1388457163

Załącznik nr 4 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom ZUT w Szczecinie

Data wpływu wniosku.

Szczecin, dnia.

Rektor Zachodniopomorskiego Uniwersytetu Technologicznego w Szczecinie

WNIOSEK

O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW

Nazwisko........................................................................Imię/imiona.............................................................

Nr albumu............ Kierunek Technologia żywności i żywienie człowieka Wydział Nauk o Żywności i Rybactwa

Studia: If/II°* Rok studiów.......II....... Semestr studiów..............4..............Studia stacionarne/niestacionarne*

Adres mailowy......................................................................... telefon kontaktowy..........................................................

Nr rachunku bankowego:

m rirh mm mm mm nn

Proszę o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów z tytułu (zaznaczyć właściw e): średniej ocen (nic niższej niż 4,00)    osiągnięć naukowych (zal. 4a)

Oświadczani, iż mam zaliczone wszystkie obowiązujące przedmioty ujęte w planie studiów i programie kształcenia oraz że w poprzednim roku studiów uzyskalem/uzy skalani: _

Semestr zimowy (rok ak. 2011/2012)		Semestr letni (rok ak. 2011/2012)
Przedmiot	Ocena/Punkty	Przedmiot	Ocena/Punkty
1. Technologia informacyjna	11	1. Chemia organiczna	/ 8
2. Człowiek w procesie pracy	13	2. Fizyka	/7
3. Matematyka	n	3. Ekologia i ochrona środowiska	13
4. Chemia ogólna i nieorganiczna	/10	4. Marketing	12
5. Statystyka	/ 6	5. Maszynoznawstwo	16
6. Ekonomika i zarządzanie	/2	6. Socjologia	13
		7. Ochrona własności intelektualnej, BHP i ergonomia	/I

osiągnięć artystycznych (zal. 4b)    wyników sportowych (zal. 4c)

Roczna średnia ocen (zaokrąglona do 2 miejsc po przecinku).............................

Informacje dotyczące równoległego odbywania studiów/ukończenia studiów wyższych: (nazwa Uczelni, wydział, kierunek rok studiów/rok ukończenia)

•    Oświadczam, żc p 1.1 i 1 się z Regulaminem przyznawania pomocy materialnej studentom Zachodniopomorskiego Uniwersytetu

•    Swiadomy(a) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej, aż do wydalenia z Uczelni i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranego stypendium, oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku oraz załączone dokumenty dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej rodziny są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

•    Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 nr 101, po z. 926 z późn. zrn), w celu i zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie świadczeń pomocy materialnej w Zachodniopomorskim Uniwersytecie Technologicznym w Szczecinie.

Potwierdzam zgodność danych z indeksem: