1388457165

Załącznik nr 4 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom ZUT w Szczecinie

Data wpływu wniosku.

Szczecin, dnia.

Rektor Zachodniopomorskiego Uniwersytetu Technologicznego w Szczecinie

WNIOSEK

O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW

Nazwisko........................................................................Imię/imiona.............................................................

Nr albumu............ Kierunek Technologia żywności i żywienie czlow icka Wydział Nauk o Żywności i Rybactwa

Studia: P/II°* Rok studiów.......IV........ Semestr studiów....................8...............Studia stacionarne/niestacionarne*

Adres mailowy......................................................................... telefon kontaktowy..........................................................

Nr rachunku bankowego:

m nrh mm mm mm mm

Proszę o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów z tytułu (zaznaczyć właściw e): średniej ocen (nie niższej niż 4,00)    osiągnięć naukowych (zal. 4a)

osiągnięć artystycznych (zal. 4b)    wyników sportowych (zal. 4c)

Oświadczani, iż mam zaliczone wszystkie obowiązujące przedmioty ujęte w planie studiów i programie kształcenia

oraz żc w poprzednim roku studiów uzyskalem/iizyskalam:

Semestr zimowy (rok ak. 2011/2012)		Semestr letni (rok ak. 2011/2012)
Przedmiot	Ocena/Punkty	Przedmiot	Ocena/Punkty
1. Język angielski	12	1. Technologia mięsa	/ 6
2. Technologia gastronomiczna	/ 4	2. Technologia rybna	/6
3. Chłodnictwo	14	3. Przetwórstwo mięsa drobiowego	/ 5
4. Surowce rzeźne	/ 5	4. Fizjologia żywienia	16
5. Technologia roślinna	/ 6	5. Technologia produktów spożywczych fermentowanych	/ 5
6. Technologia produktów zbożowych	/6	6. Język..................................	12

Roczna średnia ocen (zaokrąglona do 2 miejsc po przecinku).............................

Informacje dotyczące równoległego odbywania studiów/ukończenia studiów wyższych:...........................................................

(nazwa Uczelni, wydział, kierunek, rok studiów/rok ukończenia)

•    Oświadczam, żc zapoznalem/zapoznalam się z Regulaminem przyznawania pomocy materialnej studentom Zachodniopomorskiego Uniwersytetu

•    Świadomy(a) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpow icdzialności dyscy plinarnej, aż do wydalenia z Uczelni i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranego stypendium, oświadczam, żc wszystkie dane zawarte we wniosku oraz załączone dokumenty dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej rodziny są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

•    Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 nr 101. poz. 926 z. póżn. zm), w celu i zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie świadczeń pomocy materialnej w Zachodniopomorskim Uniwersytecie Technologicznym w Szczecinie.

podpis studenta

Potwierdzam zgodność danych z indeksem: