Leczenie wstrząsu anafilaktycznego
Ogólne:
Zapewnienie drożności dróg oddechowych jest podstawowym zadaniem leczenia reakcji alergicznych, intubacja może być utrudniona
przerwać styczność z antygenem, można rozważyć założenie opaski hemostatycznej
przygotować pewny dostęp dożylny o szerokim świetle
podać tlen o wysokim przepływie
ułożyć w pozycji leżącej lub jak we wstrząsie
w razie duszności i skurczu oskrzeli wysoko
unieść tułów
monitoring parametrów życiowych
każdy chory z objawami oddechowymi lub spadkiem RR powinien otrzymać Adrenalinę - 0,3-0,5mg s.c. lub i.m.!!! dorośli i 0,01mg/kg dzieci
Stadium I:
• podać dożylne środki przeciwhistaminowe- (antagoniści receptorów H1 i H2, np. Tagamet 1-2 amp. 2 ml, Fenistii 1-2 amp. Tavegil 1-2 amp.)
Stadium II (jak I, ponadto):
blokowanie receptorów histaminy- cymetydyna (300 mg początkowo dożylnie, a następnie co 6 h w razie potrzeby u dorosłych) lub ranitydyna (50 mg początkowo dożylnie i następnie w razie potrzeby co 12 godz. u dorosłych)
• jeśli powyższe leki są niedostępne, można zastosować leki β2-adrenergiczne (np. Berotec, Salbutamol w aerozolu dozowanym aż do dawki maksymalnej 0,8mg mogą wystąpić tachykardia i drżenie)
• uzupełnić objętość płynów śródnaczyniowych (np. HAES 1-1,5 l.), mleczan Ringera 500-1000 ml), Ciśnienie tętnicze krwi powinno być podnoszone przez umieszczenie chorego w pozycji półleżącej, leżącej lub w pozycji Trendelenburga i podawanie mu dożylnego roztworu soli (czy roztworu koloidalnego)
• w odczynach płucnych koniecznie podać tlen, leki β-adrenergiczne (np. Berotec w aerozolu jednorazowo) oraz teofilinę 5 mg/kg m.c.
• podać kortykosteroidy w celu zapobiega reakcjom późnym (np. i. v. Fenicort 250-500 mg., metylprednizolon 125-250 mg, prednizolon 1-2mg/kg., hydrocortyzon 250-1000mg - co 6 godz), w razie duszności podać dużą dawkę np. Budesonid lub Inhacort -w aerozolu
• w skurczu oskrzeli w pierwszej kolejności zastosowanie adrenaliny i leków β-adrenergicznych (1), w drugim rzucie — aminofiliny (2).
0,5% albuterol może być podawany przez nebulizator (0,5 ml w 2,5 ml roztworu soli fizjologicznej dla dorosłych, a 0,1 -0,3 ml w 2,5 ml roztworu soli fizjologicznej dla dzieci) w sposób ciągły (jeśli zachodzi taka potrzeba) lub co 20 min. Dodatkowo może być podany w nebulizatorze bromek ipratropium (ALTROVENT) 1 mg w 2ml 0,9% NaCl .
(2) Aminofilinę należy podać dożylnie (6 mg/kg przez 20 min, po czym wskazane jest kontynuowanie podawania tego leku we wlewie dożylnym z prędkością 0,5-0,9 mg/kg/h zarówno u dzieci. jak i u dorosłych).
jeśli nasilają się objawy zaburzenia układu krążenia pomimo uzupełnienia płynów i zastosowania antagonistów receptorów H1 i i H2, należy podać adrenalinę powoli w małych dawkach frakcjonowanych (0,1 mg/min) i.v. (Adrenalinum l amp. w 9 ml roztworu NaCI - podawana jest w celu zahamowania uwalniania mediatorów, działa rozkurczowo na mięśnie gładkie krtani i oskrzeli oraz podnosi ciśnienie tętnicze krwi.
(1) Objawy niepożądane. Epinefryna może powodować wymioty, nadciśnienie, drżenie i tachykardię z zaburzeniami rytmu serca.
(2) Możliwe przeciwwskazania. Zalicza się do nich niedokrwienie mięśnia serca, ciężkie nadciśnienie i ciążę. Jeśli przeciwwskazane jest podanie adrenaliny, można zastosować glukagon 1mg w 1 ml lub wlew 1mg w 100ml 5% glukozy z szybkoscią 5-15ml/min.
Dawkowanie i podawanie
0,1% epinefryna (1:1000 roztworu). U chorych ustabilizowanymi wartościami ciśnienia i tętna 0,1% epinefryna jest podawana podskórnie lub domięśniowo co 15min w zależności od potrzeby. Jeśli antygen był podany w miejsce ciała położone dystalnie, absorpcja może być zwolniona przez założenie proksymalnie opaski hemostatycznej (która powinna być rozluźniana co 15 min) oraz podanie miejscowo dawki dodatkowej 0,1% epinefryny
(b) 0,01% epinefryna (1:10000 roztworu) jest podawana dożylnie, kiedy dochodzi do znacznego zamknięcia dróg oddechowych lub do wstrząsu. Dawka dla dorosłych wynosi l - 3 ml i jest podawana powoli dożylnie (lub rozpuszczona w 10 ml roztworu soli fizjologicznej i podawana do rurki intubacyjnej). Dzieci mogą otrzymać 0,1 mg/kg przy wolnej infuzji dożylnej.
Stadium III (jak II, ponadto):
• wymiennie z adrenaliną także dopaminę jako środek presyjny,
(400 mg w 500 ml 5% roztworu wodnego dekstrozy, z przepływem 2-20 (μg/kg/min — dla dzieci i dorosłych) lub jeśli nie nastąpi ustabilizowanie układu krążenia po podaniu adrenaliny lub dopaminy, najpóźniej po 10 min należy co minutę podawać porcję noradrenaliny i. v. Levonor 4 mg w 1000 ml 5% roztworu wodnego dekstrozy, z szybkością przepływu 2-12 (μg/min u dorosłych),
Prowadzenie anafilaksji opornej na standardowe leczenie.
W razie zablokowania receptorów β, anafilaksja może być oporna na leczenie; należy wówczas podać izoproterenol
(l mg w 500 ml roztworu dekstrozy lub glukagon (0,05 mg/kg podany jako dożylny bolus, a następnie we wlewie dożylnym z prędkością 0,07 mg/kg/h). Jeśli nadal brak odpowiedzi, możni spróbować podać nalokson.
Stadium IV:
• przeprowadzić akcję reanimacyjną według zasad ogólnych leków,
UWAGI
Chorzy z przebytą anafilaksja po ukłuciu przez owada powinni otrzymać jeszcze dodatkowe zalecenia. Otóż jest konieczne, aby zawsze mieli przy sobie bransoleta, kartę czy inny znak informujący osoby postronne o ich uczuleniu na jad owadów; należy też zaopatrzyć ich w autostrzykawki z epinefryną (np. z preparatem Anakit lub Epipen), tak aby sami mogli sobie podać jak najszybciej zastrzyk w razie l kolejnego epizodu anafilaksji. Wskazane jest również skierowanie ich do alergologa.
Leczenie wstrząsu anafilaktycznego
Ogólne:
Zapewnienie drożności dróg oddechowych jest podstawowym zadaniem leczenia reakcji alergicznych, intubacja może być utrudniona
przerwać styczność z antygenem, można rozważyć założenie opaski hemostatycznej
przygotować pewny dostęp dożylny o szerokim świetle
podać tlen o wysokim przepływie
ułożyć w pozycji leżącej lub jak we wstrząsie
w razie duszności i skurczu oskrzeli wysoko
unieść tułów
monitoring parametrów życiowych
każdy chory z objawami oddechowymi lub spadkiem RR powinien otrzymać Adrenalinę - 0,3-0,5mg s.c. lub i.m.!!! dorośli i 0,01mg/kg dzieci
Stadium I:
• podać dożylne środki przeciwhistaminowe- (antagoniści receptorów H1 i H2, np. Tagamet 1-2 amp. 2 ml, Fenistii 1-2 amp. Tavegil 1-2 amp.)
Stadium II (jak I, ponadto):
blokowanie receptorów histaminy- cymetydyna (300 mg początkowo dożylnie, a następnie co 6 h w razie potrzeby u dorosłych) lub ranitydyna (50 mg początkowo dożylnie i następnie w razie potrzeby co 12 godz. u dorosłych)
• jeśli powyższe leki są niedostępne, można zastosować leki β2-adrenergiczne (np. Berotec, Salbutamol w aerozolu dozowanym aż do dawki maksymalnej 0,8mg mogą wystąpić tachykardia i drżenie)
• uzupełnić objętość płynów śródnaczyniowych (np. HAES 1-1,5 l.), mleczan Ringera 500-1000 ml), Ciśnienie tętnicze krwi powinno być podnoszone przez umieszczenie chorego w pozycji półleżącej, leżącej lub w pozycji Trendelenburga i podawanie mu dożylnego roztworu soli (czy roztworu koloidalnego)
• w odczynach płucnych koniecznie podać tlen, leki β-adrenergiczne (np. Berotec w aerozolu jednorazowo) oraz teofilinę 5 mg/kg m.c.
• podać kortykosteroidy w celu zapobiega reakcjom późnym (np. i. v. Fenicort 250-500 mg., metylprednizolon 125-250 mg, prednizolon 1-2mg/kg., hydrocortyzon 250-1000mg - co 6 godz), w razie duszności podać dużą dawkę np. Budesonid lub Inhacort -w aerozolu
• w skurczu oskrzeli w pierwszej kolejności zastosowanie adrenaliny i leków β-adrenergicznych (1), w drugim rzucie — aminofiliny (2).
0,5% albuterol może być podawany przez nebulizator (0,5 ml w 2,5 ml roztworu soli fizjologicznej dla dorosłych, a 0,1 -0,3 ml w 2,5 ml roztworu soli fizjologicznej dla dzieci) w sposób ciągły (jeśli zachodzi taka potrzeba) lub co 20 min. Dodatkowo może być podany w nebulizatorze bromek ipratropium (ALTROVENT) 1 mg w 2ml 0,9% NaCl .
(2) Aminofilinę należy podać dożylnie (6 mg/kg przez 20 min, po czym wskazane jest kontynuowanie podawania tego leku we wlewie dożylnym z prędkością 0,5-0,9 mg/kg/h zarówno u dzieci. jak i u dorosłych).
jeśli nasilają się objawy zaburzenia układu krążenia pomimo uzupełnienia płynów i zastosowania antagonistów receptorów H1 i i H2, należy podać adrenalinę powoli w małych dawkach frakcjonowanych (0,1 mg/min) i.v. (Adrenalinum l amp. w 9 ml roztworu NaCI - podawana jest w celu zahamowania uwalniania mediatorów, działa rozkurczowo na mięśnie gładkie krtani i oskrzeli oraz podnosi ciśnienie tętnicze krwi.
(1) Objawy niepożądane. Epinefryna może powodować wymioty, nadciśnienie, drżenie i tachykardię z zaburzeniami rytmu serca.
(2) Możliwe przeciwwskazania. Zalicza się do nich niedokrwienie mięśnia serca, ciężkie nadciśnienie i ciążę. Jeśli przeciwwskazane jest podanie adrenaliny, można zastosować glukagon 1mg w 1 ml lub wlew 1mg w 100ml 5% glukozy z szybkoscią 5-15ml/min.
Dawkowanie i podawanie
0,1% epinefryna (1:1000 roztworu). U chorych ustabilizowanymi wartościami ciśnienia i tętna 0,1% epinefryna jest podawana podskórnie lub domięśniowo co 15min w zależności od potrzeby. Jeśli antygen był podany w miejsce ciała położone dystalnie, absorpcja może być zwolniona przez założenie proksymalnie opaski hemostatycznej (która powinna być rozluźniana co 15 min) oraz podanie miejscowo dawki dodatkowej 0,1% epinefryny
(b) 0,01% epinefryna (1:10000 roztworu) jest podawana dożylnie, kiedy dochodzi do znacznego zamknięcia dróg oddechowych lub do wstrząsu. Dawka dla dorosłych wynosi l - 3 ml i jest podawana powoli dożylnie (lub rozpuszczona w 10 ml roztworu soli fizjologicznej i podawana do rurki intubacyjnej). Dzieci mogą otrzymać 0,1 mg/kg przy wolnej infuzji dożylnej.
Stadium III (jak II, ponadto):
• wymiennie z adrenaliną także dopaminę jako środek presyjny,
(400 mg w 500 ml 5% roztworu wodnego dekstrozy, z przepływem 2-20 (μg/kg/min — dla dzieci i dorosłych) lub jeśli nie nastąpi ustabilizowanie układu krążenia po podaniu adrenaliny lub dopaminy, najpóźniej po 10 min należy co minutę podawać porcję noradrenaliny i. v. Levonor 4 mg w 1000 ml 5% roztworu wodnego dekstrozy, z szybkością przepływu 2-12 (μg/min u dorosłych),
Prowadzenie anafilaksji opornej na standardowe leczenie.
W razie zablokowania receptorów β, anafilaksja może być oporna na leczenie; należy wówczas podać izoproterenol
(l mg w 500 ml roztworu dekstrozy lub glukagon (0,05 mg/kg podany jako dożylny bolus, a następnie we wlewie dożylnym z prędkością 0,07 mg/kg/h). Jeśli nadal brak odpowiedzi, możni spróbować podać nalokson.
Stadium IV:
• przeprowadzić akcję reanimacyjną według zasad ogólnych leków,
UWAGI
Chorzy z przebytą anafilaksja po ukłuciu przez owada powinni otrzymać jeszcze dodatkowe zalecenia. Otóż jest konieczne, aby zawsze mieli przy sobie bransoleta, kartę czy inny znak informujący osoby postronne o ich uczuleniu na jad owadów; należy też zaopatrzyć ich w autostrzykawki z epinefryną (np. z preparatem Anakit lub Epipen), tak aby sami mogli sobie podać jak najszybciej zastrzyk w razie l kolejnego epizodu anafilaksji. Wskazane jest również skierowanie ich do alergologa.