Choroba niedokrwienna serca – leczenie:

Cel leczenia:
Farmakoterapia ma na celu poprawić

−

wydolność fizyczną chorego,

−

poprawić komfort życia

−

zapobiec najcięższej postaci jaką jest zawał serca lub też opóźnić wystąpienie objawów
przewlekłej zastoinowej niewydolności serca.

Leki stosowane:

1. Nitraty
2. B-blokery
3. Blokery kanału wapniowego z grupy werapamilu i diltiazemu
4. Inhibitory konwertazy angiotensyny
5. Statyny
6. Syndoniny

Nitraty
Azotany są to estry kwasu azotowego. Azotyny są to pochodne kwasu azotawego. W praktyce
lekarskiej są nazywane nitratami.

Preparaty:

•

Triazotan glicerolu (Nitroglicerynum)

•

Tetraazotan pentaerytrytolu (Pentaerythritol 100)

•

Diazotan izosorbidu (Sorbonit)

•

Monoazotan izosorbidu (Effox)

Mechanizm działania: (biochemiczny, komórkowy)

zwiotczają mięśnie gładkie naczyń, same mają taką zdolność, ale uwalniane jony NO

2

i NO wiążą

się z grupami sulfhydrolowymi tworząc nitrozotiol, który aktywuje cyklazę guanylową i dochodzi
do wzrostu cGMP, który stymuluje wychodzenie jonów Ca z komórki i doprowadza do rozkurczu
mięśni gładkich naczyń. Nitraty silniej działają na naczynia żylne.

NTG- mechanizm działania hemodynamiczny:
1. zmniejsza obciążenie wstępne serca w wyniku rozszerzenia łożyska żylnego
2. zmniejsza obciążenie następcze serca w wyniku rozszerzenia tętnic (po większych dawkach)
3. Rozszerzenie naczyń wieńcowych
4. Redystrybucja krwi d owarstwy podwsierdziowej

Przykładem jest NTG

−

silnie rozszerza naczynia tętnicze

−

jeszcze silniej rozszerza naczynia żylne obwodowe.

Nitrogliceryna rozszerza nie tylko mięśnie gładkie naczyń krwionośnych, lecz także wszystkie
narządy zbudowane z mięśni gładkich: oskrzela, drogi żółciowe i moczowe, wszystkie zwieracze,
mięśnie gładkie żołądka i jelit.

Farmakokinetyka NTG

−

wchłania się bardzo szybko z błony śluzowej jamy ustnej (po podaniu podjęzykowym działa po
1-3 minutach do 15 minut)

−

podana doustnie ulega częściowemu rozpadowi w kwaśnym środowisku żołądka i bardzo słabo
działa.

−

szybko działa podana dożylnie w ciągłym wlewie kroplowym

1 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Zastosowanie NTG

−

napad bólu dusznicowego

−

spodziewany napad bólu dusznicowego

−

ostry zawał mięśnia sercowego

−

ostra niewydolność lewej komory

−

przełom nadciśnieniowy

Postacie leku i dawkowanie

1. Nitroglycerinum – tabletki podjęzykowe i tabletki podpoliczkowe 0,5 mg: stosuje się 1-2 tabl.

podjęzykowo, w razie potrzeby można powtórzyć dawkę po kilkunastu minutach.

2. Nirmin (Nitroven, Nitro-Mack, Perlinganit)- ampułki 0,025 g/ml, 0,005 g/1,6 ml, 0,01g/10ml;

stosuje się we wlewie dożylnym z szybkością 0,5µg/kg m.c./min.

3. Nitromint –aerozol 1,25 mg/dawkę i 0,4 mg/dawkę; stosuje się 1-2 dawki w czasie napadu bólu

wieńcowego

4. Nitrocard- maść 0,02 g/1g, stosuje się miejscowo wcierając w skórę w okolicy przedsercowej
5. Nitroderm- plaster 0,005 i 0,01g; miejscowo na skórę

Wskazania:

–

monoazotan izosorbidu- leczenie i profilaktyka stabilnej dławicy piersiowej

–

dwuazotan izosorbidu- leczenie i profilaktyka stabilnej i niestabilnej dławicy piersiowej, leczenie
wspomagające w przewlekłej zastoinowej niewydolności serca

Przeciwwskazania dla stosowania NTG

−

hipotonia (90/60mmHg)

−

alergia na lek

−

jaskra z wąskim kątem przesączania

−

krwawienie śródczaszkowe

−

suchość w ustach

Działania niepożądane NTG

−

zaczerwienienie skóry twarzy i szyi

−

uczucie pieczenia i gorąca na twarzy

−

omdlenia

−

uporczywe bóle głowy (w/w jako skutek obniżenia RR)

−

wymioty

−

spadek ciśnienia tętniczego

Bóle głowy niekiedy występują po pierwszej dawce leku i po kolejnych dawkach zmniejszają się aż
do ustąpienia.

Nitraty o przedłużonym działaniu
U chorych z rozpoznaną ChNS stosujemy nitraty o przedłużonym działaniu mono- lub dwuazotany.
Są one bardzo szybko metabolizowane w wątrobie.
Wśród preparatów są to:

•

Mononit 20mg, Mononit 40mg,

•

Mononit retard 60mg, Mononit 100mg;

•

Cardonit 40mg,

•

Effox 10mg, Effox 20 mg, Effox long 50mg i 75 mg

•

Sorbonit 20mg, Sorbonit 40 mg

Po dłuższym czasie stosowania nitratów pojawia się zjawisko tolerancji na lek. Dlatego należy
podawać lek rano między 7

00

a 8

00

, następnie o godzinie 15

00

, a potem rano. Zapobiega to

występowaniu tolerancji.

2 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Molsidomina

−

działa podobnie do nitratów

−

bezpośrednio zwiotcza mięśnie gładkie tętnic i żył

−

zmniejsza obciążenie wstępne i następcze

−

zmniejsza agregację i adhezję płytek

Wskazanie: przewlekłe leczenie ChNS
Dawkowanie: przeciętnie 2mg 3-4 razy dziennie
Preparaty: Molsidomina 2mg, 4mg, 8mg

Objawy niepożądane (jak inne nitraty):

−

bóle głowy

−

zaczerwienienie twarzy

−

przyśpieszenie czynności serca

−

omdlenia

−

bóle brzucha

−

czasami suchość w ustach

B- blokery
Leki te działają przeciwdusznicowo na drodze dwóch mechanizmów:
1. Hamują czynność serca-zwalniają akcję serca, zmniejszają objętość minutową serca oraz

działają hipotensyjnie, co zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.

2. Znoszą wpływ na serce endogennych amin katecholowych, które zwiększają zużycie tlenu przez

komórki mięśnia serca.

Znaczenie B- blokerów w leczeniu ChNS jest bardzo wysokie. Są to leki zwiększające tolerancję
wysiłkową, zapobiegają skutkom emocji. Udowodniono, że B - blokery stosowane przewlekle
zapobiegają zawałowi serca. Nigdy nie stosujemy B- blokerów samych lecz zawsze w skojarzeniu z
lekami rozszerzającymi naczynia.

B- blokery- wskazania

−

choroba wieńcowa

−

w nadciśnieniu tętniczym współistniejącym z chorobą wieńcową, zaburzeniami rytmu, po
przebytym zawale serca

−

u chorych z objawami krążenia hiperkinetycznego ze stałą tachykardią

−

w nadczynności tarczycy, jaskrze, migrenie, nerwicy

B-blokery działające selektywnie

−

leki tej grupy blokują głównie receptory B1-adrenergiczne, znajdujące się w sercu

−

nie wpływają na receptory B2-adrenergiczne oskrzeli

−

nie wywołują hipoglikemii

−

nie wpływają depresyjnie na OUN

Preparaty:

•

Metoprolol (Metocard 50, 100, 200 mg)

•

Atenolol (Atenolol 25, 50, 100 mg)

•

Acebutolol (Sectral 200, 400 mg)

•

Betaksolol (Lokren 20 mg)

•

Bisoprolol (Bisocard 5, 10 mg)

•

Celiprolol (Celipres 100, 200 mg)

•

Nebiwolol (Nebilet 5 mg)

Należy jednak pamiętać, że ich swoistość nie jest bezwzględna, a więc u niektórych chorych mogą
wywołać objawy niepożądane, ale rzadko.

3 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Przedstawiciele:
Metoprolol

−

działa swoiście na rec. B1-adrenergiczne

−

nie ma aktywności wewnętrznej

−

wywiera działanie błonowe

−

stosuje się w dawkach: 100-200 mg/dobę

Atenolol

−

nie wywiera działania błonowego

−

nie ma aktywności wewnętrznej

−

dawkowanie: 200-300mg/dobę lub co 12 godzin

Acebutolol

−

ma działanie błonowe

−

działa 12-24 godziny

Dawkowanie: 200-300 mg/dobę lub co 12 godzin
Bisoprolol

−

nie ma aktywności wewnętrznej

−

nie ma działania błonowego

−

jest dobrze tolerowany

−

dawkowanie: od 5 mg jednorazowo, można stopniowo zwiększać do dawki 20mg

Nieselektywne leki B-adrenolityczne
Leki te działają na:
1. Receptory B adrenergiczne w sercu
2. Receptory B adrenergiczne poza sercem

Preparaty:

•

Pindolol (Viscen 5 mg)

•

Propranolol (Propranolol 10, 40 mg)

•

Sotald (Biosotal 40, 80, 160 mg)

Leki porażające rec. alfa 1 i rec. B

−

są to leki blokujące rec. B (B1 i B2), a jednocześnie porażają rec. Alfa 1- adrenergiczne

−

zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen na skutek zmniejszenia jego czynności
mechanicznych ( blokada rec. B adrenergicznych) oraz rozszerzenia łożyska naczyń tętniczych

−

powodują spadek obciążenia następczego (blokada rec. Alfa 1)

−

po podaniu doustnym blokują rec. B adrenergiczne 3 krotnie silniej od rec. Alfa 1-
adrenergicznych

−

są stosowane pomocniczo w leczeniu ChNS, zamiast samych B- blokerów

Alfa i beta blokery:

–

są niewybiórczymi blokerami receptorów beta 1 i beta 2

–

są blokerami receptorów alfa 1 adrenergicznych przyczyniając się rozkurczu naczyń
krwionośnych i korzystnego wpływu na profil lipidowy.

Preparaty: Labetalol (Pressocard 100, 200 mg), 50-100mg co 12 godzin

Karwedilol (Vivacord 6,25; 12,5; 25 mg)

Działanie błonowe:

–

nasila działanie inotropowo ujemne (wyraźne zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego)

–

silniej hamuje przewodnictwo w układzie przewodzącym serca

4 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Działanie agoantagonistyczne:

•

działanie sympatykomimetyczne:

–

przeciwdziałają hamującemu działaniu beta blokerów na mięśnie gładkie

–

zapobiegają zwiększaniu liczby receptorów, które są odpowiedzialne za objawy zespołu
abstynencyjnego po przerwaniu terapii

–

działanie zależy od wyjściowego napięcia układu współczulnego

Działania niepożądane

−

kurcze oskrzeli

−

hipoglikemia

−

depresyjny wpływ na OUN

−

uspakajająco

−

senność

−

objawy psychozy depresyjnej

−

wzrost stężenia TG i lipoprotein o dużej gęstości LDL

−

impotencja

Przedstawiciele:

•

Propranolol

−

wywiera działanie błonowe

−

nie ma aktywności wewnętrznej

−

zwalnia czynność serca

−

zmniejsza objętość wyrzutową mięśnia sercowego

−

zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen

−

wpływa hipotensyjnie

−

wpływa przeciwarytmicznie

−

zmniejsza siłę skurczu mięśnia sercowego
Farmakokinetyka
1. Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego.
2. Stosuje się go doustnie
3. Dawkowanie rozpoczyna się od 40mg/dobę i stopniowo się zwiększa
4. W dławicy piersiowej niestabilnej stosuje się go dożylnie w powolnych wstrzyknięciach

0,5-1,0 mg

5. Nie wolno go nagle odstawić, ponieważ grozi to gwałtownym zaostrzeniem objawów

dławicy piersiowej lub występowaniem zawału serca

Zasada ta dotyczy wszystkich długotrwale stosowanych leków B-adrenergicznych. Należy
stopniowo zmniejszać dawkę o 5-10mg/ 7 dni
Oksprenolol

−

ma działanie błonowe

−

wykazuje aktywność wewnętrzną

−

dawkowanie: 40-160 mg/dobę w 3 lub 4 dawkach doustnie, zaś dożylnie jednorazowo, powoli
1-2 mg

Pindolol

−

poraża receptory B 50 razy silniej od propranololu

−

ma aktywność wewnętrzną

−

nie ma działania błonowego

−

wskazany u osób z małą rezerwą serca

−

dawkowanie: 15-45 mg/dobę

Sotalol

−

nie ma działania błonowego

−

nie ma aktywności wewnętrznej

−

wywiera silne działanie p-arytmiczne

−

podawany doustnie 240-480 mg/dobę w 3-4 dawkach podzielonych

5 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Wyjątkowa ostrożność przy beta- blokerach

−

w astmie oskrzelowej (może nasilić skurcz oskrzeli)

−

w ciężkiej niewydolności zastoinowej krążenia

−

u chorych z zaburzeniami przewodzenia A-V (niebezpieczeństwo bloków A-V)

Leki blokujące kanał wapniowy

Działanie:

−

znoszą skurcz naczyń tętniczych, a zwłaszcza tętnic oporowych

−

rozkurczają naczynia tętnicze nieobkurczone

−

hamują adhezję i agregację płytek

−

w wysokich dawkach zmniejszają siłę skurczu mięśnia sercowego

−

niektóre z nich mają zdolność hamowania czynności węzła zatokowego i tym samym hamują
przewodnictwo węzła zatokowego, np.:Werapamil

Mechanizm działania:

−

hamują wnikanie Ca do wnętrza komórek, wskutek czego maleje aktywność ATP-azy zależnej
od Ca i prowadzi do zmniejszonego rozkładu ATP

−

zmniejszają kurczliwość mięśni gładkich

−

zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen (Dotyczy to nie tylko mięśni gładkich
naczyń, ale też innych, np.: macicy

−

zmniejszeniu ulega wiązanie Ca na powierzchni błon komórkowych i zmniejszają przeciążenie
kardiomiocytów jonami wapnia.

Wskazania:

−

ChNS (rozszerzają naczynia wieńcowe, tętnice obwodowe)

−

nadciśnienie tętnicze

−

kardiomiopatia przerostowa

−

zaburzenia ukrwienia mózgu

−

angina Printzmetala

Zalety:

−

nie wpływają na gospodarkę lipidową

−

mogą być stosowane u kobiet w ciąży

Objawy niepożądane:

−

bóle i zawroty głowy

−

uczucie gorąca na skórze twarzy

−

nudności

−

zaparcia

−

spadek ciśnienia tętniczego

−

obrzęki podudzi (spowodowane przemieszczaniem wody do dystalnych części kończyn)

−

alergie skórne

Przeciwwskazania:

−

hipotonia

−

bradykardia

−

bloki przewodnictwa

[podział blokerów kanału wapniowego- tabelka skopoiować z HA]

6 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Podział
ANTAGONIŚCI WAPNIA:

Grupa

I

II a

II b

III

Dihydropirydyny

Nifedypina

Nifedypina SR
Felodypina SR

Nitremdypina

Amylodypina

Benzotiazepiny

Dilzem

Dilzem SR

Fenykoalkiloaminy
(blokują w
naczyniach i sercu)

Werampil

Werampil SR

I generacja- leki działają krótko, obecnie nie stosuje się jej chętnie bo zwiększają śmiertelność z
powodu powikłań naczyniowo- sercowych (zawały serca)
II a- leki o przedłużonym działaniu:

Nifedypina ret.- 30mg lub 60 mg/dobę
Felodypina –5-10mg/dobę

II b- długo działają, mało objawów niepożądanych:

Nitrendypina: 10- 20 mg/dobę

III generacja

−

leki o dużej wybiórczości do naczyń krwionośnych

−

długi okres półtrwania

−

nie pobudzają mięśnia sercowego

−

nie pobudzają układu adrenergicznego

−

mało objawów niepożądanych

Preparat: Amlodypina 5-10mg/dobę

Interakcje antagonistów wapnia z innymi lekami

−

mogą one podnosić stężenie Digoxyny w surowicy, przy jednoczesnym stosowaniu z
Werapamilem

−

stosując ze statynami mogą powodować wzrost ich stężenia we krwi

−

Stosując Dilzem i Werapamil trzeba pamiętać o ich wpływie kardiodepresyjnym na mięsień
sercowy i upośledzenie przewodzenia A-V.

7 Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org