ISSN 1734 5251
Diagnostyka histopatologiczna
guzów ośrodkowego
układu nerwowego
Przemysław Nowacki, Anna Karbicka
Katedra i Klinika Neurologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
STRESZCZENI E powania diagnostycznego, którym neuropatolog powinien się posłu-
W opracowaniu diagnostycznym guzów ośrodkowego układu ner- giwać, by uniknąć pochopnych decyzji.
wowego (OUN) kluczowe znaczenie ma dokonanie właściwego roz- Słowa kluczowe: układ nerwowy, guzy, algorytm diagnostyki
poznania neuropatologicznego. Decyduje ono o formie terapii, a po- neuropatologicznej
nadto określa rokowanie dotyczące przeżycia chorego.
W pracy przedstawiono znaczenie najważniejszych metod służących
do rozpoznawania guzów: klasycznej, w której wykorzystuje się bar- Wprowadzenie
wienie hematoksyliną i eozyną, immunohistochemicznych, z użyciem W opracowaniu diagnostycznym guzów ośrod-
mikroskopii elektronowej oraz biologii molekularnej, zwracając jed- kowego układu nerwowego (OUN) kluczowe zna-
nocześnie uwagę na wciąż podstawowe znaczenie metody klasycz-
czenie ma postawienie właściwej diagnozy neuro-
nej. Podkreślono, że metody immunohistochemiczne, choć nieodzow-
patologicznej. Decyduje ona o formie terapii, a po-
ne, należy traktować jako komplementarne wobec metody podsta-
nadto określa rokowanie dotyczące przeżycia cho-
wowej. Wskazano na zalety i wady metod śródoperacyjnych (cyto-
rego. Należy także oczekiwać, że stałe dążenie do
patologicznej i opartej na materiale mrożonym) oraz parafinowych,
opracowania swoistych form leczenia poszczegól-
a także na najważniejsze przyczyny trudności w diagnostyce neuro-
nych rodzajów nowotworów [1 3], a przynajmniej
patologicznej guzów OUN. Trudności te wynikają z wadliwego pobra-
ich grup, spowoduje, że wyniki badań neuropato-
nia materiału (spoza nowotworu, zbyt mała ilość, uszkodzenie fizycz-
logicznych będą coraz bardziej precyzyjne. Rola
ne), złego utrwalenia materiału, jego nieprawidłowego transportu, złego
neuropatologa nie jest więc łatwa, choć wydaje się,
opracowania laboratoryjnego, a także z powodów obiektywnych 
że to właśnie on stoi przed najprostszym zadaniem,
bardzo dużej heterogenności nowotworów OUN i zbyt małego do-
ponieważ  widzi zmianę jak na dłoni . Najważniej-
świadczenia osoby oceniającej. Podkreślono znaczenie danych kli-
sze przyczyny trudności diagnostycznych przed-
nicznych, w tym wyników badań neuroobrazowych i wyglądu śródo-
stawiono w tabeli 1. W rutynowej diagnostyce neu-
peracyjnego guza, którymi powinien dysponować neuropatolog, za-
ropatologicznej guzów OUN należy przestrzegać
nim postawi ostatecznÄ… diagnozÄ™. Przeanalizowano algorytm postÄ™-
podstawowych zasad, pozwalajÄ…cych na uzyska-
nie jak największej ilości informacji, ułatwiających
precyzyjne rozpoznanie (tab. 2).
Adres dla korespondencji: prof. dr hab. med. Przemysław Nowacki
Katedra i Klinika Neurologii PAM w Szczecinie
ul. Unii Lubelskiej 1, 71 252 Szczecin
Podstawowe dane o chorym
tel.: [phone], faks: 0 91 425 32 60
e-mail: [e-mail] W pierwszej kolejności należy znać wiek chore-
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny 2007, tom 3, 3, 185 193
go. Z wiekiem wiąże się występowanie określonych
Wydawca:  Via Medica sp. z o.o. sp. k.
nowotworów OUN. W dzieciństwie i w okresie
Copyright © 2007 Via Medica
www.ppn.viamedica.pl
185
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
Tabela 1. Najważniejsze przyczyny trudności w diagno- przykład oponiaki występują częściej u kobiet [9],
styce histopatologicznej guzów ośrodkowego układu a glejaki wielopostaciowe nieco częściej u męż-
nerwowego (OUN)
czyzn [10, 11]  ale różnice te nie mają wiodącego
znaczenia w diagnostyce guzów OUN.
Materiał pobrany spoza nowotworu
Bardzo ważny jest wywiad genetyczny obciążo-
Zbyt mała ilość materiału
ny chorobą nowotworową. W razie wątpliwości
Liczne artefakty powstałe podczas pobierania
interpretacyjnych dotyczących materiału histopa-
uniemożliwiające ocenę
tologicznego może on rozstrzygać o rozpoznaniu,
Złe utrwalenie materiału
na przykład u osób ze stwardnieniem guzowatym,
Nieprawidłowy transport materiału
nerwiakowłókniakowatością czy chorobą von Hip-
(warunki zewnętrzne, czas)
pel-Lindau [12].
Złe opracowanie materiału w laboratorium
Heterogenność nowotworów OUN (126 podkategorii)
Przebieg choroby
Zbyt małe doświadczenie oceniającego Istotne znaczenie dla właściwego wnioskowania
diagnostycznego ma informacja o czasie trwania
objawów i ich dynamice. Na przykład wieloletnie
napady padaczkowe, zwłaszcza częściowe, wska-
Tabela 2. Podstawowe kroki w diagnostyce histopato-
zują na łagodny charakter guza [13], a krótki wy-
logicznej guzów ośrodkowego układu nerwowego
wiad przemawia za jego złośliwością. Bywają też
(OUN), zmierzające do uzyskania jak największej ilości
sytuacje mieszane: wieloletni wywiad sugerujÄ…cy
informacji pozwalajÄ…cych na dokonanie rozpoznania
migrenowy typ napadowych bólów głowy, które
w pewnym momencie zmieniają swój charakter,
Podstawowe dane o chorym
każe myśleć o oponiaku rozwijającym się pod
(wiek, płeć, wywiad nowotworowy itp.)
maską migreny, a następnie wywołującym bóle gło-
Dynamika przebiegu choroby
wy wynikające ze wzrostu ciśnienia śródczaszko-
Wyniki badań neuroradiologicznych
wego lub przewlekłego drażnienia struktur bólo-
Obraz śródoperacyjny
twórczych. Powyższe dane okazują się bardzo przy-
Charakterystyczne cechy histopatologiczne
datne w sytuacji, w której neuropatolog dysponuje
(histoarchitektoniczne) materiału barwionego
małą ilością materiału i nie może się ostatecznie
rutynowo (hematoksylina eozyna)
wypowiedzieć o stopniu złośliwości nowotworu,
Cechy anaplazji
a więc podać informacji, która wpłynie na dalsze
Różnicowanie immunohistochemiczne
postępowanie terapeutyczne. Powinien wówczas
Mikroskopia elektronowa, metody biologii molekularnej
zastrzec, że być może guz jest złośliwy, uwzględ-
niając dynamikę objawów klinicznych, jednak
w dostarczonym materiale, ze względu na jego ską-
dorastania częstsze są: rdzeniak i inne (rzadkie) pość, nie znaleziono cech anaplazji. Cechy takie
nowotwory pochodzenia zarodkowego, gwiaz
dziak w obrazie histopatologicznym guza wskazujÄ… jed-
włosowatokomórkowy, żółtakogwiaz
dziak ple- noznacznie na jego złośliwy charakter  dane o cza-
omorficzny, nowotwory neuronalne i mieszane sie trwania i dynamice objawów mają wówczas
neuronalno-glejowe [4, 5]. W średnim wieku do- znaczenie drugorzędne.
minujÄ… gwiaz
dziaki rozlane i oponiaki, a w miarÄ™
upływu lat coraz częściej występują glejaki wielo- Obraz neuroradiologiczny
postaciowe i przerzuty [6 8]. Znajomość częstości Zmiany w obrazach neuroradiologicznych,
nowotworów u osób w różnym wieku ma bardzo zwłaszcza w neuroobrazowaniu, wnoszą wiele
informacji przydatnych w ustaleniu ostatecznego
istotne znaczenie, ponieważ pozwala z dużą dozą
prawdopodobieństwa wyłączyć pewne nowotwo- rozpoznania guza. Szczegółowo przedstawiono to
ry, a uwzględnić w pierwszej kolejności inne. Za- w pracy prof. Waleckiego [14]. W tym miejscu nale-
ży wspomnieć o szczególnej przydatności badań ra-
sada brzmi:  przede wszystkim myśleć o guzach
najczęściej spotykanych . diologicznych w diagnostyce nowotworów obejmu-
Płeć nie wnosi tak ważnych informacji do diag- jących kości czaszki. Obraz histopatologiczny może
budzić wiele wątpliwości. Pomocny, a niekiedy nie-
nostyki nowotworów OUN, jak wiek. Wprawdzie
występują pewne tendencje do pojawiania się okre- mal rozstrzygający, bywa wówczas obraz radiolo-
ślonego rodzaju guza w zależności od płci  na giczny kości zmienionych nowotworowo, na przy-
www.ppn.viamedica.pl
186
Przemysław Nowacki, Anna Karbicka, Zasady diagnostyki histopatologicznej guzów ośrodkowego układu nerwowego
Tabela 3. Laboratoryjne metody przygotowania mate-
kład w mięsaku kościopochodnym (zagęszczenie
riału pobranego podczas zabiegu neurochirurgicznego
struktury kostnej i odczyn okostnowy) i szpiczaku
mnogim (zmiany osteolityczne).
Metoda cytopatologiczna:
" rozmaz*
Ocena śródoperacyjna
" zmiażdżenie*
dokonana przez neurochirurga
" odcisk*
Bardzo ważna jest ocena makroskopowa pola
" dotyk*
operacyjnego dokonana przez neurochirurga. Ma
Metoda mrożeniowa (kriostat)
ona na celu opisanie samego nowotworu: jego wiel-
Metoda parafinowa (bloczki)
kości, konsystencji, barwy, obecności ewentual-
nych torbieli, ognisk martwiczych, krwotoków, *Forma umieszczania materiału na szkiełku podstawowym
zwapnień, a także otoczenia guza, zwłaszcza jeśli
pojawiła się tam zmiana niewidoczna w neuroobra-
zowaniu. Szczególnie przydatna w ustaleniu roz- ność specjalistycznej, drogiej aparatury laboratoryj-
poznania histopatologicznego jest sugestia neuro- nej. Utrudnieniem natomiast jest brak widocznej
chirurga, czy chodzi o nowotwór pierwotny czy cytoarchitektury tkanek, co wymaga dużego doś-
przerzut, jaki typ nowotworu pierwotnego przypo- wiadczenia osoby oceniajÄ…cej, a ponadto  ograni-
mina usuwany guz, a przynajmniej  czy jest to czenie do guzów o miękkiej konsystencji. Zaletą
zmiana podejrzana o charakter złośliwy. W sytu- metody mrożeniowej jest z kolei zachowana histo-
acji pobierania kilku wycinków powinna być po- architektura, niezmiernie ułatwiająca ocenę, a wa-
dana informacja, z jaką zmianą ma się do czynie- dami: niezbędna droga aparatura (kriostat), czas
nia, a przede wszystkim  z jakiej okolicy została potrzebny do przygotowania preparatów, doświad-
pobrana: czy jest to centrum nowotworu, jego ob- czenie osoby przygotowującej preparaty. Spośród
wód czy też otoczenie [15 17]. Jest to szczególnie wymienionych metod w pierwszej kolejności powin-
ważne w analizie drobnych wycinków, pozyskiwa- no się stosować metodę cytopatologiczą. Oczekuje
nych drogą biopsji stereotaktycznej, wspomaganej się, że umożliwi ona odpowiedz
na pytania, czy
systemem neuronawigacji, pozwalającej na podgląd obraz na szkiełku przedstawia prawidłowe komór-
miejsca pobrania w obrazie tomografii komputero- ki, z jakiej tkanki one pochodzą (różnicowanie im-
wej lub rezonansu magnetycznego [18 20]. munocytologiczne), jeśli obraz jest nieprawidłowy,
Jak z powyższego wynika, neuropatolog  za- czy jest to nowotwór, jeśli to możliwe  jakiego typu,
nim spojrzy w mikroskop  może dysponować czy też komórki mają charakter odczynowy. Naj-
sporą wiedzą na temat przypadku. Pozornie wyda- częstszy błąd popełniany podczas oceny cytopato-
je się to zbędne, a nawet niepotrzebnie obciążające logicznej to uznanie komórek normalnych, na przy-
sporządzającego protokół skierowania na badanie, kład: neuronów, wyściółki, splotu naczyniówkowe-
ma jednak  jak już wielokrotnie wspominano  go, przysadki lub szyszynki, za nowotworowe.
istotne, a niekiedy fundamentalne znaczenie dla Ze względu na brak w rozmazach typowych cech
neuropatologa, który staje przed trudnym lub zgo- architektonicznych guza należy wykorzystać dane
ła niewykonalnym zadaniem dokonania rozpozna- kliniczne, o których szerzej wspominano wyżej,
nia na podstawie materiału neuropatologicznego. a także posłużyć się kilkoma głównymi cechami sa-
mego rozmazu. Istotna jest jego  komórkowość ,
Ocena neuropatologiczna a jednocześnie cechy poszczególnych komórek,
Analizie neuropatologicznej materiału operacyj- zwłaszcza ich jąder, analizowane pod kątem ana-
nego służą trzy podstawowe metody laboratoryjne plazji i aktywności mitotycznej. Złośliwość nowo-
(tab. 3). tworu może potwierdzać obecność ognisk martwi-
cy, ale wyłącznie w kontekście zmian komórkowych,
Diagnostyka śródoperacyjna ponieważ sama martwica nie ma znaczenia diagno-
W diagnostyce śródoperacyjnej, w której istotny stycznego. Pomocna w postawieniu diagnozy jest też
jest czas podania wyniku, stosuje się dwie metody: ocena naczyń w rozmazie  ich liczby i grubości,
cytopatologiczną oraz polegającą na zamrożeniu a zwłaszcza stosunku ich liczby do liczby komórek.
nieutrwalonego materiału [21]. Każda z nich ma Gdy stosuje się metodę mrożeniową, zadanie jest
swoje zalety i wady. Do zalet metody cytopatolo- ułatwione ze względu na zachowany obraz histolo-
gicznej należą: łatwość i szybkość przygotowania giczny tkanek, jednak jeżeli dysponuje się bardzo
preparatów z całego dostępnego materiału oraz zbęd- małą ilością materiału, natrafia się na problemy.
www.ppn.viamedica.pl
187
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
Tabela 4. Sytuacje wymagające śródoperacyjnego badania neuropatologicznego
Ostateczna decyzja dotycząca dalszego postępowania trwającego zabiegu operacyjnego zależy od wyniku badania neuro-
patologicznego
Zabieg operacyjny (biopsja) wykonano wyłącznie w celu dokonania rozpoznania histopatologicznego
Neuropatolog szuka odpowiedzi na pytanie, czy nowotwór pobrano z marginesem tkanki pozanowotworowej
(próba całkowitego usunięcia guza)
Wiarygodność materiału poprawia pobranie Tabela 5. Cechy histopatologiczne nowotworów ana-
jego większej ilości, poprzez kilka biopsji (zwy- plastycznych (złośliwych)
kle tą drogą pobiera się materiał do analizy śród-
Hiperchromazja jąder komórkowych
operacyjnej). Wiąże się to jednak z większym ry-
Stosunek jÄ…dro/cytoplazma
zykiem krwotoku do tkanek mózgowia, który
Wskaz
nik mitotyczny
w rutynowej procedurze biopsji, wykonywanej
NaciekajÄ…cy rozrost
w ośrodku z doświadczonym personelem, nie po-
Gęstość i pleomorfizm komórek
winien przekraczać 2 3% [22]. Za optymalne na-
Rozrost naczyń i przerost ich ściany
leży uznać postępowanie, w którym rozpoznania
Ogniska martwic
neuropatologicznego dokonuje siÄ™ na podstawie
jak najmniejszej liczby biopsji (trzech czterech).
Na tle powyższych danych istotne staje się okreś-
lenie czułości badań śródoperacyjnych, szczegól-
nie cytopatologicznych, materiału uzyskanego
drogą biopsji stereotaktycznej. W doświadczonych
ośrodkach wynosi ona ponad 90% [23, 24]. Nale-
ży jednak wyraz
nie podkreślić, pomijając niekwe-
stionowaną korzyść, jeśli chodzi o czas, że obie te
metody stwarzają więcej problemów niż klasycz-
na metoda parafinowa, dlatego powinno siÄ™ je sto-
sować tylko w razie konieczności (tab. 4).
Diagnostyka pooperacyjna (metoda parafinowa)
Metoda parafinowa wymaga najwięcej czasu do
Rycina 1. Wyściółczak  charakterystyczne okołonaczyniowe
przygotowania preparatów, z tego względu nie na-
rozety rzekome w utkaniu nowotworu (barwienie hematoksylinÄ…
daje siÄ™ do analizy Å›ródoperacyjnej, tym niemniej  eozynÄ…; powiÄ™kszenie 20 ×)
ma podstawową zaletę, którą neuropatolog ceni
sobie najbardziej  pozwala zachować cytoarchi- Układy rozetowe to rozety prawdziwe i rzeko-
tekturę tkanek i wzajemne relacje między poszcze- me (ryc. 1). Te ostatnie rozwijają się wokół naczy-
gólnymi elementami obrazu histopatologicznego. nia lub torbieli. Rozety są typowe dla wyściółcza-
W zasadzie nie odbiega tym od metody mrożenio- ków, szyszyniaka czy siatkówczaka. Rozety rzeko-
wej, ale jest od niej tańsza, łatwiejsza do wykona- me są charakterystyczne dla wyściółczaka.
nia i mniej zawodna. Układy brodawkowate (ryc. 2) znamionują bro-
Obie metody, zarówno parafinowa, jak i mro- dawczaka splotu naczyniówkowego  nowotwo-
żeniowa, lepiej i łatwiej odzwierciedlają cechy ry wywodzące się z pierwotnych komórek rozrod-
anaplazji nowotworu (tab. 5), a zwłaszcza pozwa- czych (germinalne), a ponadto rzadziej opisywane
lają na odnalezienie w preparatach pewnych jego warianty oponiaka czy wyściółczaka. Są też typo-
cech histoarchitektonicznych (histoformatyw- we dla przerzutów gruczolakoraków, dlatego w róż-
nych), na podstawie których można dokonać pre- nicowaniu zawsze należy pamiętać o takiej możli-
cyzyjnego rozpoznania. Cechy te to: układy ro- wości, by uniknąć zasadniczej pomyłki diagno-
zetowe komórek, tworzenie brodawek, zmiany stycznej (guz pierwotny vs. przerzut).
 jasnokomórkowe , złogi barwnika, palisadowe Zmiany  jasnokomórkowe polegają na wystę-
układy komórek wokół pól martwic, kłębki na- powaniu  jasnych jąder (np. w oponiakach) lub
czyniowe. jasnej cytoplazmy (w skÄ…podrzewiakach). W tych
www.ppn.viamedica.pl
188
Przemysław Nowacki, Anna Karbicka, Zasady diagnostyki histopatologicznej guzów ośrodkowego układu nerwowego
Rycina 2. Brodawczak splotu naczyniówkowego  twory brodaw- Rycina 4. Czerniak złośliwy  obfite złogi melaniny w komórkach
kowate (barwienie hematoksylinÄ… eozynÄ…; powiÄ™kszenie 20 ×) nowotworowych (barwienie hematoksylinÄ… eozynÄ…; powiÄ™kszenie
100 ×); w dolnym prawym rogu ryciny żywa reakcja na obecność
HMB-45 (powiÄ™kszenie 20 ×)
Rycina 3. Skąpodrzewiak  liczne komórki z obfitą jasną cyto-
plazmÄ… tworzÄ…ce  plaster miodu (barwienie hematoksylinÄ…
 eozynÄ…; powiÄ™kszenie 40 ×)
Rycina 5. Glejak wielopostaciowy  palisadowy układ jąder ko-
mórkowych wokół dwóch ognisk martwicy (barwienie hematoksy-
linÄ… eozynÄ…; powiÄ™kszenie 20 ×)
ostatnich otacza ona koncentrycznie położone ją-
dro, przez co przylegające do siebie komórki tworzą
rodzaj  plastra miodu (ryc. 3).  Jasnokomórkowe
ka. W praktyce ryzyko wystąpienia czerniaka złoś-
bywają też warianty oponiaków i wyściółczaków.
liwego jest zdecydowanie większe niż łagodnych
Złogi barwnika tworzą żelazo i melanina. Te
rozrostów barwnikowych.
pierwsze są bardzo nieswoiste i wynikają z prze- Palisadowe układy komórkowe wokół ognisk
mian hemoglobiny w krwotokach do guzów. Dla
martwiczych (ryc. 5) zdecydowanie nasuwajÄ… po-
neuropatologa bardzo istotne są złogi melaniny
dejrzenie glejaka wielopostaciowego, choć mogą
(ryc. 4). Ich obecność zawsze nasuwa podejrzenie
występować też w innych nowotworach, na przy-
czerniaka złośliwego lub czerniakowatość opon
kład w skąpodrzewiaku.
mózgowo-rdzeniowych. Trzeba je brać pod uwagę
Pomocna w ustaleniu rozpoznania jest ocena
w pierwszej kolejności zwłaszcza wtedy, gdy no- naczyń występujących w guzie, zwłaszcza tak zwa-
wotwór ma cechy anaplazji. Nowotwory te zwykle
nych kłębków naczyniowych, typowych dla gleja-
mają charakter przerzutowy. Należy jednak pamię- ka wielopostaciowego.
tać o grupie pierwotnych zmian barwnikowych,
Od wielu lat w rozpoznawaniu nowotworów
wśród których, poza czerniakiem złośliwym, wys- OUN utrwaloną pozycję mają metody immunocy-
tępuje rozlana melanoza opon mózgowo-rdzenio- tochemiczne i immunohistochemiczne. Należy
wych i lity guz melanocytoma. Obie ostatnie zmia- wyraz
nie zaznaczyć, że są to techniki uzupełniają-
ny majÄ… charakter Å‚agodny, podobnie jak odmiany
ce metody rutynowe. Użyteczne są tylko w rękach
barwnikowe nerwiaka osłonkowego i wyściółcza- doświadczonego neuropatologa, zakładając, że pre-
www.ppn.viamedica.pl
189
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
Rycina 6. Gwiaz
dziak włókienkowy  wyraz
na immunoreaktyw- Rycina 7. Oponiak meningotelialny  dodatnia reakcja na obec-
ność na obecność kwaÅ›nego biaÅ‚ka włókienkowego astrogleju ność wimentyny (powiÄ™kszenie 20 ×)
(GFAP, glial fibrillary acidic protein) (powiÄ™kszenie 20 ×)
paraty przygotowano w doświadczonym laborato-
rium [25, 26]. Patolog ma do dyspozycji obszerny
panel przeciwciał, jednak musi je stosować z du-
żym wyczuciem i rozwagą. Jednym z podstawowych
zadań neuropatologa jest różnicowanie nowotwo-
rów pierwotnych pochodzenia glejowego z oponia-
kami oraz nowotworów pierwotnych  z prze-
rzutowymi. Jak już z powyższego wynika, w pierw-
szej kolejności należy posłużyć się metodami ruty-
nowymi, ponieważ klasyczne obrazy tych trzech
rodzajów nowotworów różnią się zasadniczo mię-
dzy sobÄ… i nie wymagajÄ… dodatkowych, drogich
Rycina 8. Rdzeniak  dodatnia reakcja na obecność synaptofi-
i czasochłonnych metod barwienia. Tak też jest
zyny (powiÄ™kszenie 40 ×)
z większością pierwotnych guzów mózgu  naj-
pierw trzeba odnalez
ć w barwieniu rutynowym
cechy histoarchitektoniczne, typowe dla nowotwo- kiem odczynowej glejozy w wyspach astrogleju,
ru, a dopiero w razie wątpliwości odwołać się do objętych przez nowotwór zupełnie innego pocho-
metod z wykorzystaniem przeciwciał. Najczęściej dzenia bądz
przypadkowego  zaplÄ…tania siÄ™ ko-
wykorzystuje się przeciwciała przeciwko kwaśne- mórek gleju w utkanie guza. Wiele przeciwciał
mu białku włókienkowemu astrogleju (GFAP, glial wykazuje dodatnią reakcję w kilku rodzajach no-
fibrillary acidic protein; ryc. 6) (większość guzów wotworów. Wreszcie, w nowotworach bardzo ni-
neuroepitelialnych, zwłaszcza gwiaz
dziaki i glejak sko zróżnicowanych może nie występować dodat-
wielopostaciowy), wimentynie (ryc. 7) (oponiaki), nia reakcja immunohistochemiczna.
synaptofizynie (ryc. 8), swoistej enolazie neuronal- Mikroskopia elektronowa, zwłaszcza w dobie
nej, białkom neurofilamentów (nowotwory z róż- metod immunohistochemicznych, nie odgrywa
nicowaniem neuronalnym), błonowemu antygeno- ważnej roli w rozpoznawaniu guzów OUN. Można
wi nabłonkowemu (wyściółczaki, brodawczak splo- się nią posłużyć, jeśli jest dostępna, w  trzecim rzu-
tu naczyniówkowego), HMB-45 (czerniak złośliwy). cie  gdy zawiodą metody rutynowe i immuno-
Nowotwory przerzutowe wykazujÄ… ekspresjÄ™ cyto- histochemiczne. Cechy obrazu ultrastrukturalne-
keratyn, zwłaszcza CK7 i CK20. go, które pomagają w rozpoznaniu typu guza, to na
Jakie są wady metod immunohistochemicznych? przykład: mikrorozety (wyściółczaki) [27], pęche-
Większość komórek prawidłowych (np. neurony, rzyki synaptyczne i pęcherzyki z gęstym rdzeniem
glej, wyściółka, opony mózgowo-rdzeniowe) wy- (guzy neuronalne) [28], rzęski i mikrokosmki (bro-
kazuje podobną ekspresję antygenów, jak wywo- dawczak splotu naczyniówkowego/rak splotu). Na-
dzÄ…ce siÄ™ z nich nowotwory. Ponadto, wyraz
na eks- leży jednak pamiętać, że wiele z tych mikrostruk-
presja GFAP w utkaniu nowotworu może być skut- tur jest typowa dla prawidłowych komórek. Ponad-
www.ppn.viamedica.pl
190
Przemysław Nowacki, Anna Karbicka, Zasady diagnostyki histopatologicznej guzów ośrodkowego układu nerwowego
Rycina 9. Algorytm rozpoznawania histopatologicznego guzów ośrodkowego układu nerwowego
to mikroskopia elektronowa, podobnie do immu- możliwiają dokonanie jakiegokolwiek rozpoznania.
nohistochemii, może zawieść w nowotworach ni- Artefakty mogą wynikać z niewłaściwego pobra-
sko zróżnicowanych, ponieważ komórki nowotwo- nia materiału, zwłaszcza gdy jest pobierany w ma-
rowe na niskim etapie dojrzewania mogą wykształ- łych ilościach podczas zabiegu operacyjnego (znisz-
cać struktury niepozwalające na ustalenie pocho- czenie przez narzędzia). W sytuacji wyraz
nie utrud-
dzenia tych komórek. niającej ocenę materiału przez artefakty trzeba od-
Diagnostyka molekularna guzów OUN, w dobie stąpić od prób postawienia diagnozy  na siłę , bo
dynamicznie rozwijających się metod jej stosowa- będzie ona wynikiem sugestii wynikającej z infor-
nia, w przyszłości może zadecydować o klasyfika- macji klinicznych, a nie logicznego rozumowania
cji, a przede wszystkim  o sposobie leczenia no- na podstawie obrazu histologicznego.
wotworów. W najbliższym czasie  trudno powie- Kolejne podstawowe pytanie, na które trzeba
dzieć, jak długim  pozostanie jednak prawdopo- odpowiedzieć, brzmi: Czy to jest guz czy też inna
dobnie w cieniu metod morfologicznych. Do tej zmiana patologiczna? A jeśli to guz, to czy ma cha-
pory dzięki badaniom molekularnym udało się zdo- rakter pierwotny czy przerzutowy? Odróżnienie
być wiedzę na przykład o czasie przeżycia w skąpo- nowotworu przerzutowego od pierwotnego nie na-
drzedwiakach  utrata allela 19q i 1p (na długim stręcza zwykle istotnych trudności, ponieważ w zde-
ramieniu chromosomu 19 i krótkim chromosomu 1) cydowanej większości przypadków przerzuty wyraz
-
decyduje o ich dłuższym przeżyciu w porównaniu nie różnią się od tkanek mózgowia (ryc. 10). W sy-
z guzami bez tych zmian [29, 30] czy też poznać tuacjach niejednoznacznych konieczne staje się
terapeutyczne znaczenie ścieżki sygnałowej Hed- wykorzystanie metod immunohistochemicznych,
gehog/Patched w rdzeniaku. które wykażą ekspresję cytokeratyn w przerzutach,
Neuropatolog, wyposażony w arsenał opisanych wimentyny  w oponiakach, GFAP  w nowo-
wyżej informacji klinicznych i metod laboratoryj- tworach pochodzenia neuroepitelialnego. Istotny
nych, nadal jest narażony na popełnienie błędu problem stwarza różnicowanie pierwotnego raka
diagnostycznego. Dlatego powinien się posługiwać splotu naczyniówkowego z nowotworem przerzu-
pewnym schematem myślowym, który uchroni go towym do splotu, ponieważ immunofenotyp tych
przed stawianiem pochopnych diagnoz. Przykład nowotworów jest podobny. W przypadku badania
takiego postępowania przedstawiono na rycinie 9. rutynowego mogą też wystąpić trudności w odróż-
W pierwszej kolejności należy odpowiedzieć na nieniu nowotworu zewnątrztwardówkowego w ka-
pytanie, czy przygotowane preparaty są czytelne nale kręgowym od oponiaka anaplastycznego.
czy też liczne artefakty utrudniają, a wręcz unie- Wreszcie, w rzadkich sytuacjach, u osoby z nowo-
www.ppn.viamedica.pl
191
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
by spróbować je uzupełnić o nowe szczegóły i jesz-
cze raz przeanalizować preparaty. Wątpliwości nie
zawsze zostanÄ… tÄ… drogÄ… rozwiÄ…zane. Pozostaje
wówczas zasięgnąć konsultacji innego doświadczo-
nego neuropatologa lub wysłać preparaty do dru-
giego ośrodka specjalistycznego. Można tego doko-
nać tradycyjnie bądz
drogÄ… elektronicznÄ…. Tej ostat-
niej sprzyja dynamicznie rozwijajÄ…ca siÄ™ w ostat-
nim czasie teleneuropatologia [33]. Za jej pomocÄ…
można transmitować zapisany obraz cyfrowy prze-
tworzony z analogowego  tak działa teleneuro-
patologia statyczna. Dynamiczna natomiast pole-
ga na możliwości analizy obrazu w czasie rzeczy-
wistym. Jest to jednak metoda bardzo kosztowna
Rycina 10. Przerzut raka jajnika  wyraz
na granica między utka-
niem nowotworu a przylegającą tkanką nerwową (jaśniejsze pole;
ze względu na wymagania sprzętowe, ponieważ
barwienie hematoksylinÄ… eozynÄ…, powiÄ™kszenie 20 ×); w prawym
transmitowane są wysokiej klasy obrazy, które
dolnym rogu ryciny wyraz
na reakcja na obecność cytokeratyny 20
zwykle zajmują bardzo dużo pamięci.
(powiÄ™kszenie 40 ×)
Po konsultacji neuropatolog musi siÄ™ zdecydo-
wać na ostateczne rozpoznanie. Może być ono pre-
tworem narządowym guz w OUN okazuje się nie cyzyjne albo mieć charakter opisowy. W tym ostat-
przerzutem, a nowotworem pierwotnym, co wyma- nim przypadku zwykle ma siÄ™ do czynienia z bar-
ga udokumentowania immunohistochemicznego. dzo małą ilością materiału lub kazuistyczną rzad-
U chorych, u których guz w OUN okazuje się prze- kością zmiany. Opis powinien jednak wskazywać,
rzutem z wcześniej nierozpoznanego nowotworu, czy chodzi o nowotwór pierwotny i czy jest to zmia-
należy wnikliwie ocenić materiał pod kątem ewen- na złośliwa. O ile to możliwe, należy podać sto-
tualnych cech, które mogą ukierunkować poszuki- pień złośliwości.
wanie ogniska pierwotnego (twory brodawkowate, Jeśli oceniający ma pewność, że oceniana zmia-
cewki, obecność receptorów estrogenowych, wy- na nie ma charakteru nowotworu, powinien starać
dzielanie swoistego antygenu sterczowego [PSA, się w miarę precyzyjnie odpowiedzieć na pytanie,
prostate-specific antigen]). o jaki rodzaj patologii chodzi. W zasadzie stoi przed
MajÄ…c przed sobÄ… guz pierwotny, neuropatolog dwoma podstawowymi pytaniami: czy jest to gle-
musi w pierwszej kolejności starać się przyporząd- joza odczynowa wokół guza, czy też inny rodzaj
kować go do jednej z głównych kategorii obowią- patologii. Ma to istotne znaczenie prognostyczne.
zujÄ…cej klasyfikacji Åšwiatowej Organizacji Zdrowia Podejrzenie glejozy odczynowej w odpowiedzi na
(WHO, World Health Organization) (nadal z 2000 r., nowotwór zmusza neurochirurga do rozważenia
ale planowane są zmiany), a następnie do którejś kolejnej eksploracji. Astrocyty odczynowe mają
z podkategorii tej klasyfikacji [30]. Służą temu opi- zwykle obfitszą cytoplazmę wokół jąder i wyraz
-
sane wyżej cechy histoformatywne nowotworów, niejsze wypustki. Trzeba jednak pamiętać, że gle-
ich lokalizacja,  komórkowość , immunofenotyp. joza odczynowa nie jest swoista dla określonego
Rozpoznanie nowotworu w niektórych przypad- typu patologii; może otaczać wiele zmian, nie tyl-
kach determinuje jego stopień złośliwości (z natu- ko nowotwór. Na pochodzenie ischemiczne ogni-
ry bardzo złośliwe są nowotwory wywodzące się ska może naprowadzać obecność makrofagów, na-
z pierwotnych komórek rozrodczych i zarodkowe). czyń włosowatych czy przerosłych, odczynowych
W innych kategoriach guzów należy jednak usta- astrocytów. Zmiany demielinizacyjne mają zwykle
lić, czy oceniany nowotwór ma charakter łagodny dobrze zachowane aksony, a wśród komórek 
czy złośliwy (anaplastyczny), zgodnie ze stopnio- makrofagi i limfocyty. W zmianach infekcyjnych
waniem od G I  guzy łagodne, do G IV  guzy należy poszukiwać patogenu, na przykład grzy-
bardzo złośliwe [31, 32]. Dotyczy to zwłaszcza no- bów czy pierwotniaków, zwykle jednak na pocho-
wotworów wywodzących się z gleju gwiaz
dzistego. dzenie zapalne wskazuje duży komponent neu-
Jeśli nadal pozostaną wątpliwości diagnostycz- trofilów, komórek plazmatycznych lub limfocy-
ne  zarówno w odniesieniu do typu nowotworu, tów. Ze względu na niewielką ilość pobranego
jak i stopnia jego złośliwości  trzeba ponownie materiału rozpoznanie nie jest jednak łatwe. Na
przejrzeć dostępne dane kliniczne, w razie potrze- ogół postępowanie diagnostyczne neuropatologa
www.ppn.viamedica.pl
192
Przemysław Nowacki, Anna Karbicka, Zasady diagnostyki histopatologicznej guzów ośrodkowego układu nerwowego
kończy się w wymienionych przypadkach doko- roli poszczególnych metod w diagnostyce neuro-
naniem rozpoznania opisowego. Dlatego tylko wy- patologicznej nowotworów przyznano, że najważ-
jątkowo, w razie wątpliwości, czy chodzi o nowo- niejsza jest klasyczna metoda parafinowa z barwie-
twór czy o inną patologię, neurochirurg powinien niem hematoksyliną i eozyną. Tak jest do dzisiaj.
planować biopsję. Stanowi ona punkt wyjścia do dalszych rozważań.
Jak wynika z wywodu przedstawionego w tej Ani metody immunohistochemiczne, ani mikrosko-
pracy, najważniejsze ogniwo w rozpoznawaniu pia elektronowa czy metody biologii molekularnej
guzów OUN, czyli diagnostyka neuropatologicz- na razie nie są w stanie jej zastąpić  mogą jedy-
na  wydawać by się mogło stojąca przed naj- nie ją uzupełniać. Obowiązuje więc stara zasada:
prostszym zadaniem, bo  dotykająca wręcz pa-  najważniejsze jest doświadczenie neuropatologa,
tologii  nie jest zadaniem Å‚atwym. W odbywajÄ…- z wykorzystaniem klasycznych metod laboratoryj-
cej siÄ™ przed laty konferencji panelowej na temat nych oraz informacji klinicznych .
18. Fahlbusch R., Ganslandt O., Nimsky C. Intraoperative imaging with open
PI ÅšMI ENNI CTWO
magnetic resonance imaging and neuronavigation. Child. Nerv. Syst. 2000;
1. Ehtesham M., Samoto K., Kabvos P. i wsp. Treatment of intracranial glio- 16: 829 831.
ma with in situ interferon-gamma and tumor necrosis factor-alpha gene 19. Knauth M., Wirtz C.R., Tronnier V.M., Staubert A., Kunze S., Sarton K.
transfer. Cancer Gene Ther. 2002; 9: 925 934. Intraoperative MRI to control the extent of brain tumor surgery. Radiologie
2. Yu J.S., Lee P.K., Ehtesham M., Samoko K., Black K.L., Wheller C.J. Intra- 1998; 38: 218 224.
tumoral T-cellsubsets and endothelial Fas ligand expression in brain tu- 20. Moringlane J.R., Bartylla K., Hagen T., Waziri A. Stereotactic neurosurgery
mors. J. Neurooncol. 2003; 64: 55 61. planning with 3-D spinal CT-angiography. Minim. Invasive Neurosurg. 1997;
3. Collins V.P. Mechanisms of disease: genetic predictors of response to 40: 83 86.
treatment in brain tumors. Nat. Clin. Pract. Oncol. 2007; 4: 362 374. 21. Slowinski J., Harabin-Slowinska M., Mrowka R. Smear technique in the
4. Duffner P.K. Diagnosis of brain tumors in children. Expert Rev. Neurother. intra-operative brain tumor diagnosis: its advantages and limitations. Neu-
2007; 7: 875 885. rol. Res. 1999; 21: 121 124.
5. Fattet S., Rilliet B., Vernet O. Brain tumors in children: diagnosis and thera- 22. Fritsch M.J., Leber M.J., Gossett L., Lulu B.A., Hamilton A.J. Stereotactic
py. Rev. Med. Suisse 2007; 3: 1131 1138. biopsy of intracranial brain lesions. High diagnostic yield without incre-
6. Kleihues P., Cavenee W.K. Pathology and genetics of tumours of the ner- ased complications: 65 consecutive biopsies with early postoperative CT
vous system. IARC, Lyon 2000: 123 148. scans. Stereotact. Funct. Neurosurg. 1998; 71: 36 42.
7. Louis D.N., Sheithauer B.W., Budka H., von Deimling A., Kepes J.J. Me- 23. Shams S., Butt R.M., Sarwar A. Stereotactic biopsy of brain tumours.
ningiomas. W: Pathology and genetics of tumours of the central nervous J. Pak. Med. Assoc. 1996; 46: 176 178.
system. Kleihues P., Cavenee W.K. (red.). IARC, Lyon 2000: 175 196. 24. Ohye C. Stereotactic treatment of central pain. Stereotact. Funt. Neuro-
8. Parkin D., Kramarova E., Draper G.J. Cancer incidence in five continents. surg. 1998; 70: 71 76.
I.A.R.C. Scientific Publication Lion 1998; 2 (144): 1 14. 25. Morrison C.D., Prayson R.A. Immunohistochemistry in the diagnosis of
9. Altinors N., Gurses L., Arda N. i wsp. Intracranial meningiomas. Analysis neoplasms of the central nervous system. Sem. Diagn. Pathol. 2000; 17:
of 344 surgically treated cases. Neurosurg. Rev. 1998; 21: 106 110. 204 215.
10. Velema J.P., Walker A.M. The age curie of nervous system tumour inci- 26. Ironside J.W., Moss T.H., Louis D.N., Lowe J.S., Weller R.O. Diagnostic
dence in adults: Common shape, but changing levels by sex, race and pathology of nervous system tumours. Churchill Livingstone, London 2002:
geographical location. Int. J. Epidemiol. 1987; 16: 177 183. 17 37.
11. Kleihues P., Burger P.C., Collins V.P. Glioblastoma. W: Kleihues P., Cave- 27. Haustein J., Cruz-Sanchez F., Cervos-Navarro J. On the ultrastructure of
nee W.K. (red.). World Health Organization Classification of Tumours. IARC, ependymomas  a semiquantitative analysis of diagnostic criteria In 21
Lyon 2000: 29 39. cases with special reference to glycogen as a marker. Neurosurg. Rev.
12. Tucker M., Goldstein A., Dean M., Knudson A. National Cancer Institute 1988; 11: 67 76.
workshop report: the phakomatoses revisited. J. Natl. Cancer Inst. 2000; 28. Felix I., Bilbao J.M., Asa S.L., Tyndel F., Kovacs K., Becker L.E. Cerebral
92: 530 533. and cerebellar gangliocytomas: a morphological study of nine cases. Acta
13. Morris H.H., Estes M.L., Gilmore R., van Ness P.C., Barnett G.H., Turnbull Neuropathol. (Berl.) 1994; 88: 246 251.
J. Chronic intractable epilepsy as the only symptom of primary brain tu- 29. Zhu J., Guo S.Z., Beggs A.H. i wsp. Microsatelite instability analysis of
mor. Epilepsia 1993; 34: 1038 1043. primary human brain tumors. Oncogene 1996; 12: 1417 1423.
14. Walecki J. Diagnostyka obrazowa nowotworów ośrodkowego układu ner- 30. Trost D., Ehrler M., Fimmers R. i wsp. Identification of genomic aberra-
wowego. Pol. Przegl. Neurol. 2007; 3: 155 171. tions associated with shorter overall survival in patients with oligodendro-
15. Adamek D., Moskała M. Biopsja stereotaktyczna mózgu w praktyce kli- glial tumors. Int. J. Cancer 2007; 120: 2368 2376.
nicznej i neuropatologicznej. ZOZ Ośrodek UMEA SHINODA-KURACEJO, 31. Kleihues P., Cavenee W.K. Pathology and genetics of tumours of the ner-
Kraków 2001. vous system. IARC, Lyon 2000.
16. Moskała M., Adamek D., Gościński L., Kałuża J., Polak J., Krupa M. Ope- 32. Weidl G., Iglesias-Rozas J.R., Roehrl N. Causal probabilistic modeling
racje stereotaktyczne guzów mózgu w materiale Kliniki Neurotraumatolo- for malignancy grading in pathology with explanations of dependency
gii CMUJ w Krakowie. Neurol. Neurochir. Pol. 2001; 35: 885 898. to the related histological features. Histol. Histopathol. 2007; 22: 947
17. Nowacki P., Tabaka J., Jeżewski D., Honczarenko K. Diagnostyka gleja-  962.
ków mózgu pobranych drogą biopsji stereotaktycznej wspomaganej optycz- 33. Szymaś J. Technological requirements of teleneuropathological system.
nym systemem neuronawigacji. Neurol. Neurochir. Pol. 2004; 38: 3 8. Folia Neuropathol. 2000; 38: 85 88.
www.ppn.viamedica.pl
193