Choroby nerekINTERNA, Choroby nerek


Choroby nerek

Rola nerek

Badanie przedmiotowe nerki

- oglądanie

• wypuklenie okolicy nerkowej

- omacywanie

• w położeniu poziomym, pionowym z pochyleniem do przodu, na bokach

• kształt guza, rozmiar, kierunek powiększania, zbitość, gładkość, ruchomość, bolesność

• bolsność okolicy nerkowej przy obmacywaniu i wstrząsaniu

- oklepywanie okolicy nerkowej do wykrycia bolesności

• objaw Goldflama

  1. Wzmożone pragnienie- polydypsja

  2. Częste oddawanie moczu- pollakisuria

  3. Oddawanie moczu w nocy- nycturia

  4. Bolesne oddawanie moczu- dysuria

  5. Nietrzymanie moczu- incontinentia urinae

  6. Skąpomocz (oliguria)- <400 ml/d

  7. Bezmocz (anuria)- <100 ml/d

  8. Wielomocz (polyuria)- >2000 ml/d

Wielomocz

PRZYCZYNY:

- psychogenna polidypsja

- moczówka prosta

- cukrzyca

- choroby układu moczowego

* śródmiąższowe choroby nerek

* PNN

* po ONN

* hipokaliemia, hiperkalcemia

Badania w chorobie nerek

Kreatynina w surowicy krwi

0.7-1.4 mg/dl (x88.4)

62-124 *mol/l

Mocznik w surowicy

20-40 mg/dl (x0.165)

3.3-6.6 mmol/l

Dobowa zbiórka moczu

Mocz- bad. Ogólne

Ciężar właściwy moczu

Białkomocz

- KŁĘBKOWY

- CEWKOWY

- Z PRZEŁADOWANIA

- WYDZIELNICZY

- CZYNNOŚCIOWY

- ORTOSTATYCZNY

- WYSIŁKOWY

- GORĄCZKA

- INNE (ZIMNO)

Białkomocz ortostatyczny- próba

- po wstaniu z łóżka chory oddaje mocz

- w ciągu dnia zbiera mocz- „porcja dzienna”

- po zbudzeniu się oddaje mocz do innego naczynia- „porcja nocna”

Krwinkomocz i krwiomocz (>3 M , >5 K)

Krwiomocz

kłębuszkowy pozakłębuszkowy

Leki zmieniające barwę moczu na czerwony

- adriamycyna

- rifampicyna

- sulfametoksazol

- nitrofurantoina

- chinina

- desferal

- metyldopa

- ibuprofen

- fenacetyna

- chlorochina

Najcz.przycz. krwinkomoczu kłębuszkowego

Leukocyturia >5

Jałowa” leukocyturia

- GRUŹLICA NEREK

- ATYPOWE ZUM (CHLAMYDIA, MYCOPLASMA)

Wałeczkomocz

Krystaluria

Obrazowe metody badania nerek

Biopsja nerki- wskazania

• Z. nerczycowy oporny na steroidoterapię

• Białkomocz o niejasnej etiologii

• Nawracający krwiomocz

• ONN o niejasnej etiologii

• Choroby układowe z zajęciem nerek

• Upośledzona czynność nerki przeszczepionej

Biopsja nerki- przeciwskazania

Hiperkaliemia

Badania immunologiczne

Choroby układu moczowego

Kłębuszkowe zapalenie nerek (kzn)

Podział kzn

Ostre kzn

Objawy:

Leczenie

Podostre i gwałtownie postępujące kzn

Objawy

Badania laboratoryjne i rozpoznanie

Biopsja nerki ( we wczesnym okresie choroby odgrywa podstawową role w rozpoznaniu i zaplanowaniu leczenia)

Leczenie podostrego kzn

- Plazmafereza (3-4 litry 3 x w tyg.)

- Pulsy MP (metyloprednisolonu)

- PRD (prednison)

- CPD (cyklofosfamid)

Zespół Goopasture

Klinika:

Laboratorium:

Przewlekłe kzn

    1. Etiologia jest różnorodna

    2. Podstępny charakter uniemożliwiający wczesne rozpoznanie u większości chorych

    3. Objawy

      • -Erytrocyturia, (dysmorficzne), wałeczki erytocytarne

      • -Białkomocz

      • -Obrzęki

      • -Nadciśnienie tetnicze

      • -Niewydolność nerek (różnego stopnia)

      • -Niedokrwistość

      • -Kwasica metaboliczna

      • -hiperfosfatemia

Rodzaje

Leczenie kzn

Wtórne kzn

Błoniaste KZN

Może być objawem Raka

Zakażenia układu moczowego (ZUM) - ZUM jest to obecność drobnoustrojów w drogach moczowych, położonych powyżej zwieracza pęcherza moczowego.

Zakażenia układu moczowego

- Należą do najbardziej rozpowszechnionych schorzeń infekcyjnych występujących u ludzi

- Zum stanowią około 10-20% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych i około 40-50% zakażeń szpitalnych

- Częstość występowania ZUM zależy od płci, wieku badanych osób, oraz od cech szczególnych populacji

- ZUM należą do najczęstszych dolegliwości, z którymi chorzy zgłaszają się do lekarza ogólnego

- Są najczęstszą przyczyną niezdolności do pracy kobiet w wieku produkcyjnym

- U dorosłych pomiędzy 20 a 50 rokiem życia zum występuje około 50 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn

- ZUM występuje u około 20-50% kobiet przynajmniej 1 raz w życiu

- U 3-10% kobiet aktywnych seksualnie zum występuje przynajmniej 1 raz w roku

- Zakażenia dróg moczowych u mężczyzn poniżej 50 roku życia występują rzadko.

Czynniki wywołujące ZUM

Czynniki ryzyka ZUM

Najważniejszymi czynnikami ryzyka są

ZUM podział (w zależności od umiejscowienia)

    1. Zakażenia dolnego odcinka układu moczowego

      • pęcherz moczowy

      • cewka moczowa

  1. Zakażenia górnego odcinka układu moczowego

•nerka

Postacie kliniczne ZUM

ZUM - rozpoznanie

Ostateczne rozpoznanie objawowego zakażenia układu moczowego oparte jest na stwierdzeniu obecności bakterii w moczu w mianie odpowiadajacym bakteriurii znamiennej oraz zmian w badaniu ogólnym moczu pod postacia ropomoczu i/lub krwiomoczu i/lub białkomoczu przy współistnieniu charakterystycznych objawów klinicznych.

Bezobjawowa bakteriuria - rozpoznanie

Bezobjawową bakteriurię leczyć w :

Skutki bezobjawowej bakteriurii u kobiet w ciąży

Leczenie ZUM w ciąży

Ostre zapalenie pęcherza moczowego-Cystitis acuta - objawy

- ból, pieczenie podczas oddawanie moczu

- częstomocz

- bolesne parcie na mocz

Cystitis acuta

Ostre zapalenie pęcherza moczowego u kobiet leczymy 7 dni gdy

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek -Pyelonephritis acuta

Rozpoznanie pyelonephritis acuta opiera się na:

• stwierdzeniu bakteriurii i leukocyturii

Pyelonephritis acuta

LECZENIE PARENTERALNE gdy

- nudności i wymioty

- ciężki przebieg

- ciężarne?

Powtarzające się ZUM >3 rocznie

Bez związku ze stosunkami płciowymi

- Profilaktyka na noc codziennie lub 3x w tygodniu

• Trimetroprim 100 mg

• Kotrimoksazol 240-480 mg

• Nitrofurantoina 50-100 mg

• Cefalexin 250-500 mg

• Norfloxacin 200-400mg

Czasowy związek ze stosunkami płciowymi

- Profilaktyka po stosunku

• Trimetoprim 100 mg

• Kotrimoksazol 240-480 mg

• Cefalexin 250 mg

• Nitrofurantoina 50-100 mg

Do przewlekłego profilaktycznego stosownia wybieramy lek:

• o niskiej toksyczności

• łatwo dostępny

• tani

Ostra niewydolność nerek jest to nagłe upośledzenie funkcji nerek, przede wszystkim filtracji kłębkowej, ze wzrostem we krwi stężenia mocznika i kreatyniny, któremu często, ale nie zawsze, towarzyszy zmniejszenie ilości oddawanego moczu. Rodzaje :

- przednerkowa

- nerkowa

- pozanerkowa

Przyczyny przednerkowej ONN

-

utrata z przewodu pokarmowego (wymioty, biegunka, krwotok)

- utrata z moczem (leki moczopędne, hiperglikemia)

- utrata przez skórę (oparzenia)

- utrata do trzeciej przestrzeni (niedrożność jelit, zap. trzustki, zap. otrzewnej)

Przyczyny pozanerkowej ONN

Przyczyny nerkowej ONN

Czynniki ryzyka wystąpienia ONN

STANY KLINICZNE CZĘSTOŚĆ ONN (%)

Ogólno medyczne- chirurgiczne 3 - 5

OIOM 5 - 25

Operacje kardiochirurgiczne 5 - 20

Aminoglikozydy 10 - 30

Ciężkie oparzenia 20 - 60

Martwica mięśni 20 - 30

Cisplatyna,bleomycyna, 15 - 25

NEFROTOKSYNY

ENDOGENNE

EGZOGENNE

Schemat postępowania diagnostycznego w ONN

• wywiad i badanie przedmiotowe

• badanie ogólne moczu i DZM

• badanie biochemiczne moczu i krwi

• wykluczenie przeszkody w drogach odprowadzających mocz

• biopsja nerki

Badania na “cito” przy podejrzeniu ONN

• potas, mocznik, kreatynina we krwi

• mocz b. ogólne

• morfologia krwi

• cukier we krwi

• gazometria

• rtg kl. piersiowej

• ekg (jeżeli K+ > 6 mmol/l)

• usg nerek

Okresy ONN

• wstępny

• oligurii / anurii

• poliurii

• zdrowienia

Objawy ONN

Główne powikłania ONN

• metaboliczne (hiperkalemia, hipokalcemia, hiperfosfatemia, hipermagnezemia, hiperuricemia)

• naczyniowo-sercowe (zap. osierdzia, zaburzenia rytmu)

• neurologiczne (drżenia, nadmierna pobudliwość nerwowo-mięśniowa, nadmierna senność, śpiączka, drgawki)

• hematologiczne (niedokrwistość, koagulopatie, skaza krwotoczna)

• żołądkowo-jelitowe (nudności , wymioty)

• infekcyjne (zap. płuc, ZUM, zakażenia ran, posocznica)

Zapobieganie ONN

- leczenie choroby zasadniczej

- odpowiednie nawodnienie chorego

- unikanie stosowania leków nefrotoksycznych

- furosemid

Leczenie ONN

1. Zwalczanie choroby podstawowej

2. Dokładne prowadzenie bilansu wodnego i

elektrolitowego

3. Podawanie furosemidu

4. Prawidłowe odżywianie

5. Prawidłowe dawkowanie leków

uwzględniające funkcję nerek.

6. Dializoterapia

Zwalczanie hiperkaliemii

• podawanie jonów antagonistycznych jak Ca++ i Na+ (10ml 10% CaCl2 lub 30 ml calcium gluconatum, ewentualnie 20ml 10% NaCl)

• zwalczanie kwasicy (ok. 100ml Natrium bicarbonicum)

• wprowadzenie potasu do komórek ( np. 60 ml 40% glukozy + 8-12 j. insuliny maxirapid)

• eliminacja z ustroju drogą przewodu pokarmowego (Resonium- Calcium lub Resonium-Sodium ok. 30g doustnie lub/i doodbytniczo)

• dializoterapia

WSKAZANIA DO DIALIZY

BIOCHEMICZNE

•mocznik > 250mg%

•kreatynina >10 mg/%

•K+ > 6.5 mEq/l

•HCO3- < 13 mEq/l

KLINICZNE

• przewodnienie

• drgawki

• zapalenie osierdzia

• zab. świadomości

• skaza krwotoczna

Czynniki prognostyczne w ONN

1. Przesłanki kliniczne

2. Ciężkość niewydolności nerek

3. Rozwój powikłań

Najczęstsze przyczyny zgonów chorych z ONN

• przewodnienie

• hiperkaliemia

• krwotoki

• kwasica

• przedawkowanie leków

• posocznica

• wyjściowa przyczyna ONN

Przewlekła niewydolność nerek

Najczęstsze przyczyny PNN

Diagnostyka PNN

- Ustalenie rozpoznania opiera się na wykazaniu zmniejszenia filtracji kłębuszkowej

- Znacznie trudniejsze, ale też i ważniejsze dla prawidłowego leczenia jest ustalenie pierwotnej przyczyny

- Znalezienia usuwalnych czynników upośledzających funkcje nerek oraz powikłań ze strony innych narządów.

- Bardzo ważne jest ustalenie wielkości nerek (usg) i wykluczenie przeszkody w odpływie moczu (zastój moczu)

- W PNN nerki są zmniejszone poza skrobiawicą, cukrzycą, torbielowatościa nerek, nefropatią HIV

- Należy ustalić czy uszkodzenie nerek jest pierwotne czy tez wystepuje w przebiegu choroby układowej np. SLE

Badania wskazujące na niewydolność nerek

Okresy PNN

I - Utajona

II - Wyrównana

III - Niewyrównana

IV - Mocznica pełnobjawowa

PNN

Cele leczenia zachowawczego pnn

Leczenie farmakologiczne pnn

Wskazania do dializy

    1. Leczenie nerkozastępcze za pomocą dializoterapii należy rozpocząć gdy:

- kreatynina 4-5m/dl