Procedura realizacji zadania, polegającego na wprowadzenia parametrów lotu, przedstawiona jest na Rysunku 1.1.2.
Nie jest to skomplikowana procedura, jej wykonanie nie powinno sprawić większych problemów. Jednak w chwili wystąpienia błędu zarówno pierwszy jak i drugi pilot pochłonięci byli dodatkowymi zadaniami. Za pierwszym razem nie otrzymali zezwolenia na lądowanie i przygotowywali się do drugiego podejścia. W tym celu należało wykonać min. korektę kursu, wypuścić podwozie oraz wprowadzić odpowiedni współczynnik schodzenia. Prędkość schodzenia podawana jest w jednym z dwóch trybów, w zależności od ustawienia wskaźnika VS/FPA. Pilot wprowadził dane, które miały oznaczać zejście z prędkością 3300 stóp na minutę, z tym, że wskaźnik znajdował się w niewłaściwym ustawieniu i pożądaną wartością był kąt schodzenia 3,3 stopni. Błąd ten spowodował nagły spadek samolotu. W tym momencie pojawił się jeszcze drugi błąd -żaden z pilotów nie zauważył gwałtownego zejścia, aż do chwili, gdy zderzenie było nieuniknione. Innymi słowy byli oni zaskoczeni stanem systemu.
Ustalenie przyczyny wypadku zapoczątkowało dalsze badania zmierzające do jej wyeliminowania. Wykorzystując różne metody analizy oraz kierując się podstawowymi wytycznymi dotyczącymi projektowania interfejsów, opracowano nowy układ FCU (Rysunek 1.1.3). Najistotniejsze zastosowane modyfikacje to:
• wprowadzanie parametrów lotu rozpoczyna się po lewej stronie interfejsu, kończy zaś po prawej;
• opcje dotyczące każdego parametru zostały zgrupowane w kolumnach;
• po wprowadzeniu instrukcji następuje jej powtórzenie przez autopilota;
• wprowadzono kontrolę danych wewnątrz systemu;
• na zakończenie pilot potwierdza poprawność podanych parametrów.
Rysunek 1.1.3. Schemat zmodyfikowanego interfejsu FC U.
Źródło: Supporting Strategie Know/edge Structures to Enhance Cockpit Safety.
Ostatni etap prac polegał na wykonaniu testów użyteczności nowego interfejsu. W tym celu wybrano dziesięć osób, które następnie podzielono na dwie grupy i przeszkolono w zakresie obsługi odpowiednio oryginalnego i zmodyfikowanego interfejsu. Właściwy etap testu polegał na symulacji zadań wprowadzania parametrów lotu. W tym czasie użytkownicy byli obserwowani, a ich kolejne kroki rejestrowane. Dzięki temu, w przypadku niepowodzenia, można było ustalić sekwencję akcji prowadzących do błędu. Zmierzono także czas potrzebny na wykonanie każdego zadania. W pierwszej kolejności przetestowano interfejsy pod kątem wyeliminowania błędu, który spowodował opisaną
13