396944691

POPEŁNIONE BŁĘDY:

•    BŁĄD MARKETINGOWY: firma Morton Tiokol jako producent uszczelek nie rozpoznała dokładnie wymagań odnośnie warunków (temperatury otoczenia) w jakich uszczelki te mogą być eksploatowane.

•    BŁĄD PROJEKTOWANIA: w projekcie uszczelki ciśnieniowej założono zastosowanie materiału w postaci gumy, która w temperaturze poniżej 11,7⁰ C traciła swoją sprężystość; w dniu wypadku temperatura powietrza wynosiła 3°C i uszczelki nie zareagowały właściwie.

•    BŁĄD INFORMACYJNY: producent uszczelek, firma Morton Tiokol w swoich zaleceniach przekazał wprawdzie do NASA informację, że wystrzelenie rakiety w temperaturze powietrza poniżej 11,7 °C może być niebezpieczne; było to bardzo ważne ostrzeżenie, które jednak zagubiło się w masie innych informacji zawartych w pozostałych licznych zaleceniach.

•    BŁĄD ZARZĄDZANIA: kierownictwo NASA podjęło decyzję o wystrzeleniu rakiety, nie opierając się na faktach zawartych w dokumentacji; nie było zatem świadome problemów związanych z uszczelkami.

Opracował dr Janusz Zymonik

29