2705149679

móc efekty nitrogliceryny, nie może jej jednak zastąpić, 2) łączne stosowanie nitrogliceryny i betablokerów wykazuje korzystny syner-gizm działania — niepożądane efekty betablo-kady (zmniejszenie częstości skurczów serca, wydłużenie pcdokresu wyrzucania oraz wzrost objętości lewej komory) są łagodzone przez azotyny.

Wśród nowszych preparatów znaczne zainteresowanie budzą betablokery wykazujące kar-dioselektywność działania: practolol (62, 14, 65), sotalol (10) i oxprenolol (7, 30); w porównaniu z propranololem wywierają mniejsze ujemne działanie inctrcpowe, nie wykazują właściwości znieczulających i chinidynopodobnych, są zatem bezpieczniejsze i mogą być — przy zachowaniu odpowiedniej kontroli — stosowane ambulatoryjnie (51, 15).

W świetle nagromadzonych faktów nitrogliceryna oraz związki z grupy beta-blokerów są aktualnie jedynymi lekami o dowiedzionej skuteczności w objawowym leczeniu niewydolności wieńcowej. Krótkiego omówienia wymaga znaczna liczba innych leków „wieńcowych” ujmowanych ogólną nazwą coronarodilatatores i stosowanych dość powszechnie.

Preny lamina wprowadzona do lecznictwa w 1960 r. jest jednym z głównych leków należących do tej grupy. Farmakologia doświadczalna wykazała rozszerzające działanie preny-laminy na naczynia wieńcowe oraz efekt chi-nidyno-podobny; wyjaśniono mechanizm jej działania polegający głównie na zmniejszaniu tkankowych zasobów katecholamin w mózgu i mięśniu sercowym. Łagodzenie stymulacji adrenergicznej serca stanowi racjonalną przesłankę stosowania prenylaminy w dusznicy bolesnej, zwłaszcza w jej postaci hiperkinetycznej (64), jednak doświadczenia kliniczne z tym lekiem wykazują wiele kontrowersji; głównie autorzy anglosascy w przeciwieństwie do niemieckich i francuskich odnoszą się sceptycznie do wartości prenylaminy w leczeniu dusznicy bolesnej (por. 41): lek jest prawdopodobnie pożyteczny pod warunkiem długotrwałego stosowania wysokich sięgających 300 mg dziennie dawek (69).

Wokół dipyridamolu nagromadziło się najwięcej sprzecznych informacji w ciągu kilkunastu lat jakie minęły od wprowadzenia tego leku do lecznictwa. Wykazany doświadczalnie silny efekt rozkurczowy ze wzrostem przepływu wieńcowego do 400% ma być wynikiem wzmożonego wytwarzania ADP oraz hamowania jego rozpadu; wskazywano na dodatnio ino-tropowe działanie ze wzrostem rzutu skurczowego i minutowego (por. 35). Już pierwsze doświadczenia kliniczne zakwestionowały wartość dipyridamolu w leczeniu dusznicy bolesnej, później wysunięto hipotezę iż nasila on efekt kradzieży (coronary steal), działa zatem jako złośliwy wazodilator (18). Ostatnio sugeruje się iż dipyridamol hamuje indukowaną przez ADP agregację płytek oraz reakcję uwalniania ich składników i na tej drodze może wpływać dodatnio na zakrzepowe ogniwo w patogenezie miażdżycy tętnic wieńcowych (28). Równolegle do zmian w poglądach o mechanizmie działania dipyridamolu zwiększano dawki leku (aktualnie od 150 do 450 mg dziennie). Większość badań klinicznych nie dostarczyła jak dotąd obiektywnych dowodów jego skuteczności w niewydolności wieńcowej (6).

Z innych związków o tzw. działaniu wazody-latacyjnym należy wymienić pochodną papaweryny — verapamii * (Isoptin) oraz karbo-chromen (Intensain, Intencordin). Verapamil podobnie jak dipyridamol zmniejsza opór wieńcowy oraz wywiera — zwłaszcza w większych dawkach — efekt sympatykolityczny (17). Kliniczne doniesienia są sprzeczne: niektóre (71, 53) a zwłaszcza dobrze udokumentowana praca angielska (42) przemawiają za skutecznością verapamilu w chorobie wieńcowej, inne badania przeczą tej opinii (55). Na uwagę zasługuje efekt kardiodepresyjny i anty arytmiczny ve-rapamilu podobny w mechanizmie działania do amidu prokainy i chinidyny (26); wskazaniem do stosowania verapamilu jest głównie nadpobudliwość nadkomorowa, zauważono jednak, iż lek ten podany dożylnie może nasilić zaburzenia rytmu a nawet doprowadzić do migotania komór (48).

Efekt farmakologiczny karbochromogenu pokrywa się w zasadzie z dipyridamolem (17). Prace autorów niemieckich dowodziły efektywności tego leku w dusznicy bolesnej (por. 9), podobne wyniki uzyskali inni badacze (21, 46). W kontrolowanych, trwających 26 tygodni badaniach klinicznych Bell i wsp. stwierdzili znamienną poprawę tylko w subiektywnych parametrach (wzrost tolerancji wysiłku, zmniejszenie intensywności bólów wieńcowych). Adamska-Dyniewska i Goch (1) w ostrej próbie z zastosowaniem submaksymalnego wysiłku nie stwierdzili wzrostu wydolności fizycznej pod wpływem karbochromogenu.

Oksyfedryna (Ildamen) budzi od kilku lat znaczne zainteresowanie ze względu na odmienny mechanizm działania: jako betastymulator zwiększa przepływ wieńcowy oraz wywiera dodatnie działanie inotropowe. Autorzy niemieccy wprowadzili pojęcie hipodynamicznej postaci dusznicy bolesnej z obniżonym rzutem serca i bradykardią, niekiedy blokami przed-sionkowo-komorowymi. Stosowanie oksyfedry-ny w tej grupie chorych dało zachęcające wyniki (31, 39, 45) które uzasadniają dalsze badania nad tym lekiem.

Z dokonanego krótkiego przeglądu objawowego leczenia dławicy bolesnej nasuwa się wniosek iż rosnącej liczbie nowych leków „wieńcowych” nie towarzyszy spodziewany postęp w zachowawczych możliwościach kontroli procesu chorobowego. Wyraźne stwierdzenie tego faktu winno przeciwdziałać polipragmazji sprzecznej z wymogami racjonalnej terapii. Poznanie wielu ogniw patogenezy niewydolności wieńcowej pozwala na podjęcie innej niż nie-

* Początkowo używano nazwy „iproveratrir\

576

PRZEGLĄD LEKARSKI 1975 32 Nr 7