnostyce
taminianów na wzrost guza. Pewne znaczenie
nowotworów ośrodkowego układu nerwowego
w różnicowaniu guzów o niskiej i wysokiej złośli-
Spektroskopia MR (MRS, magnetic resonance
wości może mieć sygnał pochodzący od ml, który
spectroscopy)  ocena składu chemicznego guza
jest traktowany jako wskaz
nik proliferacji gleju,
Istotne znaczenie w diagnostyce różnicowej
głównie astrocytów. Wzrost stężenia mI występuje
zmian wewnÄ…trzczaszkowych majÄ… spektroskopia
przede wszystkim w Å‚agodnych gwiaz
dziakach.
protonowa (1HMRS)  szerzej stosowana  i spek-
Rozpoznawanie stopnia złośliwości heterogen-
troskopia fosforowa (PMRS). Obecnie w praktyce
nych guzów glejowych na podstawie widm 1HMRS
klinicznej stosuje siÄ™ dwie techniki spektroskopii
wydaje się możliwe, chociaż wymaga odpowied-
protonowej MR: metodÄ™ pojedynczego woksela
niej metodyki badań i dobrego oprogramowania.
(SVS, single voxel spectroscopy) oraz technikÄ™ wie-
Doświadczenia wielu autorów i wyniki własne
lu wokseli (MVS, multi voxel spectroscopy), zwanÄ…
wskazują na to, że u pacjentów z glejakami złośli-
także techniką przesunięcia chemicznego (CSI,
wymi zmiany w widmie 1HMRS stwierdza siÄ™ tak-
chemical shift imaging). Obecna rozdzielczość spek-
że w obszarach o prawidłowym obrazie radiolo-
troskopii MR in vivo i zwiÄ…zane z tÄ… metodÄ… do-
gicznym, odległych od masy guza (w tzw. strefie
świadczenia kliniczne nie pozwalają jeszcze na jed-
niepewnej).
noznaczne ustalenie histologicznej budowy guzów,
ale można zróżnicować guz o utkaniu glejowym
Mapowanie czynności mózgowia  funkcjonalny MR
od mezenchymalnego, zróżnicować stopnie złośli-
Postęp neurochirurgii wymaga od technik neu-
wości guzów oraz, co ma szczególne znaczenie
roradiologicznych wyjątkowej precyzji, niezbędnej
praktyczne, odróżnić guz od malacji lub blizny na-
między innymi do wykonywania zabiegów oszczę-
czyniopochodnej.
dzających ośrodki korowe. Przykładem metody uła-
W spektroskopii protonowej guzów pochodzenia
twiajÄ…cej planowanie zabiegu resekcji guza jest
glejowego zazwyczaj obserwuje się obniżone stęże-
funkcjonalny rezonans magetyczny (fMR, functio-
nie N-acetyloasparginianu (Naa, N-acetyl asparta-
nal magnetic resonance).
te) i zmniejszony wskaz
nik Naa/Cr oraz zwiększone
W technice obrazowania czynnościowego wy-
stężenia związków cholinowych (Cho, choline), mle-
korzystuje się różnicę podatności magnetycznej
czanów (lac, lactate) lipidów (lip), mioinozytolu (ml),
krwi o różnym stopniu jej utlenowania. Do uzy-
glicyny (Gly, glycine), glutaminy i kwasu glutami-
skania odpowiednio silnego sygnału wymagane są
nowego (w paśmie Glx [glutamic acid]) oraz pod-
szybkie i silne gradienty oraz odpowiednie opro-
wyższenie stosunku tych metabolitów do Cr i do
gramowanie systemu. Obrazy aktywności korowej
sumy wszystkich metabolitów [2 7].
poszczególnych funkcji uzyskuje się, stosując me-
Stężenie Naa to wskaz
nik obecności neuronów
todę odejmowania sygnałów uzyskiwanych w sta-
w badanej tkance nerwowej. W przypadku guzów
nie kontrolnym od sygnałów w uzyskiwanych sta-
glejopochodnych mózgu obserwuje się spadek in-
nie zadaniowym po określonej stymulacji czucio-
tensywności sygnału Naa, co jest wynikiem ubyt-
wej bÄ…dz
ruchowej. Funkcjonalne badanie MR jest
ku neuronów w ich obrębie oraz niższą wartością
coraz szerzej stosowane przed planowanymi zabie-
współczynnika Naa/Cr. Sygnał związków cholino-
gami resekcji guza, w celu lokalizacji osobniczo
wych uważa się za wskaz
nik intensywności proli-
zmiennych pól czuciowych albo ruchowych. Tę
feracji komórek, a więc tkanki guzów o wysokiej
technikę można wykorzystać do mapowania koro-
złośliwości powinny wykazywać silniejszy sygnał
wych ośrodków elokwentnych, w ramach przygo-
Cho i wyższą wartość Cho/Cr niż tkanki guzów
towania do zabiegu operacyjnego i minimalizacji
o niskiej złośliwości. Nie jest do końca jasne, czy
defektu pooperacyjnego.
i w jakim stopniu na zwiększenie stężenia Cho
wpływa rozpad błon komórkowych. W pewnych
Obrazowanie tensora dyfuzji (DTI)
typach nowotworów stwierdza się znaczny wzrost
Obrazowanie tensora dyfuzji (DTI, diffusion ten-
intensywności pasma oznaczanego jako Glx, przy-
sor imaging) w MR to odmiana obrazowania dyfu-
www.ppn.viamedica.pl
156
Jerzy Walecki, Elżbieta Jurkiewicz, Diagnostyka obrazowa nowotworów ośrodkowego układu nerwowego
zyjnego (DWI, diffusion-weighted imaging). Dyfu- kory w jego otoczeniu. Pojawienie siÄ™ krwawienia
zja protonów cząsteczek wody w mózgowiu ma w guzie, palczastego obrzęku czy ognisk martwicy
charakter anizotropowy, ograniczony przez różne sugeruje anaplazję guza.
bariery, jakimi są osłonki mielinowe lub błony ko- W obrazie MR gwiaz
dziaki charakteryzujÄ… siÄ™
mórkowe. Z tego powodu ruch dyfuzyjny jest obniżonym lub niezmienionym sygnałem w obra-
znacznie łatwiejszy wzdłuż włókien nerwowych zach T1-zależnych oraz podwyższonym w obrazach
niż w osi poprzecznej. W celu wyliczenia tensora PD i T2-zależnych oraz w sekwencji FLAIR; jedno-
dyfuzji konieczne jest dokonanie pomiarów dyfu- rodność sygnału wiąże się z niskim stopniem zło-
zji przynajmniej w sześciu różnych kierunkach. śliwości guza (ryc. 1A, B).
Technika 3D-DTI pozwala na mapowanie prze- Stosunkowo częstą lokalizacją gwiaz
dziaka o nis-
biegu włókien nerwowych w obrazie trójwymiaro- kim stopniu złośliwości jest przyśrodkowa część
wym 3D (traktografia). Obrazowanie tensora dyfu- płata skroniowego obejmująca hipokamp. Należy
zji stosuje się coraz szerzej w diagnostyce przed- różnicować je z blizną glejową hipokampa, tak zwa-
operacyjnej do lokalizowania przebiegu włókien nym stwardnieniem hipokampa (MTS, mesial tem-
nerwowych w stosunku do guza oraz do obrazo- poral sclerosis). W tym celu zaleca siÄ™ wykonanie
wania ich ewentualnego nacieku. spektroskopii MR i/lub badania DWI (ryc. 2A C).
Gwiaz
dziak włosowatokomórkowy (pilocytic
Badanie perfuzji mózgowej metodami TK i MR astrocytoma) (WHO I°) stanowi 6% wszystkich gu-
Obie techniki znajdują coraz szersze zastosowa- zów wewnątrzczaszkowych i około 30% nowotwo-
nie w diagnostyce neuroonkologicznej, ponieważ rów glejowych u dzieci. Guz ten ma niski potencjał
umożliwiają (szczególnie perfuzja TK) pośrednie proliferacyjny; nie wykazuje tendencji do nacieka-
obrazowanie neoangiogenezy. Cechy krzywej per- nia tkanek mózgu oraz do transformacji złośliwej.
fuzji dobrze odwzorowują zwiększenie łożyska Gwiaz
dziaki włosowatokomórkowe występują
naczyniowego w tkance guza, uszkodzoną barierę w około 50% przypadków fakomatozy (NF1, neuro-
krew mózg w obrębie naczyń patologicznych, a tak- fibromatosis type I). Mogą się rozwinąć w każdym
że, co ma szczególne znaczenie w leczeniu nieope- miejscu OUN, jednak najczęściej występują w pół-
racyjnym, odpowiedz
na terapię. kulach lub robaku móżdżku (60%), w nerwach wzro-
kowych (20 30%) i w mózgowiu, wzdłuż pasma
Guzy wewnątrzczaszkowe wzrokowego, oraz w pniu (5 10%) (patrz niżej).
Gwiaz
dziak (WHO II°)
Gwiaz
dziaki włosowatokomórkowe najczęściej
Gwiaz
dziaki (astrocytoma) rozlane obejmujÄ…
sÄ… widoczne w obrazach TK i MR jako torbielowate
najliczniejszÄ… i najbardziej niejednorodnÄ… pod
guzy z przyściennym guzkiem ulegającym silnemu
względem budowy histologicznej grupę glejaków.
wzmocnieniu kontrastowemu; niekiedy wzmoc-
Cechuje je wysoki stopień zróżnicowania komór- nieniu ulega również ściana torbieli (ryc. 3A C).
kowego, niski stopień złośliwości, powolny wzrost
CechujÄ… siÄ™ dobrym odgraniczeniem oraz rozprÄ™-
i naciekanie sąsiednich struktur mózgowia z za- żającym, nienaciekającym wzrostem. Wysoko-
tarciem granic anatomicznych. Gwiaz
dziaki dzieli
białkowa zawartość torbieli gwiaz
dziaka charak-
się na 3 podgrupy histologiczne: włókienkowe,
teryzuje się intensywnym sygnałem w obrazach
protoplazmatyczne oraz tucznokomórkowe.
T2-zależnych i w sekwencji FLAIR. W różnico-
Najczęściej występujące gwiaz
dziaki włókienko- waniu zmian torbielowatych zalecane jest bada-
we stwierdza się u dzieci oraz u dorosłych w wieku
nie DWI.
20 40 lat. Lokalizują się w różnych miejscach pół- Gwiaz
dziaki mostu lub rdzenia przedłużonego
kul mózgu oraz w pniu (50% glejaków pnia). Guzy
to wolno rosnÄ…ce gwiaz
dziaki włosowatokomórko-
te są widoczne w obrazie TK jako hipodensyjne, jed- we i włókienkowe, rzadziej anaplastyczne, stopnio-
norodne ogniska o nieostrej granicy, najczęściej zlo- wo powiększające objętość odpowiedniego segmen-
kalizowane w istocie białej półkul mózgu (płaty czo- tu pnia mózgu. W rozpoznawaniu guzów o tej lo-
łowy, skroniowy, ciemieniowy) oraz w korze (na- kalizacji badaniem z wyboru jest MR, w którym
ciekajÄ…cy wzrost guza). Gwiaz
dziaki cechują się nie- stwierdza się wydłużenie czasu T2 oraz podwyż-
wielką strefą obrzęku, trudną do odróżnienia od
szenie sygnału w sekwencji FLAIR. Zaleca się tak-
brzeżnej części guza. Mogą powodować efekt masy.
że wykonanie MRS, by potwierdzić nowotworowy
Zazwyczaj nie ulegajÄ… wzmocnieniu kontrastowe- charakter zmiany i odpowiedz
na radioterapiÄ™.
mu, a obserwowane wzmocnienie na granicy guza
Glejaki nerwów wzrokowych to głównie gwiaz
-
jest wynikiem wzrostu współczynnika osłabienia
dziaki włosowatokomórkowe, których odrębna
www.ppn.viamedica.pl
157
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
A
A
B
Rycina 1. Gwiaz
dziak (II°) u 48-letniego chorego (od roku napady padaczki); MR w sekwencji SE, obrazy T1-zależne: hipointensywny
obszar o nieostrych granicach w bocznej części prawego płata skroniowego (A); spektroskopia protonowa MR (1HMRS) PRESS (zloka-
lizowana, woksel 8 cm3): w centralnej części zmiany  obniżenie intensywności pasma Naa oraz podwyższenie wartości wskaz
ników
Cho/Cr, mI/Cr, Glx/Cr i Cho/sumy metabolitów (B); obraz typowy dla guza o utkaniu glejaka o niskiej złośliwości (wyjaśnienia skrótów
w tekście)
A
B C
Rycina 2. Gwiaz
dziak (II°) u 31-letniej chorej (od 3 mies. napady padaczkowe, od 2 tyg. dyskretny niedowÅ‚ad prawostronny); MR: strefa
hiperintensywna w obrazie T2-zależnym (A) i w sekwencji FLAIR (B) w lewym płacie skroniowym; w obrazie DWI sygnał z lewego płata
skroniowego nieznacznie obniżony, co wyklucza niedokrwienny charakter zmian (C)
www.ppn.viamedica.pl
158
Jerzy Walecki, Elżbieta Jurkiewicz, Diagnostyka obrazowa nowotworów ośrodkowego układu nerwowego
A
B C
Rycina 3. Gwiaz
dziak (I°) u chorego leczonego od 3 lat z powodu padaczki; MR w sekwencji SE, obraz T1-zależny: torbielowaty guz
lewego płata skroniowego uciskający konar mózgu i przemieszczający struktury linii środkowej na prawą stronę; część lita guza
widoczna na przyśrodkowo-dolnym zarysie torbieli guza (A); guzek przyścienny ulega silnemu, niejednorodnemu wzmocnieniu kon-
trastowemu (B, C)
nazwa wynika z lokalizacji; w 30 50% przypad- dziaków anaplastycznych jest rozległy i przybiera
ków współistnieją z NF1. Widoczne są jako odcin- formę palczastą (ryc. 4 6).
kowe, wrzecionowate lub klepsydrowate pogrubie- Glejak złośliwy (najczęściej o utkaniu gleju
nie nerwu albo nerwów wzrokowych. W TK uwi- gwiaz
dzistego) rozlegle naciekający obie półkule
daczniają się jako jednorodny guz o nieznacznie mózgowia określa się mianem  glejakowatości
podwyższonym lub zbliżonym do nerwu wzroko- mózgu . Obrazy TK i MR są typowe dla glejaka zło-
wego współczynniku osłabienia. W badaniu MR śliwego, natomiast rozległość nacieku pozwala na
w obrazach T1-zależnych guz jest izointensywny, rozpoznanie glejakowatości (gliomatosis cerebri).
natomiast w obrazach T2-zależnych  słabo hiper- Glejak wielopostaciowy (glioblastoma) (WHO
intensywny. Może ulegać niewielkiemu, drobno- IV°) i jego odmiany stanowiÄ… okoÅ‚o 10 18% wszyst-
plamistemu wzmocnieniu kontrastowemu. Wrasta- kich guzów wewnątrzczaszkowych oraz 50 60%
jąc do środkowego dołu czaszki, zazwyczaj posze- nowotworów gleju gwiaz
dzistego.
rza kanał nerwu wzrokowego, rośnie wzdłuż skrzy- Glejaki wielopostaciowe mogą powstawać w do-
żowania nerwów wzrokowych i pasma wzrokowe- wolnym miejscu mózgu, zwykle wykazując rozrost
go (ok. 30% przypadków). w kierunku podkorowym. Są guzami o najwięk-
szym stopniu złośliwości i inwazyjności, rosnący-
Glejaki anaplastyczne (WHO III°) mi szybko i naciekajÄ…cymi sÄ…siednie struktury (nie
W przeważającej liczbie przypadków glejaki ana- wyłączając opon). Niejednorodna struktura guza
plastyczne (anaplastic glioma) występują w star- jest spowodowana obecnością licznych ognisk
szej grupie wiekowej niż gwiaz
dziaki o niskim stop- martwicy, obrzęku i krwawienia; może wystąpić
niu złośliwości. Objawy kliniczne są podobne, ale wodogłowie. Rosnąc obustronnie w obrębie ciała
choroba trwa krócej i przebiega bardziej dynamicz- modzelowatego, w obrazowaniu guz przypomina
nie. Są to nowotwory naciekające, z ogniskową lub kształtem motyla (butterfly glioma). W obrazach TK
rozproszoną anaplazją i nasilonym zwyrodnieniem i MR charakteryzuje się niejednorodnym współczyn-
drobnotorbielkowatym. Wykazują obecność ognisk nikiem osłabienia/sygnałem związanym z obec-
martwicy, torbieli lub ognisk krwotocznych. Do nością zmian wstecznych, nieregularnymi grani-
grupy glejaków anaplastycznych należą: gwiaz
dzia- cami i rozległą strefą obrzęku; ulega silnemu, nie-
ki, skąpodrzewiaki i wyściółczaki. Glejaki anapla- jednorodnemu, zazwyczaj brzeżnemu wzmocnie-
styczne (glioma anaplasticum) cechuje większe niu kontrastowemu.
zróżnicowanie współczynnika osłabienia lub inten- Opisywane są też zmiany wieloogniskowe (mul-
sywności w MR, ponadto często mają niejedno- ticentric tumor). W badaniu MR, w obrazach T2-
rodną budowę związaną ze zmianami wstecznymi -zależnych, nieregularne, pasmowate strefy obrzę-
(torbiele i ogniska martwicy). Zwykle ulegają sil- ku położone poza główną zmianą wskazują na pe-
nemu, nieregularnemu wzmocnieniu kontrastowe- netracjÄ™ guza do obszaru pozornie niezmienionej
mu (nasilona angiogeneza). Obrzęk wokół gwiaz
- tkanki.
www.ppn.viamedica.pl
159
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
B
A
C
Rycina 4. Glejak mieszany anaplastyczny (III°) u 50-letniego chorego (w wywiadzie silne bóle gÅ‚owy, zaburzenia widzenia, dyskretny
niedowład lewej kończyny dolnej); MR w sekwencji FSE, obrazy T1- i T2-zależne: guz naciekający płat ciała modzelowatego, symetryczny
obrzęk w kształcie skrzydeł motyla (butterflay glioma) (A, B); 1HMRS: wysokie wartości wskaz
ników Cho/Cr, mI/Cr Glx/Cr, obniżenie
pasma Naa (C) (wyjaśnienia skrótów w tekście)
B
A C
Rycina 5. Gwiaz
dziak anaplastyczny wzgórza (III°) u chorego w wieku 40 lat (od 3 mies. niedowÅ‚ad poÅ‚owiczy lewostronny, zaburzenia
widzenia, zawroty głowy, zaburzenia świadomości, objaw Parinaud); badania TK (A) oraz MR  obrazy T1- i T2-zależne (B, C): guz
prawego wzgórza naciekający konar mózgu, blaszkę czworaczną i inne struktury śródmózgowia, wrastający ku dołowi do zbiornika
międzykonarowego; cechy przebytego krwawienia do guza; uciśnięty wodociąg Sylwiusza, poszerzone komory boczne
Jednym z trudniejszych problemów diagnostycz- pewnej, która zresztą stanowi miejsce potencjalnej
nych w przypadku złośliwych, naciekających gle- wznowy po resekcji glejaka. Strefa ta, zarówno
jaków mózgowia jest ocena granicy guza oraz tkanki w obrazie śródoperacyjnym, jak i w badaniu MR,
położonej w sąsiedztwie, w tak zwanej strefie nie- jest praktycznie nie do uwidocznienia  zarówno
www.ppn.viamedica.pl
160
Jerzy Walecki, Elżbieta Jurkiewicz, Diagnostyka obrazowa nowotworów ośrodkowego układu nerwowego
A B C
Rycina 6. Gwiaz
dziak anaplastyczny (III°) u 54-letniego pacjenta przed zabiegiem resekcji guza prawego pÅ‚ata czoÅ‚owego; obraz funkcjo-
nalnego MR: widoczne obszary korowej aktywacji przy ruchach lewą stopą znajdujące się w bezpośrednim sąsiedztwie guza; mapy
aktywności nałożone na obrazy T1-zależne (A C)
A B C
Rycina 7. Glejak wielopostaciowy (IV°) u 52-letniej chorej z objawami wzmożonego ciÅ›nienia Å›ródczaszkowego i zaburzeniami Å›wiado-
mości; obraz TK po podaniu środka kontrastowego: rozległy guz ulegający brzeżnemu wzmocnieniu z jamą martwiczą w prawej półkuli
mózgu; znacznego stopnia efekt masy z wgłobieniem pod sierp mózgu i zaciśnięciem prawej komory bocznej, zaburzenie odpływu płynu
mózgowo-rdzeniowego z lewej komory bocznej (A C)
badanie MRS, jak i badanie perfuzji mózgowej (TK niskim, niejednolitym współczynnikiem osłabienia
lub MR) mogą wykazać obecność nacieku nowo- liniowego, niewyraz
nie zarysowanymi granicami
tworowego niewidocznego w obrazie konwencjo- i obecnością zwapnień. Obrzęk okołoguzowy jest
nalnym (ryc. 7, 8). niewielki. W obrazie MR skÄ…podrzewiaki o niskiej
SkÄ…podrzewiak (oligodendroglioma) (WHO II°) zÅ‚oÅ›liwoÅ›ci cechuje obniżony sygnaÅ‚ w obrazach
stanowi około 4% wszystkich guzów mózgu i 5 T1-zależnych, podwyższony w obrazach PD- i T2-
 18% nowotworów pochodzenia glejowego. Wystę- -zależnych oraz w sekwencji FLAIR. Zwapnienia
puje głównie u osób dorosłych  przede wszyst- w ich obrębie są bezsygnałowe lub ubogosygnało-
kim w półkulach mózgu, zwłaszcza w płatach czo- we (ryc. 9A D). Wzmocnienie kontrastowe jest
Å‚owych i skroniowych, z wyraz
nÄ… predylekcjÄ… do zwykle niewielkie [8, 9].
obwodowych obszarów kresomózgowia. W istocie WyÅ›ciółczaki (ependymoma) (WHO II°) stano-
białej skąpodrzewiaki szerzą się zwykle wzdłuż wią około 5% wszystkich glejaków mózgu. Rosną
dróg nerwowych w kierunku kory. W przypadku w układzie komorowym, w ponad 60% przypad-
regresji pojawiają się formy torbielowate i krwa- ków w komorze IV, zdecydowanie rzadziej w miąż-
wienia. W około 60% przypadków w ścianach na- szu (w tej lokalizacji wywodzącej się z ektopowych
czyń i miąższu guza ujawniają się liczne zwapnie- komórek stwierdza się tendencję wyściółki do ana-
nia, co tłumaczy się skłonnością do mikrokrwoto- plazji). Są to nowotwory dobrze unaczynione; prze-
ków, które dość szybko ulegają zwapnieniom. ważnie ulegają torbielowatemu zwyrodnieniu; za-
W obrazie TK skąpodrzewiaki charakteryzują się wierają zwapnienia. W obrazie TK wyściółczaki
www.ppn.viamedica.pl
161
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
A B
C D
Rycina 8. Planowany do resekcji guz o utkaniu glejaka wielopostaciowego prawego wzgórza u 60-letniego pacjenta; badanie perfuzyjne
TK uwidoczniło zwiększone wartości przepływu (CBF, cerebral blood flow), a także objętości krwi w obrębie guza; wysokie wartości
wskaz
nika nasiąkania (PS, permeability surface) wskazują na dużą gęstość naczyń patologicznych (uszkodzona bariera krew mózg)
charakteryzują się podwyższonym współczynni- rowy), rzadziej  komory III i IV. Guz jest bardzo
kiem osłabienia, obecnością różnej wielkości tor- dobrze unaczyniony. Powoduje szybki rozwój wodo-
bieli i torbielek, drobnych zwapnień i hemosyde- głowia, związany nie tylko z utrudnieniem krążenia
ryny. Natomiast w obrazie MR guzy te cechują się płynu mózgowo-rdzeniowego, ale także z jego nad-
zróżnicowanym sygnałem w obrazach PD- i T2-za- produkcją (element różnicujący ten guz z wyściół-
leżnych oraz w sekwencji FLAIR. Wyściółczak ule- czakiem). Brodawczak splotu naczyniówkowego
ga niejednorodnemu wzmocnieniu kontrastowemu w obrazach TK występuje jako jednorodny, izo- lub
w TK i MR. Guzy rosnące w komorze IV lub w oko- hiperdensyjny  brodawkowaty guz w obrębie komór
licy otworów międzykomorowych (plastic tumors) mózgu; rzadko w obrębie brodawczaka opisywane
często blokują odpływ płynu mózgowo-rdzeniowe- są torbiele. Obniżony współczynnik osłabienia ob-
go, powodując wodogłowie. W przypadku tej loka- serwowany w okołokomorowej istocie białej odpo-
lizacji należy wykluczyć obecność przerzutów guza wiada przenikaniu płynu mózgowo-rdzeniowego lub
do kanału kręgowego. naciekaniu tkanek mózgowia (w przypadku brodaw-
Zdecydowanie rzadszą odmianą wyściółczaków czakoraka). W badaniu MR brodawczak wykazuje
są podwyściółczaki (subependymoma, subependy- niejednorodny niski sygnał w obrazach T1-zależnych
mal astrocytoma), spotykane najczęściej w ścianie oraz wysoki, z ogniskami braku sygnału, w obrazach
komór bocznych bądz
komory IV (ryc. 10A, B). T2-zależnych. Zróżnicowanie sygnału wiąże się
z obecnością zmian wstecznych: zwapnień (ok. 20%),
Brodawczak splotu naczyniówkowego (WHO I°) martwicy, jam pokrwotocznych i zÅ‚ogów hemosyde-
Brodawczak splotu naczyniówkowego (choroid ryny. Guz charakteryzuje bardzo silne jednorodne
plexus papilloma) występuje przede wszystkim wzmocnienie kontrastowe, a także często masywne
u dzieci i chorych w młodszej grupie wiekowej. Naj- wodogłowie (ryc. 11A, B). Postać złośliwa  brodaw-
częstsza lokalizacja to komora boczna (trójkąt komo- czakorak  cechuje się naciekaniem mózgowia
www.ppn.viamedica.pl
162
Jerzy Walecki, Elżbieta Jurkiewicz, Diagnostyka obrazowa nowotworów ośrodkowego układu nerwowego
A B
C D
Rycina 9. SkÄ…podrzewiak (I°) u chorej w wieku 28 lat z bólami gÅ‚owy (w ciÄ…gu ostatnich miesiÄ™cy 2 duże napady padaczkowe); obraz TK:
hipodensyjne ognisko w okolicy skroniowo-potylicznej lewej półkuli mózgu, nieulegające wzmocnieniu kontrastowemu (A); MR w se-
kwencji SE, obrazy T2-zależne: hiperintesywne niejednorodne ognisko otoczone strefÄ… obrzÄ™ku I° w sÄ…siedztwie lewego trójkÄ…ta komoro-
wego (B); fragmentarycznie słabe wzmocnienie guza po podaniu środka kontrastowego; brak efektu masy (C, D)
A B
Rycina 10. Gwiaz
dziak podwyÅ›ciółkowy (I°) u chorej w wieku 21 lat od kilku lat skarżącej siÄ™ na bóle gÅ‚owy; MR w sekwencji FSE, obrazy
T1-zależne przed (A) i po wzmocnieniu (B) w wyniku podania Gd-DTPA: owalny, dobrze odgraniczony guz przylegający do stropu rogu
czołowego prawej komory bocznej, ulegający silnemu wzmocnieniu kontrastowemu, niepowodujący odcinkowego poszerzenia komory
i uciskający jej ścianę od zewnątrz, co wskazuje na jego lokalizację pozakomorową
www.ppn.viamedica.pl
163
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
A B
Rycina 11. Brodawczak splotu naczyniówkowego (I°) u 37-letniej chorej z niedowidzeniem poÅ‚owiczym lewostronnym, bólami i zawrota-
mi głowy; obraz MR: guz o zróżnicowanej budowie, z drobnymi zwapnieniami i ogniskami krwotocznymi w obrębie trójkąta komorowego
prawej komory bocznej; poszerzenie obwodowego odcinka rogu potylicznego komory bocznej prawej; przesiąkanie płynu do istoty
białej płata potylicznego (A); silne wzmocnienie kontrastowe guza (B)
B
A
Rycina 12. Zwojakoglejak (I°) u 27-letniego pacjenta  guz prawej okolicy czoÅ‚owej, poÅ‚ożony przystrzaÅ‚kowo (badanie wykonano
w dniu poprzedzającym resekcję guza); w obrazie funkcjonalnego MR widoczne pola aktywacji korowej położone do tyłu od zmiany:
A. Paradygmat łączenia palców prawej ręki; B. Ruchy lewą stopą
i zmianami wstecznymi, między innymi obecnością zwapnienia i torbielki. Mogą przybierać formę guza
ognisk krwotocznych. Naciekanie ściany komory torbielowatego z przyściennym guzkiem, wtedy są
i tkanek mózgowia można ocenić w obrazowaniu MR praktycznie nie do odróżnienia w TK i MR od tor-
po wzmocnieniu kontrastowym. bielowatych gwiaz
dziaków. W większości przypad-
ków wzmacniają się jednorodnie w TK i MR. Guzy
Zwojak, zwojakoglejak, desmoplastyczny zwojakoglejak te często współistnieją z dysplazją korową, co może
dziecięcy, zwojakoglejak dysembrioplastyczny
powodować trudności diagnostyczne. Rzadko wys-
(DNET, dysembryoplastic neuroepithelioma), nerwiak
tępujący dysplastyczny zwojak móżdżku może
komórkowy ośrodkowy, inne guzy neuronalno-glejowe
współistnieć z chorobą Cowdena  fakomatozą
Są to guzy wewnątrzczaszkowe występujące sto-
charakteryzującą się występowaniem mnogich ha-
sunkowo rzadko. Zależnie od stopnia złośliwości
martomatów. Zwojakoglejak zarodkowy desmopla-
uwidaczniajÄ… siÄ™ w TK jako niewielkie ogniska hi-
styczny (DIG, desmoplastic infantile ganglioglioma)
podensyjne o gładkich zarysach lub izodensyjne,
najczęściej występuje u dzieci i młodzieży w pła-
niewyraz
nie ograniczone, zlokalizowane głównie
tach skroniowych, czołowych i ciemieniowych jako
w półkulach mózgu (powierzchownie), komorze III,
torbielowaty guz o zróżnicowanym współczynni-
pniu mózgu lub móżdżku; częstą lokalizacją jest
ku osłabienia w TK i niejednorodnym sygnale
płat skroniowy. W obrębie guza obecne są drobne
w MR (ryc. 12A, B).
www.ppn.viamedica.pl
164
Jerzy Walecki, Elżbieta Jurkiewicz, Diagnostyka obrazowa nowotworów ośrodkowego układu nerwowego
B
A
C D
Rycina 13. Rdzeniak pÅ‚odowy (IV°) u chorego w wieku 18 lat, z kilkumiesiÄ™cznym wywiadem zaburzeÅ„ równowagi, oczoplÄ…su i wymiotów;
obraz TK: guz o niskich wartościach współczynnika osłabienia w obrębie górnego robaka móżdżku; zaciśnięcie zbiornika okolicy wcięcia
namiotu móżdżku (A); MR w sekwencji SE, obrazy T1- i T2-zależne: guz wykazujący obniżenie intensywności sygnału w obrazie T1-
-zależnym (B) oraz silny sygnał w obrazie T2-zależnym (C); widoczne uciśnięcie komory IV oraz poszerzenie nadnamiotowego układu
komorowego (D)
Rdzeniak płodowy (medulloblastoma) jest jed- komory IV i sąsiednie struktury, w krótkim czasie
nym z prymitywnych nowotworów neuroektoder- prowadzi do wodogłowia. Guz ulega jednolitemu
malnych (PNET, primary neuroectodermal tumor); silnemu wzmocnieniu kontrastowemu w TK i MR.
do tej grupy należą także między innym: rdzeniak, Podanie środka kontrastowego jest pomocne w wy-
nerwiak zarodkowy, wyściółczak zarodkowy i inne. krywaniu ognisk przerzutowych do kanału kręgo-
Wszystkie te guzy wykazują podobny typ zmian wego, szerzących się drogą płynu mózgowo-rdze-
histopatologicznych i cytogenetycznych. niowego. Przerzuty do przestrzeni podpajęczynów-
Rdzeniak płodowy to najczęściej występujący kowej występują u około 50% pacjentów, dlatego
nowotwór pochodzenia zarodkowego (70% przy- wskazane jest wykonanie dodatkowego badania MR
padków). Guz wykazuje wysoki stopień złośliwo- kanału kręgowego (ryc. 13, 14).
ści; występuje w 3 odmianach: rdzeniaka desmo-
plastycznego, olbrzymiokomórkowego oraz barw- Nowotwory opon
nikowego. Wszystkie te guzy mają silnie wyrażone Oponiaki (meningioma) to najczęściej spotyka-
cechy anaplazji i z
le rokują. Najczęstszą lokalizacją ne niezłośliwe guzy wewnątrzczaszkowe wywodzą-
jest tylny dół czaszki, szczególnie robak móżdżku ce się z komórek pajęczynówki  meningotelium.
(ok. 75%). Rdzeniak płodowy jest anaplastycznym, Częściej występują u kobiet (hormonalna etiopato-
hiperdensyjnym w TK, jednorodnym guzem, zwy- geneza oponiaków) między 40. a 60. rokiem życia.
kle owalnym, dość dobrze odgraniczonym i oto- Guzy te rosną ekspansywnie; najczęściej są szero-
czonym strefą obrzęku; drobne zwapnienia spoty- ko związane z oponą twardą. Często przerastają
kane są w około 20% przypadków. Naciekając strop oponę twardą i położoną w sąsiedztwie zatokę żyl-
www.ppn.viamedica.pl
165
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
A
Rycina 14. Rdzeniak pÅ‚odowy (IV°) u 2-letniego dziecka z półrocz-
nym wywiadem bólów głowy, wymiotów i oczopląsu; MR w se-
kwencji FSE, obrazy T1- (dwufazowe) i T2-zależne: guz robaka
móżdżku uciskający komorę IV, granice guza nieostre; wzmoc-
nienie po podaniu Gd-DTPA (A); przerzuty guza do kanału kręgo-
B
wego (B)
ną (istotny jest stosunek oponiaka do zatok żylnych, Nerwiaki
zwłaszcza do zatoki strzałkowej górnej i zatok Nerwiak (schwannoma, neurilemmoma, neuri-
żylnych tylnej jamy), a także okostną i śródkoście noma) w TK obrazuje się zwykle jako izodensyjny,
ostro ograniczony guz ulegajÄ…cy silnemu, jednoli-
kości sklepienia czaszki.
Oponiak jest widoczny w TK jako jednolita, hi- temu wzmocnieniu kontrastowemu. Nerwiaki
perdensyjna zmiana ogniskowa, co jest uwarunko- o większych rozmiarach mogą zawierać torbiele lub
wane obniżoną zawartością wody w macierzy guza, zwapnienia. Nierzadko powodują zniekształcenie
bogatym unaczynieniem i/lub obecnością mikro- struktur tylnego dołu czaszki, przemieszczenie
skopijnych zwapnień; rzadziej występuje jako guz komory IV i zaciśnięcie zbiornika kąta mostowo-
częściowo lub całkowicie izodensyjny. Oponiaki -móżdżkowego, prowadząc do wodogłowia, oraz
mogą uciskać pień mózgu. W przypadkach wzros-
mogą być częściowo lub całkowicie zwapniałe. Są
to dobrze ograniczone guzy o różnorodnym kształ- tu guza w przewodzie słuchowym wewnętrznym
cie (okrągłe, policykliczne płatowe lub płaszczy- można wykazać w TK poszerzenie przewodu oraz
znowe  en plaque), a po podaniu środka kontra- brzeżnych części piramidy kości skroniowej.
stowego ulegajÄ… intensywnemu wzmocnieniu. W MR nerwiaki wykazujÄ… jednorodny, izointen-
Rzadko przechodzą w postać złośliwą. Oponiaki sywny sygnał w obrazach T1- oraz podwyższony
anaplastyczne mają postać niewyraz
nie ograniczo- w obrazach T2-zależnych i w sekwencji FLAIR. Ule-
nych ognisk o niejednorodnym wzmocnieniu kon- gajÄ… one silnemu wzmocnieniu kontrastowemu, co
trastowym, ze względu na obecność nacieku miąż- umożliwia wykrycie małych nerwiaków położo-
nych w przebiegu nerwów czaszkowych, w tym
szowego i stref odpowiadających martwicy. Obrzęk
okołoguzowy jest zazwyczaj silnie wyrażony. niewidocznych w TK guzów wewnątrzprzewodo-
W badaniu MR w obrazach T1-zależnych opo- wych. Różnicując nerwiaki osłonkowe z nerwia-
kowłókniakami (neurofibroma), należy wziąć pod
niaki zazwyczaj charakteryzują się nieco niższym
sygnałem niż tkanka mózgu, natomiast w obrazach uwagę topografię zmian (nerwiaki osłonkowe są
T2-zależnych są hiperintensywne, o niejednorod- częściej spotykane w nerwach czaszkowych niż
w rdzeniowych), ich kształt (owalny w przypadku
nym sygnale, rzadziej zaś hipointensywne, co wiąże
się z obecnością drobnych zwapnień (zwłaszcza nerwiaków osłonkowych) oraz wzmocnienie kon-
w oponiakach piaszczakowatych). Oponiaki ulegają trastowe (nerwiaki osłonkowe silniej się wzmac-
silnemu wzmocnieniu po podaniu Gd-DTPA; czę- niają po podaniu środka kontrastowego). Postacie
stym objawem jest zakontrastowanie przylegającej anaplastyczne mogą naciekać tkanki mózgowia
do guza nacieczonej opony (tail sign) (ryc. 15A, B). (ryc. 16).
www.ppn.viamedica.pl
166
Jerzy Walecki, Elżbieta Jurkiewicz, Diagnostyka obrazowa nowotworów ośrodkowego układu nerwowego
A B
Rycina 15. Mnogie oponiaki u chorego w wieku 32 lat z zespołem móżdżkowym (przed rokiem na podstawie badania TK rozpoznano
oponiaka położonego przystrzałkowo); MR, w sekwencji SE, obrazy T1-zależne po wzmocnieniu kontrastowym: A. Oponiak położony
w linii środkowej na sklepistości mózgu, zwężający zatokę strzałkową górną; B. Naciek opony w sąsiedztwie guza (tail sign); dwa,
niewielkich rozmiarów, oponiaki w szczelinie międzykółkowej na wysokości bruzdy obręczy i tylnego odcinka zatoki strzałkowej górnej;
czwarty oponiak w otworze wielkim przemieszczający oraz uciskający rdzeń przedłużony i robaka móżdżku
sywne w obrazach T2-zależnych, z widoczną strefą
obrzęku. Cechują się brzeżnym bądz
jednorodnym,
silnym wzmocnieniem kontrastowym (ryc. 17A, B).
Przerzuty nowotworowe do mózgu i móżdżku
(metastases) w 60 80% przypadków są ogniska-
mi mnogimi, a w około 80% lokalizują się nadna-
miotowo. Współczynnik osłabienia w TK i inten-
sywność sygnału w MR zależą od typu tkanki gu-
za, stopnia jego unaczynienia, obecności zmian
wstecznych oraz ukrwotocznienia. Przerzuty po-
chodzenia nabłonkowego są zwykle hipodensyj-
ne, ale niektóre guzy, na przykład: czerniak, na-
błoniak kosmówkowy, gruczolakorak okrężnicy,
kostniak mięsakowaty, mogą być z
ródłem prze-
rzutów hiperdensyjnych, zawierających ogniska
krwotoczne. W szybko rosnÄ…cych i bogato una-
czynionych guzach przerzutowych, na przykład
czerniaka, raka nerki i tarczycy, stwierdza siÄ™
krwotoki. Małe ogniska są zwykle okrągłe, o wy-
Rycina 16. Nerwiak u 42-letniego pacjenta z postępującym upo-
raz
nych granicach i jednolitym wzmocnieniu,
śledzeniem słuchu, zawrotami głowy i oczopląsem; obraz MR: tor-
bielowaty guz wypełniający prawy kąt mostowo-móżdżkowy i po- większe zaś w części centralnej zawierają obszar
szerzony przewód słuchowy wewnętrzny; uciśnięcie struktur tyl-
(hipodensyjny w TK, a w MR  hipointensywny
nego dołu czaszki wraz z komorą VI, niewielki obrzęk okołoguzowy
w obrazach T1-zależnych i w sekwencji FLAIR)
w prawej półkuli móżdżku
odpowiadajÄ…cy martwicy. Przerzuty czerniaka za-
wierające melaninę wykazują podwyższony syg-
Chłoniak (lymphoma malignum, non-Hodgin nał w obrazach T1- i obniżony w obrazach T2-za-
lymphoma) uwidacznia się w TK jako izo- lub sła- leżnych. Większość ognisk przerzutowych cechuje
bo hiperdensyjne, lite ognisko, słabo ograniczone, się silnym wzmocnieniem kontrastowym, głów-
zwykle z niewielkim otaczającym obrzękiem, któ- nie torebki guza; słabsze wzmocnienie charakte-
re ulega intensywnemu, jednolitemu wzmocnieniu ryzuje przerzuty raka płaskonabłonkowego płuc.
kontrastowemu. Chłoniaki w przebiegu zakażenia Typowa dla przerzutów jest wyraz
nie zaznaczo-
wirusem HIV mogą być pojedyncze lub mnogie. na strefa obrzęku oraz duży efekt masy. Odmien-
W MR widoczne są najczęściej jako hipointensyw- na symptomatologia cechuje wewnątrzczaszkowe
ne w obrazach T1-zależnych i hiper- lub izointen- zmiany w przebiegu białaczki, występujące w 3 for-
www.ppn.viamedica.pl
167
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
A B
Rycina 17. Chłoniak ośrodkowego układu nerwowego u pacjenta w wieku 42 lat, leczonego od pół roku z powodu chłoniaka limfocytarnego
(w ciągu ostatniego pół roku nasilenie bólów głowy, niedowład lewostronny); badanie przed i po terapii steroidami: A. Badanie dwufazowe TK;
B. Badanie dwufazowe MR; guz tylnej okolicy skroniowej lewej, otoczony strefą palczastego obrzęku, ulegający silnemu jednorodnemu
wzmocnieniu kontrastowemu; w obrazie MR po podaniu Gd-DTPA widoczna większa rozległość nacieku obejmująca półkulę przeciwną
mach: nacieków oponowych (jako wykładnik ostrej zewnątrzoponową oraz wewnątrzoponową. Dodat-
białaczki limfoblastycznej [aLL, acute lymphobla- kowo guzy wewnątrzoponowe, ze względu na po-
stic leukemia]), zmian guzowatych (chloroma) łożenie, dzieli się na zewnątrzrdzeniowe oraz we-
i zmian o typie zatorów wewnątrznaczyniowych wnątrzrdzeniowe.
komórkami nowotworowymi (zbliżone obrazem W grupie guzów wewnątrzoponowych zmiany
do vasculitis). W badaniu MR największą skutecz- zewnątrzrdzeniowe występują znacznie częściej
nością w wykrywaniu ognisk przerzutowych ce- (około 90%), natomiast zmiany wewnątrzrdzenio-
chuje się sekwencja FLAIR, która pozwala bezpo- we stanowią mniej niż 10% guzów.
średnio zróżnicować przerzuty torbielowate, krwo-
toczne i ulegajÄ…ce rozpadowi z otaczajÄ…cym je Guzy wewnÄ…trzoponowe wewnÄ…trzrdzeniowe
obrzękiem, zwłaszcza gdy są położone w typowej W tej lokalizacji najczęściej spotykane są wy-
lokalizacji pogranicza korowo-podkorowego. Do- ściółczaki i gwiaz
dziaki o niskim stopniu złośli-
datkową zaletą FLAIR jest możliwość wykazania wości histopatologicznej, rzadziej  naczyniaki
przerzutów naciekających opony i rakowatości płodowe oraz zmiany przerzutowe pochodzące
opon miękkich, bez potrzeby podawania środka z guzów OUN (PNET, germinoma, ependymoma)
kontrastowego. Drugą metodą o wysokiej przydat- lub z guzów obwodowych (płuca, sutek, czerniak,
ności jest obrazowanie transferu magnetyzacji (MT, chłoniak, rak nerki).
magnetization transfer) po podaniu pojedynczej
dawki środka kontrastowego, której skuteczność Wyściółczak
diagnostyczna w wykrywaniu przerzutów jest po- W grupie pacjentów dorosłych najczęściej wys-
równywana ze standardową sekwencją SE, po za- tępuje komórkowy typ wyściółczaka. Jest to wolno
stosowaniu dawki potrójnej (ryc. 18) [10]. rosnący guz, wywodzący się z komórek wyściółko-
wych pokrywających kanał centralny. Jego central-
Guzy kanału kręgowego ne położenie powoduje symetryczne, wrzecionowa-
W obrębie kanału kręgowego stwierdza się guzy te poszerzenie rdzenia kręgowego. Guz lokalizuje
o różnej budowie histopatologicznej, które cechują się zwykle w segmentach szyjnych i piersiowych.
się predylekcją do zajmowania określonego poło- W badaniu MR obraz guza zależy od obecności jam
żenia w kanale kręgowym i występowania u osób wewnątrzguzowych i towarzyszących jam syringo-
w określonych grupach wiekowych. Dlatego w dia- mielicznych, a także krwawienia charakterystycz-
gnostyce różnicowej zmian rozrostowych bierze się nego dla wyściółczaków. Wyżej wymienione cechy
pod uwagę położenie guza oraz wiek pacjenta. wpływają na niejednorodność obrazów T1- i T2-
Standardowo guzy kanału kręgowego klasyfiko- -zależnych, z typowym objawem cap sign zależnym
wane są, zgodnie ze swoim położeniem w obrębie od hemosyderyny; wyściółczaki ulegają wzmocnie-
kanału kręgowego, na guzy zajmujące przestrzeń niu kontrastowemu (ryc. 19).
www.ppn.viamedica.pl
168
Jerzy Walecki, Elżbieta Jurkiewicz, Diagnostyka obrazowa nowotworów ośrodkowego układu nerwowego
A B C
D E
Rycina 18. Przerzuty do mózgu u 46-letniej chorej z rozpoznanym gruczolakorakiem płuca i objawami wzmożonego ciśnienia śródczasz-
kowego, po nagłej utracie przytomności; w obrazie MR po podaniu środka kontrastowego wzmocnienie ognisk, w tym zmiany leżącej
w centralnej części górnego mostu
tryczne poszerzenie. Gwiaz
dziaki wewnÄ…trzrdze-
niowe częściej niż wyściółczaki pierwotnie są
zmianą torbielowatą, a u dzieci często zajmują
wszystkie segmenty rdzenia (gwiaz
dziak typu who-
lecord glioma). Nie stwierdza siÄ™ cech krwawienia
wewnÄ…trz guza. Gwiaz
dziaki wewnÄ…trzrdzeniowe
(chociaż są guzami o niskim stopniu złośliwości
histologicznej) wykazują, często niejednorodne
wzmocnienie kontrastowe. Wzmocnienie kontra-
stowe uwidacznia część litą guza oraz pozwala
zróżnicować jamy syringomieliczne i torbiele po-
chodzenia nowotworowego (ryc. 20).
Rycina 19. Wyściółczak;
Guzy wewnÄ…trzoponowe zewnÄ…trzrdzeniowe
płaszczyzna strzałkowa,
Najczęstszymi nowotworami o tej lokalizacji
obraz T2-zależny
u dorosłych są nerwiaki i oponiaki. U dzieci guzy
te zwykle występują w nerwiakowłókniakowato-
Gwiaz
dziak ści typu 1 lub 2, sporadycznie pojawiają się poje-
Najczęściej spotykanymi guzami wewnątrzrdze- dynczo.
niowymi u dzieci sÄ… gwiaz
dziaki pilocytarne (typ
młodzieńczy), natomiast u dorosłych  gwiaz
dziak Nerwiak osłonkowy
włókienkowy. Punktem wyjścia guza jest boczna Nerwiak osłonkowy z reguły zajmuje odcinek
część rdzenia kręgowego, co powoduje jego asyme- piersiowy kanału kręgowego. Zmiana jest dobrze
www.ppn.viamedica.pl
169
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
Rycina 20. Gwiaz
dziak; płaszczyzna
strzałkowa, obraz T1-zależny po po-
Rycina 22. Oponiak; płaszczyzna strzałkowa, obraz T1-zależny po
daniu środka kontrastowego
podaniu środka kontrastowego
Nerwiaki mogą wykazywać bardziej niejedno-
rodną intensywność sygnału w obrazach T2-zależ-
nych, co wiąże się z obecnością zwyrodnienia tor-
bielowatego, ognisk martwicy (ryc. 21).
Oponiak
Oponiak to drugi pod względem częstości guz
u dorosłych (5. i 6. dekada życia). Najczęściej jest
zlokalizowany bocznie w odcinku piersiowym ka-
nału kręgowego lub w części przedniej w odcinku
szyjnym. W badaniu MR oponiak wykazuje izoin-
tensywny sygnał w stosunku do rdzenia kręgowe-
Rycina 21. Nerwiak; płaszczyzna poprzeczna, obraz T1-zależny
go, z wyjątkiem przypadków występowania zwap-
po podaniu środka kontrastowego
nień w jego obrębie. Ze względu na bogate unaczy-
nienie ulega homogennemu wzmocnieniu (ryc. 22).
ograniczona, otorebkowana, a w jej wnętrzu moż- Wzmocnieniu ulega też opona w miejscu przyle-
na stwierdzić cechy zwyrodnienia torbielowatego, gania guza (tail sign). Kulisty guz powoduje zwy-
krwawienia, hemosyderynę, ogniska martwicy. kle przemieszczenie i ucisk rdzenia kręgowego oraz
Nerwiakowłókniak, w przeciwieństwie do ner- charakterystyczne poszerzenie przestrzeni płyno-
wiaka, jest guzem nieotorebkowanym, słabo ogra- wej wewnątrzoponowej poniżej i powyżej guza.
niczonym, rzadko w jego obrębie stwierdza się
zwyrodnienie torbielowate i cechy martwicy. W od- Nerwiakowłókniakowatość typu 1 i typu 2
Nerwiakowłókniakowatość typu 1 i typu 2 (ryc. 23)
różnieniu od nerwiaka nerwiakowłókniak może
rosnąć poza otoczkę nerwu, naciekając sąsiednie są najczęściej występującymi fakomatozami, o auto-
struktury. Nerwiakowłókniaki typu splotowatego somalnie dominującym sposobie dziedziczenia. Są
to choroby wielonarzÄ…dowe, charakteryzujÄ…ce siÄ™
w 10 15% przypadków mogą ulegać przemianie
złośliwej. między innymi zajęciem ośrodkowego i obwodo-
W 15 40% przypadków guzy otoczek nerwo- wego układu nerwowego. Nerwiakowłókniaki mno-
wych występują jako guzy klepsydrowate, powo- gie, nerwiakowłókniaki o typie splotowatym, we-
dując poszerzenie otworu międzykręgowego i zaj- wnątrzdzeniowo położone gwiaz
dziaki, jamistość
mując przestrzeń wewątrz- i zewnątrzoponową. rdzenia i meningocele to zmiany współistniejące
www.ppn.viamedica.pl
170
Jerzy Walecki, Elżbieta Jurkiewicz, Diagnostyka obrazowa nowotworów ośrodkowego układu nerwowego
zwykle zlokalizowany wewnÄ…trzoponowo pozar-
dzeniowo, obejmujący swym zasięgiem nić koń-
cową i korzenie nerwowe. Jednak może też nacie-
kać stożek rdzenia, przyjmując położenie we-
wnÄ…trzrdzeniowe. W momencie rozpoznania czÄ™-
sto jest już guzem o wyjątkowo dużych rozmiarach,
powoduje poszerzenie kanału kręgowego, nadżer-
ki kostne i ubytki na tylnych zarysach trzonów krę-
gów. Obraz MR wykazuje wymienione wcześniej
cechy typowe dla wyściółczaka.
Zmiany przerzutowe wewnÄ…trzoponowe
y
ródłem przerzutów u dorosłych mogą być guzy
wewnÄ…trzczaszkowe lub nowotwory systemowe
(najczęściej sutka, płuc, czerniak, białaczka, chło-
niak). Rozsiew drogą płynu mózgowo-rdzeniowe-
go pierwotnego guza mózgu częściej stwierdza się
w populacji dziecięcej i jest charakterystyczny dla
rdzeniaka płodowego, wyściółczaka i glejaka nie-
dojrzałego. Inne nowotwory wieku dziecięcego,
będące z
ródłem przerzutów wewnątrzoponowych,
Rycina 23. Nerwiakowłókniakowatość typu 2  liczne nerwiaki;
to: mięsak Ewinga, nerwiak zarodkowy, chłoniak
płaszczyzna strzałkowa, obraz T1-zależny po podaniu środka kon-
oraz białaczka.
trastowego
Jednofazowe badanie MR nie pozwala na uwi-
docznienie przerzutów wewnątrzoponowych. Ba-
z nerwiakowłókniakowatością typu 1 (NF1). Nato- daniem z wyboru jest rezonans magnetyczny
miast nerwiaki jako guzy mnogie, oponiaki, położo- z użyciem środka kontrastowego. Zmiany przerzu-
ne wewnątrzrdzeniowo wyściółczaki oraz jamistość towe po wzmocnieniu kontrastowym mają różno-
rdzenia występują w nerwiakowłókniakowatości rodny obraz  stwierdza się drobne guzki w prze-
typu 2 (NF2, neurofibromatosis type I). strzeni podpajęczynówkowej, linijne lub guzko-
we pogrubienie korzeni nerwowych, płaszczyzno-
Wyściółczak śluzowo-brodawkowaty nici końcowej we lub guzkowe wzmocnienie na powierzchni
i ogona końskiego rdzenia lub obecność mas guzowych o różnej wiel-
Wyściółczak śluzowo-brodawkowaty nici koń- kości, powodujących niekiedy ucisk rdzenia krę-
cowej i ogona końskiego to podtyp wyściółczaka, gowego.
5. Walecki J., Grieb P., Chojnacka E. i wsp. Spektroskopia protonowa MR gu-
PI ÅšMI ENNI CTWO
zów wewnątrzczaszkowych in vivo. Pol. Przegl. Radiol. 1998; 63: 225 232.
1. Huk W.J., Gademann G., Friedmann G. i wsp. MRI of central nervous sys- 6. Walecki J. Postępy neuroradiologii. PFUN, Warszawa 2007: 271 318.
tem diseases. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 1990. 7. Zakrzewski K. i wsp. Nowotwory mózgu wieku dziecięcego. Czelej Sp. z o.o.,
2. Chang L., McBride D., Miller B.L. i wsp. Localized in vivo 1H magnetic Lublin 2004.
resonance spectroscopy and in vitro analyses of heterogeneous brain tu- 8. Essig M., Hawighorst H., Schoenberg S.O. i wsp. Fast fluid-attenuated
mors. J. Neuroimaging 1995; 5: 157 163. inversion-recovery (FLAIR) MR in the assessment of intraxial brain tu-
3. Kotitschke K., Jung H., Nekolla S. i wsp. High-resolution one- and two- mors. J. Mag. Imaging 1998; 8: 789 798.
dimensional 1H MRS of human brain tumor and normal glial cells. NMR 9. Henkelman R.M. High signal intensity in MR image of calcified brain tis-
Biomed. 1994; 7: 111 120. sue. Radiology 1991; 179: 199 206.
4. Usenius J.P., Kauppinen R.A., Vainio P.A. i wsp. Quantitative metabolite 10. Kurki T., Lundbom N., Valtonen S. Tissue characterization of intracranial
patterns of human brain tumors: detection by 1H NMR spectroscopy in tumors: the value of magnetization transfer and conventional MR. Neuro-
vivo and in vitro. J. Comput. Assist. Tomogr. 1994; 18: 705 713. radiol. 1995; 37: 515 521.
www.ppn.viamedica.pl
171