1388457164

Załącznik nr 4 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom ZUT w Szczecinie

Data wpływu wniosku.

Szczecin, dnia.

Rektor Zachodniopomorskiego Uniwersytetu Technologicznego w Szczecinie

WNIOSEK

O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW

Nazwisko........................................................................Imię/imiona.............................................................

Nr albumu............ Kierunek Technologia żywności i żywienie człowieka Wydział Nauk o Żywności i Ry bactwa

Studia: F/II°* Rok studiów........III.......... Semestr studiów..........6..................Studia stacionarne/niestacionarne*

Adres mailowy......................................................................... telefon kontaktowy..........................................................

Nr rachunku bankowego:

m nrrti rrm mm rrm m~n nu

Proszę o przyznanie sty pendium rektora dla najlepszych studentów z ty tułu (zaznaczyć właściwe): średniej ocen (nie niższej niż 4,00)    osiągnięć naukowych (zal. 4a)

Ośw iadczam, iż mam zaliczone wszystkie obowiązujące przedmioty ujęte w planie studiów i programie kształcenia oraz że w poprzednim roku studiów uzyskalcm/uzyskalam: _

Semestr zimowy (rok ak. 2011/2012)		Semestr letni (rok ak. 2011/2012)
Przedmiot	Ocena/Punkty	Przedmiot	Ocena/Punkty
1. Biochemia	/5	1. T echnologia mleczarska	15
2. Higiena i toksykologia żywności	/ 6	2. Ogólna technologia żywności	14
3. Chemia żywności	/ 4	3. Podstawy żywienia człowieka	/ 5
4. Inżynieria procesowa	14	4. Podstawy biotechnologii	/3
5. Mikrobiologia ży wności	/ 5	5. Analiza i ocena jakości żywności	/ 6
6. Surowce rybne	14	6. Język.....................................	/ 2
7. Język angielski	12

osiągnięć artystycznych (zal. 4b)    wyników sportowych (zal. 4c)

Informacje dotyczące równoległego odbywania studiów/ukończenia studiów wyższych:

(nazwa Uczelni, wydział, kierunek, rok studiów/rok ukończenia)

•    Oświadczam, żc zapoznalcm/zapoznalam się z Regulaminem przyznawania pomocy materialnej studentom Zachodniopomorskiego Uniwersytetu Technologicznego w Szczecinie.

•    Świadotny(a) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej, aż do wydalenia z Uczelni i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranego stypendium, oświadczam, żc wszystkie dane zawarte we wniosku oraz załączone dokumenty dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej rodziny są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

•    Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 nr 101. poz. 926 z późn. zm). w celu i zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie św iadczeń pomocy materialnej w Zachodniopomorskim Uniwersytecie Technologicznym w Szczecinie.

podpis studenta

Potwierdzam zgodność danych z indeksem:

Sprawdzono: data i podpis pracownika dziekanatu/czlonka Wydziałowej Komisji Stypendialnej