2705149652

ZASTOSOWANIE METOD LABORATORYJNYCH W BADANIU CZYNNOŚCI

RESORBCYJNYCH JELITA CIENKIEGO

Zaburzenia wchłaniania jelitowego mogą mieć różne nasilenie, mogą dotyczyć wielu a nawet wszystkich substancji pokarmowych, lub wybiórczo kilku względnie tylko jednej substancji.

Klinicysta obserwujący zespół, na który składa się niedożywienie, objawy mnogich niedoborów witaminowych oraz biegunka z charakterystycznymi stolcami tłuszczowymi, zwykle jeszcze przed wykonaniem badań laboratoryjnych ustala wstępne rozpoznanie zespołu upośledzonego wchłaniania (ZUW) jelitowego. Natomiast w tych stanach chorobowych, w których upośledzenie wchłaniania nie jest daleko posunięte a objawy niedoborowe tylko zaznaczone, dopiero laboratoryjne próby wchłaniania jelitowego pozwalają na właściwą interpretację często niejasnych obrazów klinicznych.

Fakt, że upośledzenie wchłaniania najczęściej w nierównym stopniu dotyczy różnych substancji pokarmowych a poszczególne próby wchłaniania obarczone są różnym błędem metody, skłania do równoczesnego stosowania kilku testów wchłaniania. Pracowniana ocena wchłaniania jelitowego winna umożliwiać różnicowanie pierwotnego i wtórnego, zależnego od zaburzeń trawienia, ZUW, co oczywiście również wymaga zastosowania kilku testów wchłaniania.

Należy podkreślić, że laboratoryjne wykazanie zaburzeń wchłaniania nie jest równoznaczne z rozpoznaniem określonej jednostki chorobowej. Szczegółowe rozpoznanie opieramy na całości obrazu klinicznego oraz na zespole wielu innych badań pracownianych, z których zasadnicze znaczenie przypada biopsji jelita cienkiego. Nierzadko rozpoznanie ustalamy dopiero ex juvantibus uwzględniając efekty stosowanego leczenia dietetycznego lub farmakologicznego.

Niewątpliwie makroskopowe i mikroskopowe badanie kału dostarcza wstępnych lecz bardzo cennych informacji. Wg wielu autorów staranne mikroskopowe badanie kału po diecie Schmidta i Strassburgera pozwala rozpoznać zaburzenie wchłaniania tłuszczów u 75% do 80% chorych, u których chemiczne badanie kału wykrywa zwiększoną zawartość tłuszczu (próba van de Kamera i wsp.). Przewaga w kale kulek tłuszczu obojętnego przemawia za wtórnym ZUW, zależnym od niedoboru lipazy trzustkowej, przy czym równoczesne występowanie w kale włókien mięsnych o zachowanym prążkowaniu oraz ziaren skrobi potwierdza ze-wnątrzwydzielniczą niedomogę trzustki. Przewaga igieł kwasów tłuszczowych świadczy natomiast o pierwotnym ZUW, zależnym od wypadnięcia czynności transportowych błony jelitowej.

Próby wchłaniania jelitowego zwykli jesteśmy dzielić na próby bezpośrednie i pośrednie.

Próby bezpośrednie są w klinice stosowane rzadko, głównie w celach naukowych. Ogólnie rzecz biorąc polegają one na perfuzji jelita, wprowadzanymi przez odpowiednie sondy roztworami substancji wchłanialnych i barwnych niewchłanialnych markerów.

Próby pośrednie możemy podzielić na próby bilansowe i próby tolerancji.

Zasada próby bilansowej polega na podaniu określonej ilości badanej substancji drogą doustną i oznaczeniu ilości tej substancji wydalonej z kałem.

Klasyczną próbą bilansową jest próba van de Kamera, oparta na chemicznym ilościowym oznaczaniu tłuszczów w kale niewysuszcnym. Po trzydniowym stosowaniu diety, w której zawartość tłuszczu waha się w granicach od 80 do 100 g na dobę i przy dalszym stosowaniu tej diety, w kolejnych trzech dniach zbieramy kał oddawany przez chorego. Po dokładnym wymieszaniu zebranego kału, oznaczamy w nim chemicznie tłuszcz całkowity oraz kwasy tłuszczowe, a stąd wnosimy o zawartości w kale tłuszczu obojętnego i kwasów tłuszczowych, przy czym ich wzajemny stosunek — określany jako współczynnik Girolamiego — pozwala wysuwać wnioski odnośnie pierwotnego (przewaga kwasów tłuszczowych) lub wtórnego (przewaga tłuszczów obojętnych) ZUW. Znaczny rozrzut prawidłowych wartości współczynnika Girolamiego utrudnia interpretację uzyskiwanych wyników, stąd większość autorów ogranicza się do oznaczania „tłuszczu całkowitego”, którego zawartość w dobowym kale osób zdrowych nie przekracza nigdy 7 g. Niektórzy autorzy w celu różnicowania tłuszczowej biegunki zależnej od niedomogi trzustki i tłuszczowej biegunki powodowanej pierwotnym upośledzeniem wchłaniania jelitowego proponują powtórzenie próby van de Kamera po zastosowaniu preparatów trzustkowych.

Do prób bilansowych zalicza się również oznaczanie ilościowe azotu w kale (norma do 2,5 g/24 h). Wartość tego badania dla oceny wchłaniania białek jest jednak wątpliwa, gdyż na zawartość azotu w kale wpływa szereg dodatkowych czynników jak np. zmienne ilości białka endogennego przedostającego się do światła przewodu pokarmowego, a przede wszystkim bakteryjne procesy gnilne, przeprowadzające w jelicie grubym pewne ilości azotu białkowego w amoniak, wtórnie wchłaniany lub wydalany w postaci gazowej.

Nie znajdują również zastosowania próby bilansowe oparte na obciążeniu cukrami, ponieważ niewchłonięte cukry ulegają w jelicie grubym fermentacyjnemu rozkładowi do kwasów organicznych, wody i dwutlenku węgla.

Ujemną stroną prób bilansowych jest przede wszystkim to, że nie określają one szybkości czyli wydajności wchłaniania w określonej jed-

610

PRZEGLAD LEKARSKI 1075 32 Nr 7