8265158988

Student opisujący przypadek chorobowy powinien zatem przeprowadzić badanie podmiotowe i przedmiotowe - na tyle dokładne, na ile pozwala stan pacjenta. Kolejnym krokiem powinna być rozmowa z lekarzem prowadzącym celem uzyskania dodatkowych informacji np. o przyjęciu pacjenta i wyborze leczenia, następnie uzyskać informacje o wykonanych badaniach dodatkowych - i w miarę możliwości ich wyniki. Przedstawiona kolejność nie jest oczywiście zobowiązująca. Mniej doświadczeni studenci mogą zacząć od lektury historii choroby pacjenta, by lepiej wiedzieć o co należy zapytać -jednak każde badanie podmiotowe powinno być przeprowadzone zgodnie ze znanym schematem.

Ze względu na specyfikę chorych w Klinice ChSNiT wartościowa wydaje się również obecność Autora opisu podczas zabiegu jakiemu poddawany jest pacjent, a także na oddziale intensywnej opieki pooperacyjnej i ocena stanu pacjenta w kilka dni po operacji.

Ostatecznie schemat opisu sporządzonego na podstawie zdobytych informacji można przedstawić    następująco:

■    Kim jest pacjent (dane demograficzne, choroby towarzyszące, wcześniejsza historia choroby)

■    Z jakiej przyczyny został skierowany do szpitala; jaki był stan przy przyjęciu

■    Kiedy i jak ustalone zostało rozpoznanie

■    Jak pacjent był leczony przed przyjęciem do szpitala

■    Jakie działania wdrożono (diagnostyczne i terapeutyczne, w tym farmakoterapię)

■    Do jakiego zabiegu został zakwalifikowany (i dlaczego)

■    Jak przebiegł zabieg i okres pooperacyjny

■    Ciekawe wydaje się też opisanie stanu chorego w kilka miesięcy po pobycie w szpitalu (follow-up)

Dane z wywiadu, badania fizykalnego i dotyczące postępowania z pacjentem można zapisać we własnym notatniku, a następnie przenieść do naszej platformy akwizycji danych (patrz dalej) w dogodnej chwili. Wyniki badań dodatkowych należy natomiast zeskanować w szpitalu (ponieważ nie można ich wynieść poza jego mury, a teoretycznie nawet poza oddział) i od razu przenieść na nasz serwer. Dotyczy to zwłaszcza zapisów EKG, ale też wyników badań laboratoryjnych pochodzących np. z poprzednich hospitalizacji (i obecnych w historii choroby pacjenta).

Wyniki badań pracownianych pochodzących z pobytu w KChSNiT znajdują się w systemie informatycznym szpitala i mogą je nam udostępnić lekarze. Podobnie badania obrazowe zapisane w systemie NetRAAD - chyba, że dostępne są np. zdjęcia przeglądowe klatki piersiowej w formie klisz, które można umieścić na negatoskopie i wykonać ich zdjęcie. W końcu, jeżeli pacjent prezentuje zmiany dostępne obserwacji w badaniu fizykalnym (np. palce pałeczkowate), można wykonać ich zdjęcie aparatem fotograficznym.