Choroby
onkologiczne w
wieku dziecięcym

Nowotwory dzieci i młodzieży stanowią
odrębne zagadnienie medycyny. Wczesne
rozpoznanie procesu daje większe szanse na
powodzenie leczenia. Stanowią one zaledwie
ok. 2% ogółu rozpoznawanych nowotworów. Na
podstawie danych opublikowanych przez

krajowy

zespół konsultanta medycznego w dziedzinie
onkologii dziecięcej, w Polsce co roku rejestruje
się około 100 nowych zachorowań na 1 milion
dzieci przed ukończeniem 17. roku

życia.

Zachorowania na nowotwory u dzieci
(standaryzowane współczynniki
zachorowalności na milion dzieci w Polsce
2004)

Rodzaj nowotworu

Polska

Europa Zachodnia

Białaczki

35.4

44

Chłoniaki

21.2

15.2

Nowotwory
ośrodkowego
układu nerwowego

29.8

29.9

Nowotwory
układu współczulnego

9.3

11.2

Siatkówczak zarodkowy

3.7

4.1

Nowotwory nerek

7.4

8.8

Nowotwory wątroby

1.3

1.5

Nowotwory kości

6.0

5.5

Mięsaki tkanek
miękkich

10.6

9.1

Nowotwory zarodkowe

6.3

4.5

Nowotwory nabłonkowe

2.7

4.1

Inne nowotwory

0.4

0.6

Ogółem

134.1

138.5

Źródło: Kowalczyk J.R.: Epidemiologia nowotworów złośliwych u dzieci. W: Onkologia i
hematologia dziecięca, red. A. Chybicka, K. Sawicz-Birkowska. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2008, str. 3-7

Wśród nowotworów występujących u dzieci dominuje
ostra białaczka limfoblastyczna, a z guzów litych
mięsaki, podczas gdy u dorosłych najczęściej
rozpoznaje się białaczki szpikowe oraz raki.

W większości przypadków nowotwory wieku dziecięcego
są uleczalne.

Obecnie szansę na całkowite wyleczenie ma ponad 2/3
dzieci i młodzieży, a w niektórych rodzajach nowotworów
odsetek ten sięga ponad 90%.

Optymizm przyćmiewa analiza danych
statystycznych dotyczących stadium zaawansowania
choroby w chwili rozpoznania.

W krajach rozwiniętych przeważający odsetek
nowotworów wieku dziecięcego diagnozowany jest
w początkowym okresie choroby, kiedy proces ogranicza
się do narządu, z którego pochodzi lub nieznacznie
przekracza jego granicę.

W Polsce przeważająca część tych schorzeń
rozpoznawana jest w bardziej zaawansowanym okresie,
kiedy nastąpił znaczny rozsiew miejscowy lub doszło do
powstania przerzutów odległych.

Opóźnienie rozpoznania

Niewłaściwy rodzaj leczenia wstępnego staje się przyczyną

rozsiewu choroby, powstania odległych

przerzutów, zmniejsza szansę na przeprowadzenie
radykalnego zabiegu chirurgicznego bądź zabiegu
oszczędzającego.

Konieczność stosowania agresywniejszej chemioterapii
(wzmaga ryzyko powikłań leczenia).

Dramatycznie pogarsza rokowanie.

Szybki wzrost nowotworów wieku dziecięcego (szybka
proliferacja).

Opóźnienie rozpoznania

Niedostateczna wiedza rodziców na temat tego rodzaju
schorzeń i późne zgłaszanie się do lekarza.

Przeoczenia wstępnych objawów nowotworu, które
właściwie zinterpretowane mogłyby naprowadzić na
trafne rozpoznanie.

Sporadyczność występowania nowotworów w wieku
dziecięcym (poranne wymioty i bóle głowy
interpretowane jako schorzenie gastrologiczne, a nie guz
mózgu, nawracające bóle kończyn i osłabienie kojarzone
z gorączką reumatyczną lub "bólami wzrostowymi", a nie
z ostrą białaczką).

Klucz do właściwego
rozpoznania

Wnikliwie przeprowadzony

wywiad
badanie przedmiotowe

Wywiad

Objawy: zmiana w sposobie zachowania dziecka, narastające
zmęczenie, senność, niechęć do zabawy, a niekiedy zachowanie
agresywne lub dziwaczne.

Często objawy te na wiele tygodni wyprzedzają
wyraźniejsze cechy choroby i powinny być przyczynkiem
do bardziej wnikliwej obserwacji dziecka.

Kolejną skargą, która często występuje uraz. Szczególnie
dotyczy to mięsaków kości i guzów jamy brzusznej.
Dlatego też utrzymujące się po urazie dolegliwości bólowe
nie powinny być bagatelizowane, a skłaniać do podjęcia
diagnostyki. Wskazane jest na przykład wykonanie badania
radiologicznego u nastolatka, który po uderzeniu piłką
skarży się na ból w okolicy kolana, przed założeniem
opatrunku gipsowego.

Wywiad

Utrzymujący się kaszel, z dusznością, świstem krtaniowym,
chrypką lub nawracające infekcje dróg oddechowych powinny
skłaniać do wykonania badania radiologicznego klatki
piersiowej, ich tłem może być proces rozrostowy, toczący się
w obrębie śródpiersia lub klatki piersiowej.

Obrzęk kończyny lub twarzy, może być wywołany przez ucisk
guza na naczynia chłonne.

Alarmujące są objawy często przypisywane schorzeniom
przewodu pokarmowego, poranne wymioty, bóle głowy.
Wzbudzają one podejrzenie wzmożonego ciśnienia
śródczaszkowego.

Wywiad

Drgawki, utrata przytomności lub powiększenie obwodu głowy
u niemowląt powinny być wyczerpująco wyjaśnione.

Często zgłaszanym przez dzieci z białaczką objawem
podmiotowym są bóle kostne, zwłaszcza kończyn dolnych,
wywołane przez nacieki białaczkowe.

Uwagi wymagają dzieci z niedoborem masy ciała, a zwłaszcza
z utratą masy ciała w krótkim czasie.

Niezwykle ważnym elementem wywiadu są dane dotyczące
rodziny dziecka. Niektóre rodzaje nowotworów występują
rodzinnie, istnieją też rzadkie zespoły genetyczne, związane ze
zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowotworów.

Badanie przedmiotowe

widoczne lub wyczuwalne palpacyjnie guzy

w określonych okolicach ciała

asymetria w wyglądzie kończyn lub okolicy kręgosłupa

krwawienie z układu moczowo-płciowego, mogące być
pierwszym

objawem nowotworu wywodzącego się z mięśniówki
pęcherza lub guza nerki

utrzymujące się powiększenie węzłów chłonnych,
zwłaszcza jeśli są one twarde i niebolesne

Badanie przedmiotowe

zez lub wytrzeszcz gałek ocznych może być

wywołany

nowotworem rozwijającym się w obrębie samej gałki
lub w okolicy skrzyżowania wzrokowego

wyczuwalna w badaniu palpacyjnym
hepatosplenomegalia z reguły towarzyszy

chorobom

rozrostowym układu krwiotwórczego

objawy skazy krwotocznej będące najczęściej

wynikiem

małopłytkowości

Badania dodatkowe -
laboratoryjne

Morfologia krwi obwodowej - właściwa interpretacja pozwala
np. na wysunięcie podejrzenia ostrej i przewlekłej białaczki
(wykonywana zwłaszcza gdy występujące objawy
chorobowe nie układają się w jednoznaczną całość).

Niekiedy komórki białaczkowe zostają ocenione jako
limfocyty; wówczas powinna zwrócić uwagę nadmierna
limfocytoza, oraz odchylenia w zakresie erytrocytów
i płytek krwi. Brak odchyleń w badaniu morfologicznym krwi
obwodowej w przypadku ewidentnie powiększonych
węzłów chłonnych, np. szyjnych lub nadobojczykowych,
nie powinien być czynnikiem uspokajającym (w ziarnicy
złośliwej zmiany w morfologii krwi pojawiają się późno
i w niewielkim odsetku przypadków).

Badania dodatkowe -
laboratoryjne

Oznaczenie kwasu moczowego (podwyższony poziom

jest

wynikiem rozpadu szybko proliferujących komórek
nowotworowych i pociąga za sobą ryzyko poważnych
powikłań, dziecko z podwyższonym poziomem kwasu
moczowego w wyniku choroby nowotworowej

wymaga

specjalnego postępowania, zapobiegającego

powstaniu

nefropatii moczanowej).

Badania dodatkowe -
obrazowe

radiologiczne klatki piersiowej (pacjenci
z nawracającymi zapaleniami płuc, nawracające bóle
ze strony układu kostnego z towarzyszącą asymetrią
kończyn lub okolicy kręgosłupa, z trudnościami
w chodzeniu - zespół objawów mogący wskazywać na
obecność guza naciekającego kręgi i uciskającego
korzenie nerwowe)

badanie ultrasonograficzne (diagnostyka guzów jamy
brzusznej)

tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny

Leczenie
przeciwnowotworowe

Leczenie przeciwnowotworowe w przypadku
niektórych nowotworów rozpoczyna się np. nie od
biopsji guza i badania histopatologicznego, a od
wstępnej chemioterapii neoadiuwantowej (przed
zabiegiem operacyjnym) – stosowana jako
leczenie skojarzone przed radykalnym zabiegiem
operacyjnym nowotworów pierwotnie operacyjnych
(nie należy mylić z chemioterapią indukcyjną).
 

Leczenie
przeciwnowotworowe

 
Zastosowanie neoadiuwantowej chemioterapii umożliwia
zmniejszenie masy guza,
zwiększa prawdopodobieństwo całkowitej jego resekcji
zmniejsza ryzyko pęknięcia torebki guza podczas zabiegu.

W przypadku guzów kości niezwykle istotne jest właściwe
przeprowadzenie biopsji i szybkie włączenie chemioterapii.
W tych nowotworach pierwotny zabieg resekcji guza może być
niewskazany.
Z tego powodu niezwykle istotne jest natychmiastowe przekazanie

dziecka

do ośrodka referencyjnego, gdzie współpracuje zespół specjalistów

złożony

z onkologa, chirurga onkologa, doświadczonego radiodiagnosty,
radioterapeuty, a także patologa zajmującego się problematyką
nowotworową.

Etiologia nowotworów



nie w pełni znana



w powstawaniu nowotworów odgrywają
rolę:

czynniki środowiska zewnętrznego

(substancje chemiczne, promieniowanie

jonizujace, dym tytoniowy, zakażenia
wirusowe EBV, HTLV-1, HPV)

czynniki środowiska wewnętrznego (hormony)
predyspozycja genetyczna

Cechy charakterystyczne



duża dynamika procesu

nowotworowego



znaczne zaawansowanie w chwili

rozpoznania



podobna częstość u obu płci



pochodzenie nienabłonkowe (mięsaki)



duża wrażliwość na chemioterapię



możliwość trwałego wyleczenia

>75%chorych

Objawy kliniczne

Objawy sugerujące chorobę

nowotworową

nieswoiste
swoiste

Objawy nieswoiste

podwyższona temperatura ciała
nocne poty
utrata masy ciała > 10% w ciągu 6
miesięcy
osłabienie
zmiana usposobienia, drażliwość

Objawy swoiste

narastające bóle kostne
powiększenie obwodu brzucha
szybko rosnący guz tkanek miękkich
niebolesne powiększenie węzłów
chłonnych
krwiomocz
leucocoria (”koci błysk”)
narastające bóle głowy z porannymi
wymiotami

Leczenie



leczenie chirurgiczne



chemioterapia



radioterapia

Powikłania terapii
skojarzonej



trwałe okaleczenie



zaburzenie czynności narządu ruchu



upośledzenie funkcji poznawczych

(zabiegi neurochirurgiczne)

Objawy niepożądane
radioterapii



wprost proporcjonalne do wielkości

zastosowanej dawki promieniowa,
a odwrotnie proporcjonalne do wieku
dziecka



najpoważniejszym następstwem

radioterapii

jest zahamowanie rozwoju okolicy
napromienianej

Objawy niepożądane
radioterapii



zahamowanie rozwoju

psychomotorycznego po napromienianiu
mózgowia



niedorozwój łuku aorty po napromienianiu

śródpiersia



niedorozwój gruczołów piersiowych po

napromienianiu klatki piersiowej



wtórne nowotwory okolicy napromienianej

Objawy niepożądane
chemioterapii

Chemioterapeutyki działają na komórki podlegające intensywnej
odnowie tzn.: szpik, nabłonek przewodu pokarmowego, komórki
mieszków włosowych.

supresja szpiku

– leukopenia - zakażenia

– trombocytopenia - objawy skazy
krwotocznej

– niedokrwistość

uszkodzenie nabłonków p.pokarmowego

– nudności i wymioty

– zapalenia jamy ustnej

– biegunki

uszkodzenie narządów miąższowych
uszkodzenie mieszków włosowych

– wyłysienie

Inne metody leczenia
nowotworów

Integralną częścią leczenia

nowotworów jest

przeszczepianie komórek

macierzystych.

Źródłem komórek macierzystych są:



szpik kostny



krew obwodowa



krew pępowinowa

Przeszczep komórek
macierzystych

Wykonuje się na świecie od lat 70 - tych XX wieku.
Pionierami metody byli Edward Thomas w USA i Georges
Maths we Francji. W Polsce przeszczepianie komórek
macierzystych szpiku
kostnego
zapoczątkowali

prof. Wiesław

Jędrzejczak

prof. Kazimierz Sułek

Wskazania do
przeszczepu szpiku



białaczka ostra i przewlekła



ziarnica złośliwa



chłoniak nieziarniczy



neuroblastoma



niedokrwistość aplastyczna

Przeszczep szpiku

Kto może być dawcą komórek szpiku?

Zdrowa osoba, która poddała się badaniom
immunologicznym, mającym na celu ustalenie
tzw. antygenów zgodności tkankowej (układ
HLA). Badania te wykonywane są z niewielkiej
objętości krwi pobranej z żyły. Nie ma

potrzeby

nakłuwania szpiku. Uzyskane dane wchodzą
w skład krajowych rejestrów, i są dostępne dla
potrzebujących chorych z całego świata.

Przygotowanie biorcy
do przeszczepu

Przygotowanie biorcy do transplantacji
szpiku kostnego obejmuje:



megachemioterapię



TBI (napromienianie całego ciała)

Celem obu zabiegów jest zniszczenie
komórek nowotworowych.

Transplantacja szpiku

Przebadany i poddany
obróbce szpik podaje
się w postaci wlewu
kroplowego do dużej
żyły obwodowej chorego,
w ciągu
3 tygodni od przeszczepu
powinna nastąpić

odnowa

szpiku.

Powikłania przeszczepu



odrzucenie przeszczepu



reakcja przeszczep przeciwko

gospodarzowi



infekcje (związane z
immunosupresją

zapobiegającą odrzuceniu

przeszczepu)

Białaczka



Najczęstsza choroba nowotworowa u
dzieci,

stanowi 1/3 wszystkich nowotworów

wieku

rozwojowego.



Choroba klonalna tzn.wszystkie

komórki wywodzą się z jednej
nieprawidłowej komórki macierzystej.

Białaczka



ostra

limfoblastyczna
(ALL) 95%

szpikowa
(AML) 10%



przewlekła

---------- 0%

szpikowa
(CML) 5%

Ostra białaczka
limfoblastyczna
ALL



każdego roku 35 nowych zachorowań

na 1 mln dzieci w wieku do 15 r.ż



szczyt zachorowań to 3-6 rok życia

z przewagą płci męskiej



86% ALL wywodzi się z linii

B - komórkowej,
a 14% z linii T - komórkowej

Ostra białaczka
limfoblastyczna

Wywiad



początek choroby zwykle jest podstępny



wywiad nie przekracza 2-6 tygodni



uwagę rodziców zwraca bladość,

skłonność do siniaczenia pod wpływem
błahych urazów, stany podgorączkowe,
bóle kostne

Ostra białaczka
limfoblastyczna

Badanie przedmiotowe



podwyższona temperatura



bladość powłok skórnych



skaza krwotoczna



symetrycznie powiększone twarde,

niebolesne węzły chłonne z tendencją

do

tworzenia pakietów



hepatosplenomegalia

Ostra białaczka
limfoblastyczna

Badania dodatkowe



niedokrwistość



małopłytkowość



liczba leukocytów obniżona, prawidłowa

lub podwyższona



w rozmazie krwi obwodowej dominują

blasty limfocytopodobne

Ostra białaczka
limfoblastyczna

Badania obrazowe



rtg klatki piersiowej - widoczne poszerzenie

śródpiersia (powiększone węzły chłonne)



usg jamy brzusznej - mogą być widoczne

nacieczone nerki



rtg kości długich - charakterystyczne są

zmiany

osteolityczne, poprzeczne pasy przejaśnień
w okolicy przynasad, rozsiana demineralizacja
kości

Ostra białaczka
limfoblastyczna

Rozpoznanie
O rozpoznaniu decyduje obraz szpiku
kostnego, w którym stwierdza się
jednorodną populację blastów
białaczkowych.

Biopsja szpiku kostnego



Szpik kostny pobiera się do badania z dwóch okolic:

z kości mostka lub z kości biodrowej.



Zabieg wykonywany w znieczuleniu miejscowym

(u dzieci często w narkozie ogólnej) jest całkowicie
bezpieczny.



Do badania wystarcza zwykle ok. 2 ml krwi szpikowej,

zawierającej tzw. grudki szpikowe, które są miejscem
powstawania wszystkich rodzajów krwinek.



Grudki te są następnie rozmazywane na

szkiełkach mikroskopowych, barwione i oglądane pod
mikroskopem.

Biopsja szpiku

Obraz szpiku kostnego

szpik chory szpik zdrowy

Ostra białaczka
limfoblastyczna

Różnicowanie



gorączka reumatyczna



posocznica



mononukleoza zakaźna



chłoniak nieziarniczy



neuroblastoma z wysiewem do kości



niedokrwistość aplastyczna

Ostra białaczka
limfoblastyczna

Leczenie



wielolekowa chemioterapia



intensywna i przeprowadzona w jak

najkrótszym czasie terapia wstępna,

aby

zapobiec powstaniu lekooporności
komórek nowotworowych

Ostra białaczka
limfoblastyczna

Skuteczność terapii w znacznym stopniu
zależy od obecności czynników ryzyka
niepomyślnego przebiegu choroby, do

których

zalicza się:



wiek poniżej 1 roku życia



leukocytozę wyjściową > 50 000/mm

3



brak odpowiedzi na wstępną sterydoterapię



opóźnione uzyskanie remisji



obecność translokacji

Guzy OUN



stanowią około 21% wszystkich

nowotworów dziecięcych



są najczęstszymi guzami litymi u
dzieci



rocznie stwierdza się 29 nowych

przypadków na 1 milion dzieci w

wieku

do 15 lat

Guzy OUN



pierwotne

guzy nadnamiotowe 40%
guzy podnamiotowe 52%
guzy rdzenia 8%



przerzutowe

Guzy OUN

Objawy kliniczne zależą od:



lokalizacji zmian nowotworowych



dynamiki wzrostu guza



zdolności kompensacyjnych ustroju

(szwy czaszkowe i ciemię)

Guzy OUN

Objawy kliniczne



zmiana usposobienia i zachowania dziecka



objawy wzmożonego ciśnienia

śródczaszkowego (bóle głowy, poranne
wymioty, u starszych dzieci tarcza
zastoinowa, u niemowląt uwypuklone ciemię,
wzrost obwodu głowy, zahamowanie rozwoju)



napady drgawek, niedowłady, niezborność

ruchów



zaburzenia chodu

Guzy OUN

Badania dodatkowe



najistotniejsze są badania obrazowe
CT,MRI

Rozpoznanie



obraz kliniczny, badania obrazowe

Leczenie skojarzone



zabieg neurochirurgiczny



radioterapia



chemioterapia

Guz Wilmsa



występuje z częstością zachorowań 8 na

1 milion dzieci do 15 r.ż na rok



szczyt zachorowań pomiędzy 3-4 rokiem

życia, rzadko występuje po 10 r.ż



wyraźne różnice etniczne (częściej u rasy

czarnej) częściej u dzieci z wrodzonymi
zaburzeniami rozwoju np. zespół WAGR

(Wilms

tumor, aniridia, genitourinary abnormality,
mental retardation)

Guz Wilmsa

Lokalizacja



dolny lub górny biegun nerki



otoczony torebką



tendencja wrastania do naczyń
żylnych



naciekanie torebki i tkanek
sąsiednich



ogromna dynamika rozrostu guza

Guz Wilmsa

Objawy kliniczne
triada



guz



ból



krwinkomocz lub krwiomocz

Guz Wilmsa

Rozpoznanie



usg jamy brzusznej



nie stosuje się biopsji guza!

wykonanie biopsji jest równoznaczne
z wyższym stopniem zaawansowania
nowotworu (możliwość rozsiewu)

Guz Wilmsa

Leczenie skojarzone



zabieg chirurgiczny



chemioterapia

Rokowanie



wyleczalność sięga 90%

Siatkówczak



pierwszy nowotwór o udowodnionej etiologii

genetycznej (mutacja genu RB 1 na
chromosomie 13 )



dwie postaci nowotworu



40% przypadków to siatkówczak występujący

rodzinnie (tzw.siatkówczak płodowy)

najczęściej

dotyczy on obu oczu



a 60% przypadków to siatkówczak spowodowny

mutacją spontaniczną

Siatkówczak

Objawy kliniczne



zez



przekrwienie gałki ocznej



wytrzeszcz



eucocoria tzw. ”kocie

oko” (przeświecanie mas
serowatych guza przez soczewkę)

Siatkówczak

Rozpoznanie

badanie

przedmiotowe

badanie dna oka

Siatkówczak

Leczenie
Terapia skojarzona:



usunięcie gałki ocznej



radioterapia



chemioterapia