Stany nagłe w opiece

paliatywnej

Anna Prokop

Stany nagłe

• Stan naglący u chorych na

zaawansowaną chorobę nowotworową –
to szybkie pogorszenie się stanu
chorego, związane z nasileniem lub
pojawieniem się niepokojących objawów
mogących stanowić bezpośrednie
zagrożenie życia, spowodowane chorobą
podstawową, leczeniem, lub chorobami
towarzyszącymi.

Stany nagłe

• Zespół ucisku na rdzeń kręgowy
• Przerzuty do mózgu
• Zespół żyły głównej górnej
• Hiperkalcemia
• Krwawienia

Zespół ucisku na rdzeń

kręgowy

• 5% chorych na nowotwór

• 20% chorych z zajęciem

kręgosłupa przez nowotwór

Zespół ucisku na rdzeń

kręgowy -patogeneza

• Guzy przerzutowe ( rak piersi, rak

płuca, chłoniaki, rak
prostaty,szpiczak)

• Guzy pierwotne (nerwiaki,

oponiaki, glejaki)

Zespół ucisku na rdzeń

kręgowy -lokalizacja

• Odcinek piersiowy kręgosłupa –

70%

• Odcinek lędźwiowy kręgosłupa –

20%

• Odcinek szyjny kręgosłupa – 10%
• Mnogie umiejscowienie 9 – 30%

Zespół ucisku na rdzeń

kręgowy -objawy

• Ból kostny, korzeniowy – objaw

wczesny

• Zaburzenia ruchowe i czuciowe,

zaburzenia zwieraczy – objawy
późne

Zespół ucisku na rdzeń

kręgowy - leczenie

• Kortykosteroidy
• Leki przeciwbólowe wg drabiny

analgetycznej

• Radioterapia
• Chirurgia
• Chemioterapia
• Stabilizacja kręgosłupa

Zespół ucisku na rdzeń

kręgowy - leczenie

• Dexametazon 26 – 24mg iv., potem

8mg przez kilka dni

• Radioterapia leczenie z wyboru u

większości chorych

• Chemioterapia w nowotworach

chemiowrażliwych ( chłoniak, szpiczak,
rak piersi, rak gruczołu krokowego -
często jako leczenie adjuwantowe)

Guzy mózgu

• Przerzutowe
• Pierwotne: 40% glejaki, 15%

oponiaki 12% gruczolaki
przysadki

Guzy mózgu - objawy

• Wzmożone ciśnienie

śródczaszkowe

• Ogniskowe objawy neurologiczne
• Napady padaczkowe
• Zaburzenia świadomości

Guzy mózgu - leczenie

• Leczenie przeciwobrzękowe
• Leczenie przeciwdrgawkowe
• Leczenie zaburzeń świadomości

jakościowych

• Leczenie przeciwbólowe

Guzy mózgu - leczenie

• Radioterapia
• Leczenie chirurgiczne

Zespół żyły głównej górnej -

przyczyny

Nowotwory złośliwe (90-95%)
• Pierwotne raki płuc
• Chłoniaki śródpiersia
• Inne złośliwe guzy śródpiersia
• Nowotwory łagodne(5-10%)
• Łagodne guzy śródpiersia (wole

śródpiersiowe grasiczaki, potworniaki,

odpryskowiaki, nerwiaki niedojrzałe)

Zespół żyły głównej górnej -

patomechanizm

• Zwężenie żyły głównej górnej
a) ucisk z zewnątrz, przez masę

guza, powiększone węzły
chłonne, choroby śródpiersia

b) naciek nowotworowy ściany żyły
c) Zakrzepica żyły głównej górnej

Zespół żyły głównej

górnej (SVCS) - objawy

• obrzęk twarzy,szyi, kończyn górnych, głośni
• sinica, wytrzeszcz gałek ocznych
• poszerzenie żył górnej połowy klatki

piersiowej

• duszność, skrócenie, przyśpieszenie

oddechu

• objawy neurologiczne (bóle głowy,

zaburzenia widzenia, zawroty głowy)

• kaszel, dysfagia, ból w klatce piersiowej

Zespół żyły głównej górnej -

leczenie

Leczenie zachowawcze
Radioterapia
Chemioterapia
Leczenie chirurgiczne
Leczenie p/zakrzepowe

Zespół żyły głównej górnej -

leczenie

Leczenie farmakologiczne
• Steroidy (Dexametazon 16-24mg

i.v.kilka dni, potem redukcja
dawki)

• Opanowanie duszności ( morfina,

midazolam)

• Diuretyki pętlowe - do rozważenia

Zespół żyły głównej górnej -

leczenie

Leczenie przyczynowe
• Napromienianie śródpiersia w

trybie pilnym – postępowanie z
wyboru w większości
nowotworów, poprawa u 70%
chorych w ciągu 2 tygodni.

Zespół żyły głównej górnej -

leczenie

Leczenie przyczynowe
• w raku drobnokomórkowym płuca

i chłoniaku - radioterapię
poprzedzić chemioterapią

Zespół żyły głównej górnej -

leczenie

Leczenie przeciwzakrzepowe
• Przy stwierdzonym mechaniźmie

zakrzepowym niedrożności naczynia-
leczeniem z wyboru -środki
fibrynolityczne

• początkowo streptokinaza, urokinaza,
• w leczeniu podtrzymującym heparyna

drobnocząsteczkowa lub doustne
antykoagulanty

Zespół żyły głównej górnej -

rokowanie

Uzależnione jest od przyczyny

wywołującej niedrożność ŻGG

U większości chorych z nowotworami

złośliwymi rokowanie jest złe-przeżycia

zwykle kilkanaście miesięcy przy zachowanej

drożności żyły

HIPERKALCEMIA

Hiperkalcemia

• Należy do częstych zaburzeń

metabolicznych w chorobie
nowotworowej

• Występuje u 10 –20%chorych na

nowotwory złośliwe.

Hiperkalcemia

• Najczęstsza u pacjentów :

– ze szpiczakiem mnogim ( 30-100%)
– z rakiem piersi (18-42%)
– z rakiem płuca (25%) – głównie

płaskonabłonkowym

– rakiem nerki

Hiperkalcemia

• przyczyna znacznego pogorszenia jakości

życia u pacjentów z chorobą nowotworową

• większość nowotworów prowadzi do

hiperkalcemii w późnym stadium choroby

• może być stanem bezpośredniego zagrożenia

życia

• często nie jest rozpoznawana
• objawy hiperkalcemii - mylnie

interpretowane jako wyraz

nieodwracalnych zaburzeń związanych z

chorobą zasadniczą

Hiperkalcemia-

patomechanizm

• przerzuty osteolityczne do kości

(destrukcja kości - najczęściej przerzuty
raka piersi, płuca, nerki)

• czynniki humoralne ( np..PTH)

produkowane przez :

– guzy lite bez przerzutów do kości ( rak

płaskonabłonkowy płuca, rak nerki )

– nowotwory układu krwiotwórczego -

(najczęściej szpiczak mnogi, rzadziej chłoniaki)

• forma mieszana

Hiperkalcemia-

patogeneza

• 3 mechanizmy:
- Zwiększona resorbcja kości przez

osteoklasty

- Zmniejszone wydzielanie wapnia

przez nerki

- Zwiększona absorbcja wapnia w

przewodzie pokarmowym

Hiperkalcemia - objawy

• Ogólne
• Ze strony układu pokarmowego
• Neurologiczne
• Kardiologiczne

Hiperkalcemia

• Objawy ogólne
- odwodnienie
- polyuria
- polidypsja
- świąd

Hiperkalcemia

• Objawy ze strony przewodu

pokarmowego

– anorexia
– utrata masy ciała
– nudności
– wymioty
– bóle brzucha
– zaparcia

Hiperkalcemia

• Objawy neurologiczne

– osłabienie siły mięśniowej
– hiporefleksja
– apatia
– zaburzenia percepcji i zachowania
– śpiączka
– depresja

Hiperkalcemia

• Objawy kardiologiczne

– arytmie
– zwiększona wrażliwość na

naparstnicę

– zmiany w ekg ( blok A-V I stopnia,

skrócenie odstępu QT)

– nadciśnienie

Hiperkalcemia- diagnoza

•

wywiad

•

obraz kliniczny

•

potwierdzenie - oznaczenie poziomu wapnia

ze zwróceniem uwagi na wapń zjonizowany

(częste występowanie hipoalbuminemii u

chorych z chorobą nowotworową)

•

Normy –

–

Ca zjonizowany – 1,15-1,30 mmol/l

–

Ca całkowity - 2,20 – 2,60 mmol /l

( 8,5 – 10,5mg%)

Hiperkalcemia - leczenie

Zwiększenie wydalanie wapnia przez

nerki

- 0.9% NaCl 1000 ml co 4-8 godzin przez

pierwsze 2-3 doby

• dostarczenie sodu pobudza skojarzone z

sodem wydalanie wapnia przez nerki

• sód przeciwdziała wzrostowi reabsorbcji

wapnia w kanalikach nerkowych

• Wyrównanie oligowolemii

- Furosemid

Hiperkalcemia - leczenie

• Hamowanie reabsorbcji

wapnia z kości

- dwufosfoniany
- kalcytonina
- glikokortykosteroidy

Hiperkalcemia - leczenie

Kalcytonina
-

injekcja im, sc lub wlew iv szybko obniża

poziom Ca i fosforanów w surowicy przez

zahamowanie resorbcji kości i zwiększa

nerkowe wydzielanie wapnia

• kalcytonina łososiowa – najsilniejsza
• efekt działania zmniejsza się w kilka

tygodni po zastosowaniu ( słabnięcie

wrażliwości osteoklastów z powodu

stłumienia receptorów)

Hiperkalcemia - leczenie

• Kalcytonina
• 100 – 200 IU im, s.c. co 6 – 12

godzin

Hiperkalcemia - leczenie

• Glikokortykosteroidy
– stosowane w nowotworach

mieloproliferacyjnych ( szpiczak)

i raku piersi (hydrokortyzon

100mg i.v.

co 6 godz.)

KRWAWIENIA

Krwawienia

• występują u < 20% pacjentów z

zaawansowaną chorobą nowotworową

• znacząco przyczyniają się do śmierci u

około 5% chorych –masywny krwotok

Krwotok

• Zwykle w wyniku uszkodzenia

przez naciek nowotworowy
dużego naczynia krwionośnego.

• Najczęściej prowadzi do

szybkiego zgonu.

Krwotok

• towarzyszenie choremu
• kontrola tętna - jeśli stałe lub

zwalnia - krwawienie ustępuje

• pomiary RR są zbędne i przykre dla

chorego

• Odpowiednia kolorystyka bielizny,

pościeli – w celu zmniejszenia

przykrych wrażeń wzrokowych

związanych z widokiem krwi

Krwotok

• Midazolam 2,5 mg s.c.
• Diazepam 10 mg p.r, s.c.
• Morfina 2,5 – 5mg s.c.

Krwotok

• Jeżeli jest to możliwe rodzinę

przygotowujemy wcześniej na
ewentualność wystąpienia
masywnego krwawienia.

Krwawienia

• Krwioplucie
• Krwiomocz
• Krwawienie z dróg rodnych
• Krwawienie z odbytnicy
• Krwawienie z owrzodzeń

Krwawienia

• W leczeniu krwawień, które nie

maja charakteru ostrego i
masywnego stosuje się metody

- onkologiczne
- układowe
- miejscowe

Krwawienia

• Leczenie onkologiczne
Paliatywna radioterapia - rak

oskrzela, układ moczowo-płciowy,
guzy powierzchowne.

Krwawienia

• Leczenie układowe
- leki antyfibrynolityczne np. kwas

traneksamowy ( Exacyl) 2-4 g/
dobę w dawkach podzielonych -
ostrożnie w krwiomoczu!

- leki hemostatyczne np..etamsylat

(Cyclonamina) 500mg - 3-6x
dziennie

Krwawienia

• Leczenie układowe
- Leki uspokajające,

przeciwkaszlowe,
przeciwwymiotne

Krwawienia

• Leczenie miejscowe
- kostki lodu, zimne okłady
- opatrunki hemostatyczne -

Spongostan

- gaza nasączona adrenaliną

( 1mg / 1 ml) lub Exacylem
(500mg / 5 ml) - ucisk 10 min

DZIĘKUJĘ ZA

UWAGĘ