4261639020

Przykładowy arkusz zgłoszenia dziecka do świetlicy

Dane rodziców i adres miejsce wsiadania do autobusu szkolnego

PODANIE O PRZYJĘCIE DO ŚWIETLICY

przy Szkole Podstawowej im. Adama Mickiewicza w Konstantynowie

PROSZĘ O PRZYJĘCIE DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

UCZ...............................................................................................KL..

1/ pozwalam dziecku na samodzielny powrót do domu po wcześniejszym uzgodnieniu z nauczycielem tak , nie ¹

2/ pozwalam dziecku na opuszczanie terenu szkoły po uprzednim zgłoszeniu nauczycielowi świetlicy w celu załatwienia poleconych mu spraw przez rodziców /np. zakupy/ tak, nie ¹

3/moje dziecko nie ma prawa opuszczania terenu szkoły po zajęciach szkolnych , czeka na odjazd autobusu szkolnego    tak, nie ¹

4/moje dziecko może być odbierane ze szkoły przez :

./proszę wymienić osoby uprawnione/ podpis rodziców

W przypadku pozwolenia dziecku na samodzielne opuszczanie terenu szkoły/pkt. 1,2,4/ proszę o podpisanie oświadczenia:

Oświadczani, że biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka w drodze ze szkoły do domu i w czasie wyjść poza teren szkoły a w razie zaistniałego wypadku nie będę rościć do szkoły żadnych pretensji.

Podpis rodziców

1

właściwe proszę zaznaczyć w sposób wyraźny