1935181932

^ PKBWM

Raport końcowy - WIM 39/13

Spis treści    str.

1.    Fakty....................................................................................................................................4

2.    Informacje ogólne................................................................................................................5

2.1.    Daneszalandy..............................................................................................................5

2.2.    Informacje o podróży szalandy....................................................................................5

2.3.    Informacje o wypadku..................................................................................................6

2.4.    Informacje o zaangażowanych podmiotach z lądu i działaniach ratowniczych...........6

3.    Opis okoliczności wypadku.................................................................................................6

4.    Analiza i uwagi dotyczące czynników, które przyczyniły się do wypadku, z

uwzględnieniem wyników badań i ekspertyz.............................................................................9

4.1.    Czynniki ludzkie (błędy i zaniechania)......................................................................11

4.2.    Czynniki organizacyjne..............................................................................................13

5.    Opis wyników przeprowadzonego badania, w tym identyfikacja kwestii dotyczących

bezpieczeństwa i wniosków wynikających z badania..............................................................15

6.    Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa.................................................................................16

7.    Spis zdjęć...........................................................................................................................17

8.    Wykaz stosowanych terminów technicznych oraz skrótów..............................................17

9.    Źródła informacj i...............................................................................................................17

10.    Skład zespołu badającego wypadek..................................................................................18

3