Wstrząs anafilaktyczny

Dr med. Krzysztof Pałgan

Anafilaksja to ostra, zagrażająca życiu

reakcja, wynikająca z nagłego,

ogólnoustrojowego uwalniania

mediatorów z mastocytów i bazofilów.

Może rozwinąć się nagle w

ciągu sekund lub minut po

ekspozycji na alergen nawet

bez objawów prodromalnych

i reakcji miejscowej.

Wstrząs anafilaktyczny



Reakcja na powtórny kontakt z alergenem (IgE zależna)



Alergia pokarmowa,



Uczulenia na jad owadów,



Pozajelitowe podawanie preparatów białkowych- surowic

zwierzęcych, szczepionek, preparatów krwiopochodnych i

krwiozastępczych, enzymów, hormonów…



Środki medyczne- środki kontrastowe, fluoresceina,

szczepionki do odczulania, leki (NLPZ, antybiotyki, opiaty,

środki zwiotczające i znieczulające, lateks…

Anafilaksja

Występuje z
częstością 1:10,000
do 1:20,000

Mertes P,Laxenaire M

Mertes P,Laxenaire M

Allergic reactions occurring during anesthesia

Allergic reactions occurring during anesthesia

.

.

European Journal of Anesthesiology 2002; 19:240-262

European Journal of Anesthesiology 2002; 19:240-262

Klasyfikacja reakcji anafilaktycznej

Reakcj

a
lokalna

(bez

objawów

ogólnych)

Łagodna

uogólniona

reakcja

(bez objawów ze

strony układu

oddechowego i

krążenia)

Ciężka
reakcja

(z objawami ze

strony układu

oddechowego i

krążenia)

Wstrzą

s

rumień

pokrzywka

Świszczący
oddech, stridor

Objawy

wstrząs
u

Obrzęk
lokalny

Uczucie gorąca

Uczucie ciasnoty
w klatce
piersiowej,
duszność

świąd

Bóle brzucha,

nudności,
wymioty

Wstrząs

anafilaktyczny



Wstrząs anafilaktyczny jest reakcją alergiczną typu I –
natychmiastową. Wg podziału Gella i Coombsa

.



Jest normowolemiczny,



Dochodzi do:



rozszerzenia naczyń,



sekwestracji-zwolnienia przepływu krwi i jej zalegania

w żylnych naczyniach pojemnościowych,



przecieku tętniczo-żylnego



nieprawidłowej dystrybucji przepływu narządowego

krwi

Przyczyny wstrząsu anafilaktycznego i zgonów

(Badania 10-letnie Pumphrey, 2004)



W Wielkiej Brytanii
rocznie stwierdza się
20 zgonów z powodu
wstrząsu
anafilaktycznego.



(1 osoba na 3mln na
rok).

Pokarmy doprowadzające do śmiertelnego wstrząsu
anafilaktycznego (Pumphrey, 2004)

0

2

4

6

8

10

12

migdały
laskowe orzechy
orzeszki ziemne
orzechy włoskie
orzeszki różne

Liczba zgonów w zależności od ilości spożytego
pokarmu
(w gramach suchej masy)

(Pumphrey, 2004)

0

5

10

15

0,001

0,1

10

orzeszki

orzeszki
inne pokarmy

Pokarmy doprowadzające do śmiertelnego wstrząsu
anafilaktycznego u dzieci (Pumphrey, 2004)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

banan
ryby
mleko
skorupiaki
ślimaki

Antybiotyki doprowadzające do śmiertelnego wstrzasu
anafilaktycznego (Pumphrey, 2004)

0

2

4

6

8

10

12

benzypenicilliny
aminopenicilliny
cephalosopryny
ciprofloxacyna
vankomycyna
amphoteracyna

Leki anestetyczne doprowadzające do śmiertelnego
wstrząsu anafilaktycznego (Pumphrey, 2004)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

suxamethonium
vecuronium
atracurium
faza indukcji

Anafilaksja w anestezji



Częstość anafilaksji w

znieczuleniu ogólnym 1:5 000 do



1: 20 000, śmiertelnośc do 6%



Mechanizm :

1.

IgE swoiste ( reakcje krzyżowe z

lekiem )



2. Aktywacja komplementu przez IgG lub

IgM

3. Bezpośrednia aktywacja komplementu

4. Bezpośrednia aktywacja komórek

tucznych lub bazofilów.

Wstrząs anafilaktyczny-
postępowanie profilaktyczne przed
podaniem środka kontrastowego

LEK

Czas przed

podaniem

kontrastu (w

godzinach)

Prednizon 50 mg doustnie

12, 7, 1

Difenhydramina 50 mg

domięśniowo

1

Efedryna 25 mg doustnie

1

Ranitydyna 150 mg

doustnie

3

Cymetydyna 300 mg

doustnie

3

Penicylina - wstrząs anafilaktyczny

Spadek RR

duszność

Bóle brzucha

Pokrzywka, obrzęk

W ciągu 20 min.

Mediatory anafilaksji



Histamina

skurcz oskrzeli, skurcz mm. gładkiej

przewodu pokarmowego,

 dylatacja naczyń krwionośnych,



stymuluje wydzielanie śliny i soku
żołądkowego,



zwiększa przepuszczalność naczyń

Zwiększona ilość wydzieliny

śluzowej

nosa i oskrzeli

Wzrost wydzielania gruczołów
błony śluzowej nosa i oskrzeli

Świąd nosa i kichanie

Pobudzenie nerwów czuciowych

Obrzęk błon śluzowych- obturacja

nosa

i oskrzeli, wodnisty katar, reakcja
typu bąbel/ rumień skórze, obrzęk

skóry

i tkanki podskórnej

Rozszerzenie naczyń
- tętniczych
- pozawłosowatych żylnych błon

śluzowych

lub skóry ze wzrostem ich

przepuszczalności

Skurcz oskrzeli i jelit

Skurcz mięśni gładkich oskrzeli i jelit

Wzrost c-GMP

Objawy kliniczne

Receptory H1

Rola histaminy…

Rola histaminy…

Chemotaktyczne czynniki
anafilaksji



Uwalniane z kom. tucznych i
lekocytów zasadochłonnych:



Migracja i aktywacja mastocytów,
bazofilów, degranulacja ziarnistości
komórek tucznych.

Degranulacja komórek
tucznych

Czynnik aktywujący płytki PAF



Zwiększa przepuszczalność naczyń,



Powoduje skurcz oskrzeli,



Nasila agregację płytek krwi,



DIC,



Stymuluje migrację neutrofilów i
eozynofilów.

Objawy skórne anafilaksji



Pokrzywka, świąd,



Obrzęk naczynio-
ruchowy



Rumień

 

                

     

DR. HEINRICH QUINCKE

(1842-1922)

Objawy wstrząsu anafilaktycznego – układ
oddechowy



Objawy podmiotowe



uczucie „zatkanego”
nosa,



Drapanie, zaciskanie
w gardle



duszność



Objawy przedmiotowe



Wodnisty katar,



Kaszel,



Świszczący oddech,



Obrzęk gardła,



Obrzęk krtani,



Skurcz oskrzeli



Obrzęk płuc,



Ostra niewydolność
oddechowa

Objawy wstrząsu anafilaktycznego – układ
krążenia



Objawy podmiotowe



Ból w klatce
piersiowej,



Uczucie osłabienia



Objawy przedmiotowe



Tachykardia,



Hipotonia (<80mmHg),



Arytmie



Obrzęk płuc,



Uogólnione
wykrzepianie
wewnątrznaczyniowe-
DIC



Zatrzymanie
krążenia

Objawy wstrząsu anafilaktycznego – układ
nerwowy



Objawy podmiotowe



Zawroty głowy,



Osłabienie,



Objawy przedmiotowe



Zaburzenia
świadomości



Utrata
przytomności,



Drgawki.

Nasilenie objawów z poszczególnych
narządów (%) u dorosłych i u dzieci

0

20

40

60

80

100

dorośli

dzieci

skóra

ukł krążenia

skóra
ukł oddechowy
ukł.pokarmowy
ukł krążenia
ukł nerwowy

Diagnostyka wstrząsu
anafilaktycznego



Wywiad alergologiczny



Stężenie tryptazy w surowicy jest ważnym

wskaźnikiem uogólnionych reakcji

anafilaktycznych.



Prawidłowe stężenie w surowicy krwi

wynosi 5x10

-6

g/l.



Wzrost stężenia tryptazy występuje po 15-

20min od wystąpienia objawów klinicznych

i utrzymuje się nawet do 3 dni po śmierci.

Stężenie tryptazy i histaminy w surowicy
krwi po uogólnionej reakcji
anafilaktycznej

0

20

40

60

80

100

120

10

15

20

30

60

120

180

240

histamina
tryptaza

Wstrząs anafilaktyczny-
postępowanie



Wszystkie procedury medyczne
zagrożone wystąpieniem
anafilaksji powinny być
wykonywane w warunkach
zabezpieczenia w zestaw
przeciwwstrząsowy

Leczenie wstrząsu anafilaktycznego



Podanie adrenaliny:



Dorośli 0.2ml (0.2mg)-0,5mg co 10-
15 min i.m. (preferowane miejsce
wstrzyknięcie mięsień uda) lub s.c.

Leczenie wstrząsu anafilaktycznego



Dzieci: 0,01ml (0.01,g/kg wagi ciała,
maksymalna dawka 0.5mg w razie
konieczności powtarzana co 15 min.



Adrenalina i.v. tylko u chorych z
zatrzymaniem czynności serca, z
ciężka hipotonią, którzy nie
odpowiedzieli na podawanie
adrenaliny im., s.c,

Leczenie wstrząsu anafilaktycznego



Antagoniści receptora H1 –Prometazyna

(Diphergan, Fenergan) 5mg i.v co 2-5min do

dawki 50 lub 50mg domięśniowo,



Ranitydyna 50mg u dorosłych i 12,5-50mg

(1mg/kg) u dzieci.



Antagoniści receptora H1 i H2 to leki drugiego

rzutu w stosunku do adrenaliny i nie powinny

być stosowane jako jedyne leki w anafilaksji.



Łączne podanie Prometazyny z Ranitydyną

jest skuteczniejsze niż sama Prometazyna .

Leczenie wstrząsu anafilaktycznego

(wytyczne American Academy of Allergy, Asthma and
Immunology, American College of Allergy, Asthma and
Immunology ; Joint Concil of Allergy, Asthma and Immunology
2006)



Analilaksja jest reakcją przebiegającą
burzliwie i w szybkim czasie mogą
wystąpić objawy zagrażające życiu
chorego, dlatego postępowanie
terapeutyczne powinno uwzględniać
dynamikę progresji objawów i zmian
chorobowych

Leczenie wstrząsu anafilaktycznego



Glikokortykosteroidy:

 chronią przed nawrotem lub

przedłużaniem się anafilaksji



Szczególnie wskazane u pacjentów z
astmą oskrzelową



i.v. 1-2mg/kg metylprednizolon co 6-
godzin

Leczenie wstrząsu anafilaktycznego



W przypadku skurczu oskrzeli:

 Aminophfilina 5-6mg/kg i.v, następnie
0,4-0,9mg/kg/min.
 Salbutalol 0,5mg i.v, lub wziewnie 100-

200µg (1-2 wdechy),

 Ipratropium (Atrovent spray) 18-36 µg
(1-2 wdechy co 2 godziny

Leczenie wstrząsu anafilaktycznego



Dożylna podaż płynów:

 u dorosłych 1-2 l 0.9%NaCl z

szybkością 5-10ml/kg w ciągu
pierwszych 5-min, (uwaga na
niewydolność serca, nerek)

dzieci: 30ml/kg w ciągu pierwszej

godziny

Leczenie wstrząsu anafilaktycznego



Utrzymujące się niskie ciśnienie
tętnicze:

Aminy katecholowe :



Adrenalina 2-4mg w 1 litrze roztworu z
szybkością 2-5ml/godz, lub



Noradreanalina 4-8mg w 1 litrze z szybkością
4-8ml/godz. lub



Dopamina 200mg/500ml roztworu z
szybkością 5-15ml/godz.

Leczenie wstrząsu anafilaktycznego



Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych
(w niewydolności oddechowej, obrzęku
gardła, skurczu głośni-intubacja dotchawicza).



W stanach zagrożenia życia z powodu
niedrożności oddechowej tracheotomia lub
konikotomia.



Tlenoterapia, szczególnie gdy przedłuża się
reakcja anafilaktyczna, gdy chory obarczony jest
choroba niedokrwienna serca, gdy podawane są
β-mimetyki

Powikłania po podaniu
adrenaliny

(Shaver i wsp. Can. J. Emerg. Med.., 2006, 8, 289-294)



Zawał mięśnia sercowego szczególnie u osób
starszych, z miażdżycą naczyń wieńcowych
Grożne zaburzenia rytmy serca,



Obrzęk płuc.



Objawy ogniskowe ze strony CUN,



Zaburzenia widzenia,

Czynniki złego rokowania we wstrząsie
anafilaktycznym

(Pumphrey, Curr Opin Allergy Clin Immunol., 2004, 4, 285-290)



współistnienie astmy oskrzelowej z
alergią pokarmową.



obrzęk górnych dróg oddechowych,



leczenie inhibitorami konwertazy
angiotensyny



leczenie ß- blokerami

Zapobieganie anafilaksji



Adrenalina w autostrzykawce



Fastject

Opis przypadku



Pacjentka lat 22 M.K. W trakcie
immunoterapii alergenowej (Catalet T) po
podaniu kolejnej dawki u chorej wystąpiła
duszność, osłabienie, uczucie kołatania
serca, świąd stóp i rąk. W badaniu
fizykalnym: RR80/40mmHg, czynność serca
100/min. Osłuchowo-nad polami płuc –bez
objawów obturacji oskrzeli. Podano
Adrenalinę i.m, Hydrocortison 200mg i.v,
Phenazoline i.m. i skierowano do Kliniki

Wywiad chorobowy

Pacjentka od 2003 r leczona w Poradni

Alergologicznej.

•

Diagnostyka alergologiczna wykazała

uczulenie na

-

pyłki traw,

-

orzeszki ziemne,

-

mięso indycze,

-

Przyprawy-głównie pieprz.

Przebieg choroby przed
hospitalizacją



Z uwagi na sezonowy ANN pacjentka

była leczona immunoterapią

alergenową.



Incydent wstrząsu anafilaktycznego

wystąpił w drugim roku immunoterapii

alergenowej



W dniu podania kolejnej dawki, zgodnej

z harmonogramem wstrzyknięć,

pacjentka spożywała orzeszki ziemne

Przebieg po przebytym
wstrząsie



Odstąpiono od immunoterapii
alergenowej



U pacjentki utrzymywały się przez ok. 2
miesiące objawy skórne- pokrzywka.



Zastosowano leczenie farmakologiczne
oraz zalecono unikanie pokarmów
uczulających.



Chorą zaopatrzono w adrenalinę

Przypadek II-obrzęk
Quincke`go po orzechach
laskowych



Pacjentka lat 52 została przyjęta do
Kliniki z powodu zaawansowanego
obrzęku Quincke`go po zjedzeniu 2
orzechów laskowych



W wywiadzie: uczulona na pyłki
drzew (testy skórne wybitnie
dodatnie, leszczyna i brzoza
-pseudopodia)

Dziękuję za
uwagę.