1388457168

Załącznik nr 4 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom ZUT w Szczecinie

Data wpływu wniosku.

Szczecin, dnia.

Rektor Zachodniopomorskiego Uniwersytetu Technologicznego w Szczecinie

WNIOSEK

O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW

Nazwisko........................................................................Imię/imiona.............................................................

Nr albumu............ Kierunek Technologia żywności i żywienie człowieka Wydział Nauk o Żywności i Rybactwa

Studia: l°/ll°* Rok studiów¹ . ..II mgr......... Semestr studiów..............4..........Studia stacionarne/niestacionarne*

Adres mailowy......................................................................... telefon kontaktowy..........................................................

Nr rachunku bankowego:

m rfrh    cm

Proszę o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów z tytułu (zaznaczyć właściwe): średniej ocen (nie niższej niż 4,00)    osiągnięć naukowych (zal. 4a)

Oświadczam, iż mam zaliczone wszystkie obowiązujące przedmioty ujęte w planie studiów i programie kształcenia oraz że w poprzednim roku studiów uzyskalcm/uzyskalam: _

Semestr zimowy (rok ak. 2011/2012)		Semestr letni (rok ak. 2011/2012)
Przedmiot	Ocena/Punkty	Przedmiot	Ocena/Punkty
1. Informatyka stosowana	13	1. Choroby odzwierzęce	11
2. Statystyka stosowana	13	2. Mikrobiologia przetwórstwa żywności	14
3. Współczesne trendy w analizie i ocenie jakości żywności	/ 5	3. Analityka żywności	16
4. Systemy zarządzania jakością	12	4. Higiena w przemyśle spoży wczym	16
5. Wybrane działy z toksykologii	/ 5	5. Konwersatorium specjalistyczne z języka obcego	11
6. Konwersatorium specjalistyczne z języka obcego	11	6. Seminarium dyplomowe	11

osiągnięć artystycznych (zal. 4b)    wyników sportowych (zal. 4c)

Roczna średnia ocen (zaokrąglona do 2 miejsc po przecinku).............................

Informacje dotyczące równoległego odbywania studiów/ukończenia studiów wyższych: (nazwa Uczelni, wydział, kierunek, rok studiów/rok ukończenia)

•    Świadomy(a) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpow icdzialności dyscyplinarnej, aż do wydalenia z Uczelni i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranego stypendium, oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku oraz załączone dokumenty dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej rodziny są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

•    Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 nr 101. poz. 926 z późn. zm). w celu i zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie świadczeń pomocy'

podpis studenta

Potwierdzam zgodność danych z indeksem:

Sprawdzono: data i podpis pracownika dziekanatu/czlonka Wydziałowej Komisji Sty pendialnej