Postępowanie we

wstrząsie anafilaktycznym

u dzieci

Postępowanie we

wstrząsie anafilaktycznym

u dzieci

Ewa Cichocka-Jarosz

Oddział Pulmonologiczno-

Alergologiczny

Klinika Chorób Dzieci Katedry Pediatrii

USD CM UJ

Genealogia słowa anafilaksja

•

1902r - opisanie przez Portiera i Richeta
zjawiska anafilaksji u psów w toku badań
reakcji na ponowne dożylne wstrzyknięcie
wyciągu z czułków ukwiału

–

phylax (grec.) - ochrona

–

ana (grec.) - przeciwny (w stosunku do
oczekiwanej reakcji profilaktycznej -
prophylaxis)
(Nobel 1913r)

Definicje

•

Anafilaksja - układowa reakcja nadwrażliwości
typu natychmiastowego, mediowana przez
przeciwciała IgE, związana z masywnym
uwalnianiem histaminy z bazofilów i mastocytów,
po powtórnej ekspozycji na alergen

•

Reakcja anafilaktoidalna - zespół objawów
klinicznie zbliżonych do anafilaksji, związanych
z masywnym uwalnianiem histaminy z
mastocytów i bazofilów w mechanizmie IgE
niezależnym, może wystąpić przy pierwszym
kontakcie z daną substancją

Mechanizmy odczynów

anafilaktycznych

•

Reakcje anafilaktyczne immunologiczne

–

IgE-zależna (receptor Fc Epislon RI o

wysokim powinowactwie dla p.ciał IgE)

degranulacja mastocytów

–

IgE-niezależna degranulacja mastocytów

z udziałem anafilatoksyn C3a, C5a

•

Reakcje anafilaktoidalne

–

nieimmunologiczna degranulacja

mastocytów

Mediatory reakcji

anafilaktycznej

•

Histamina:

•

skurcz mięśni gładkich

•

wzrost przepuszczalności kapilar

•

rozszerzenie naczyń krwionośnych

•

PAF:

•

skurcz mięśni gładkich

•

naciek eozynofilowy, uszkodzenie tkanek

•

Leukotrieny:

•

skurcz mięśni gładkich

•

naciek neutrofilowy, uszkodzenie tkanek

•

wzrost przepuszczalności kapilar

•

rozszerzenie naczyń krwionośnych

•

PG D

2

:

•

skurcz mięśni gładkich

Mediatory reakcji

anafilaktycznej

•

Skurcz mięśni gładkich

•

histamina, PAF, LT, PgD

2

•

Wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych

•

histamina, LT, PgD

2

•

Rozszerzenie naczyń krwionośnych

•

histamina, LT

•

Uszkodzenie tkanek

•

PAF, LT, ECF, NCF

•

Nacieki komórkowe

•

eozynofilowe: PAF, ECF

•

neutrofilowe: NCF, LT

Epidemiologia reakcji

anafilaktycznych i

anafilaktoidalnych

Lek

Chorobowość

Śmiertelność

•

PNC

1-5/10tys leczonych 1:7.5mln inj.

•

Latex

8-17% /28-67%

•

JŚK

1% (5-8%) 1:75 000

•

NJŚK

0.04%

•

Jady

owadów

0.4-3%

25-50/rok

•

Żywność 8.3tys/rok 415/rok

•

NSLP

3%,

w tym 10% A.O.

•

Sur. antylimf. 2%

•

Anestetyki

1/4.5tys znieczuleń

(Lunn J. Lancet 1989

)

•

Idiopatyczne ok.20tys-47tys/rok

Ditto A.M..i wsp. J. Allergy. Clin Immunol. 1997

Czynniki wpływające na

chorobowość i ciężkość

przebiegu reakcji anafilaktycznej

VanMeter T., Adkinson NF. Allergy 1998

Czynnik

Wpływ

•

wiek

u dorosłych częstsze reakcje na

anestetyki i

środki kontrastowe

•

płeć u kobiet częstsze reakcje na latex, NLPZ, leki zwiotczające,

u mężczyzn częstsze reakcje na jady

•

droga podania

częściej parenteralna

•

ciągłość narażenia

przy długich przerwach mniejsze

ryzyko reakcji

•

atopia

gł. ryzyko reakcji na pokarmy,

wysiłek, JŚK,

lateks

prawdopodobnie bez wpływu

na

odczyny po PNC,

insulinie, jadach

Pacjenci zagrożeni wstrząsem

anafilaktycznym

Sampson H.A. Allergy 1998

•

Chorzy leczeni:

•

beta-blokerami,

•

inhibitorami ACE,

•

inhibitorami MAO,

•

trójcyklicznymi antydepres.

•

Pacjenci z atopią

•

Chorzy na astmę oskrzelową niestabilną

•

Pacjenci z reakcją anafilaktyczną w wywiadzie

•

Chorzy uczuleni na orzechy, ryby, skorupiaki

•

Chorzy z niedoborem IgA (odczyny potransfuzyjne)

Czynniki najczęściej wywołujące

anafilaksję IgE-zależną

•

obcogatunkowe białka

–

surowice: a-limf, a-tymoc.

antytoksyny: p.-tężc., p.-błonicza, surowica przeciw

jadowi żmii

–

szczepionki: MMR, Di-Te-Pe, grypa, wścieklizna

–

enzymy: asparaginaza, chymotrypsyna, trypsyna,

penicylinaza, streptokinaza, urokinaza

–

hormony:ACTH, wyciągi przysadki mózgowej, insulina,

parathormon, hydrocortison, metylprednisolon,

estradiol, progesteron

–

czynnik VIII, czynnik IX

–

inne - inhibitory pompy protonowej

–

przeciwciała monoklonalne

Czynniki najczęściej wywołujące

anafilaksję IgE-zależną - c. d.

Czynniki najczęściej wywołujące

anafilaksję IgE-zależną - c. d.

•

antybiotyki i chemioteraputyki

–

penicyliny (obecnie gł. półsyntetyczne)

–

cefalosporyny

–

tetracykliny

–

bacytracyna

–

wankomycyna

–

sulfonamidy

–

nitrofurantoina

•

czynniki fizyczne: wysiłek fizyczny, zwłaszcza po

spożyciu niektórych pokarmów (seler, skorupiaki, zboża) -

FDEIA (specyficza/niespecyficzna)

•

zimno

•

anafilaksja idiopatyczna

Czynniki najczęściej wywołujące

anafilaksję IgE-zależną - c. d.

–

preparaty do odczulania swoistego, alergeny do

testów skórnych i prób prowokacyjnych

–

pokarmy: białka mleka, białko jaja kurzego, białka ryb

i skorupiaków, owoce (kiwi), zboża, ziarna (sezam,

pinia), orzechy ziemne, pszenica, środki konserwujące

i dodatki do żywności

Sampson H.A. Allergy 1998

–

jady owadów

–

lateks (możliwość reakcji krzyżowej z alergenami

owoców - banan, kiwi, mango, papaja, figi)

–

leki anestetyczne: tlenek etylenu, tiopental, leki

znieczulające miejscowo

–

leki immunosupresyjne: cyclosporyna A

–

cytostatyki:cytarabina, cis-platyna, cyklofosfamid

Związki wywołujące reakcję

anafilaktyczną IgE-niezależną z

aktywacją dopełniacza

Związki wywołujące reakcję

anafilaktyczną IgE-niezależną z

aktywacją dopełniacza

•

preparaty krwiopochodne

–

krioprecypitat, osocze, koncentraty krwinek

–

roztwory albumin

–

preparaty immunoglobulin

•

leki

–

NLPZ

–

metotreksat

•

barwniki

–

tartrazyna

•

błony kuprofanowe dializatorów

Związki wywołujące

nieimmunologiczną reakcję

anafilaktoidalną

Związki wywołujące

nieimmunologiczną reakcję

anafilaktoidalną

•

jonowe środki kontrastowe

•

opiaty

•

środki zwiotczające z grupy kurary

•

dekstran, mannitol

•

dożylne preparaty żelaza

•

polimyksyna B, pentamidyna

•

niektóre pokarmy z grupy histaminoliberatorów

lub zawierające dużą ilość histaminy

–

pomidory, truskawki, czekolada, kakao, pomidory,

szpinak, wołowina, cielęcina, wątroba, skorupiaki,

łosoś, tuńczyk, fermentujące sery, kiszona kapusta,

sucha kiełbasa

Czynniki ryzyka wystąpienia

reakcji anafilaktoidalnej po

środkach kontrastowych

•

Brak zależności od dawki i stężenia

•

Droga podania

–

częstsza reakcja przy podaniu dożylnym

•

bolus korzystniejszy niż wlew kroplowy

–

cięższa reakcja przy podaniu dotętniczym

•

Reakcja anafilaktoidalna w wywiadzie po

preparacie jonowym

–

powtórne podanie preparatu jonowego bez

uprzedniego postęp. zapobiegawczego

•

ryzyko reakcji ubocznej

17-35%

–

podanie niejonowego środka kontrastowego

•

ryzyko reakcji ubocznej

5%

Stopnie reakcji anafilaktycznej wg

Muellera

Stopnie reakcji anafilaktycznej wg

Muellera

•

I - reakcje miejscowe: pokrzywka lub osutka, świąd skóry, często

towarzyszące uczucie lęku

•

II - łagodna reakcja uogólniona: j.w. oraz co najmniej 1 z

nastepujących objawów:

–

obrzęk naczynioruchowy, ból brzucha, wymioty, biegunka

•

III - umiarkowana reakcja uogólniona: j.w. oraz co najmniej jeden z

następujących objawów:

–

stridor, chrypka, wheezing, duszność, zaburzenia w połykaniu

•

IV - ciężka reakcja uogólniona j.w. oraz co najmniej 1 z następujących

objawów:

–

niewydolność krążenia (spadek RR, zaburzenia rytmu serca),

oddychania (duszność, sinica), objawy z OUN (utrata

świadomości, drgawki)

Częstość występowania objawów

anafilaksji

Liebrmann P. 1998

Manifestacja zależna od narządu wstrząsowego - obecności

mastocytów

Objaw

Częstość (%)

pokrzywka, obrzęk n-r

88

obrzęk krtani 56
zzo, wheezing47
uogólniony rumień

46

spadek RR

33

objawy z prz.pok.

30

nieżyt nosa

16

ból głowy

15

ból zamostkowy

6

drgawki

1.5

Powikłania w przebiegu wstrząsu

anafilaktycznego

–

Zespół wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego

–

Wylewy do nadnerczy

Waldhausen E. Intensive Care Med.. 1997

Parametry monitorowane w

przebiegu reakcji anafilaktycznej

Kruszewski J. 1993

Parametry monitorowane w

przebiegu reakcji anafilaktycznej

Kruszewski J. 1993

•

częstość oddechu

•

częstość tętna

•

ciśnienie tętnicze

•

ocena diurezy

•

ocena rzutu minutowego i oporu obwodowego

•

pomiar centralnego ciśnienia żylnego

•

gazometria krwi tętniczej

•

ocena hematokrytu i układu hemostatycznego

Diagnostyka różnicowa wstrząsu

anafilaktycznego

•

Uogólniony rumień

–

carcinoid (zespół rakowiaka)

–

rak rdzeniasty tarczycy

–

skojarzenie chlorpropamidu z alkoholem

–

objawy pomenopauzalne

•

Objawy ze strony przewodu pokarmowego

–

zespół chińskiej restauracji

–

nadmiar siarczynów w pożywieniu

–

scrombroidoza (Klebsiella pneum. Proteus m..)

•

Inne postacie wstrząsu

–

krwotoczny

–

kardiogenny

–

endotoksyczny

Diagnostyka różnicowa wstrząsu

anafilaktycznego -

c. d.

•

Zespoły z nadprodukcją endogennej
histaminy

–

układowa mastocytoza

–

pokrzywka pigmentowa

–

białaczka bazofilowa

–

ostra białaczka promielocytowa

–

cysta wątroby

Popovici A. i wsp. Chirugia Bucur. 1997

Diagnostyka różnicowa wstrząsu

anafilaktycznego -

c. d.

•

Różne

–

wrodzony obrzęk naczynioruchowy

–

pheochromocytoma

–

zespół hyper IgE z pokrzywką

–

zespół wazo-wagalny

–

reakcje psychosomatyczne

–

reakcja pseudoanafilaktyczna

(zespół Hoigne)

–

napad hipoglikemii

–

zator płucny

–

capillary leak syndrome (

extravasation of

plasma)

Reakcja wazo-wagalna

•

Przyczyna nieznana

•

Okoliczności wyzwalające:

–

użądlenie owadów błonkoskrzydłych

–

podanie środka kontrastowego

–

injekcja

–

rektoskopia

–

wlew doodbytniczy

–

sytuacje lękowe i kojarzące się z bólem

•

Objawy:

–

początek 1-5 minut po zadziałaniu bodźca

–

bladość, osłabienie



 RR, bradykardia

–

nudności, wymioty

–

zlewne poty

–

brak objawów ze strony ukł. oddech. i skóry

–

narastające zamącenie i lęk

–

w ciężkich postaciach - tętno<50/min RR<80mmHg

–

brak: pokrzywki, świądu, obturacji dróg oddechowych

Diagnostyka in vitro reakcji

anafilaktycznej

Saryan J.A. i wsp. Am.J.Asthma Allergy Peditar. 1992

Krieter D.H. i wsp. Kidney Internat. 1998

Diagnostyka in vitro reakcji

anafilaktycznej

Saryan J.A. i wsp. Am.J.Asthma Allergy Peditar. 1992

Krieter D.H. i wsp. Kidney Internat. 1998

•

stężenie IgE całkowite, IgE specyficzne, SPT

(często ujemne gdy alergenem jest hapten)

•

stężenie tryptazy w surowicy

•

stężenie histaminy w surowicy/ w moczu

•

test uwalniania histaminy z bazofilów

•

czynniki krzepnięcia: V, VIII, fibrynogen

•

układ dopełniacza:

–

C3, C4, tworzenie C3a

•

układ kinin

–

obniżenie wielkocząsteczkowego kininogenu

–

tworzenie kompleksów

•

kallikreina - C1 inhibitor

•

czynnik XIIa-C1 inhibitor

•

nasilenie syntezy NO

•

uwalnianie in vitro INF gamma

Reakcja anafilaktyczna na

orzechy arachidowe -

demonstracja przypadku

•

Pacjent K.K. lat 14

•

wywiad:

–

astma oskrzelowa atopowa od 6 r. życia (IgE c.-1113U/l)

–

kilkakrotny obrzęk twarzy i wymioty po spożyciu orzechów

arachidowych

•

godz 16

.00

nagła duszność, sinica wokół ust, kilkakrotne wymioty,

podano krótko działający 

2

mimetyk

•

Acc IP godz 21

00

–

fizykalnie: sinica wokół ust, wysypka drobnoplamista na

kończynach i tułowiu, pełna blokada nosa, ślad obturacji

drzewa oskrzelowego, T 76/min, O 22/min, RR 110/65

–

podstawowe badania lab. bez odchyleń od normy

–

całkowite ustąpienie objawów w 2-giej dobie

–

wypisany w 5-tej dobie (Fastjekt)

Postępowanie pierwszego rzutu w

przebiegu wstrząsu

anafilaktycznego

•

Ograniczyć ekspozycję na czynnik wywołujący

–

usunąć żądło pszczoły

–

zakończyć podaż leku parenetralnego lub preparatu

krwiopochodnego

–

założyć opaskę uciskową proksymalnie do miejsca podania

leku lub użądlenia (co ok. 10 min zwalniać uciska opaski na

5min)

–

ostrzyknąć miejsce epinefryną w dawce typowej

•

Ocenić podstawowe parametry życiowe i stan

świadomości pacjenta

•

Zapewnić najkorzystniejsze warunki dla rzutu serca:

pozycja pozioma, kończyny dolne uniesione wyżej

•

Zapewnić dostęp do żyły

•

Przy znacznej hypowolemii podawać leki do jamy

szpikowej

Leki I rzutu w przebiegu wstrząsu

anafilaktycznego

•

Epinefryna

•

Tlen

•

W zależności od stanu pacjenta:

–

dożylne roztwory płynów krwiozastępczych

–

blokery receptorów H

1

, H

2

–

glikokortykoidy

–

dopamina

–

wziewne bronchodilatatory

–

aminophyllina

–

atropina

Leki uzupełniające w przebiegu

wstrząsu anafilaktycznego u dzieci

•

8.4% NaHCO3

•

Calcium gluconate

•

Leki przeciwdrgawkowe

•

Lignokaina

Terapia przyrządowa w przebiegu

wstrząsu anfilaktycznego

•

Respirator

•

Defibrylator

Dawkowanie leków w przebiegu

wstrząsu anafilaktycznego u dzieci

Saryan J.A. i wsp. Pediatr.Ann.1992

•

Epinefryna

–

1:1000 0.01mg/kg 0.1-0.3ml (mg) i.m../s.c.

–

przy braku poprawy 0.1-1.0ml roztworu 1:1000

w 10ml 0.9% Na Cl i.v.- wlew

–

dotchawiczo

0.1mg/kg

•

Krystaloidy w pierwszej godzinie

30ml/kg

•

Blokery receptorów histaminowych

–

Clemastin

25ug/kg

–

Ranitydyna

1mg/kg

–

Cymetydyna

4mg/kg

•

Glikokrtykoidy

–

Hydrocortison

4-8 mg/kg co 6 godzin

–

Metylprednisolon

1-2mg/kg

•

Dopamina 2-20ug/kg/min

•

Atropina

0.02mg/kg/dawkę min.0.1mg

•

Glukagon 1 - 5 mg i.v.

Przygotowanie roztworu

epinefryny do wlewu dożylnego

•

Wyliczenie zapotrzebowania na lek

–

adrenalina (mg)= masa ciała (kg) x 0.06mg/kg

•

Wyliczoną ilość adrenaliny wymieszać w biurecie
z płynem infuzyjnym dopełniając do 100ml

•

Uzyskany roztwór: 0.06mg/kg/60min/100ml

–

podanie 1ml/godz. = 0.01ug/kg/min

•

podanie 10ml/godz = 0.1ug/kg/min

•

podanie 100ml/godz = 1 ug/kg/min

–

dawka początkowa:

•

0.05-0.1ug/kg/min = 5-10ml/godz.

–

dawka podtrzymująca

•

0.05-1.0ug/kg/min = 5-100ml/godz.

Zasady profilaktyki wstrząsu

anafilaktycznego

•

dokładny wywiad dotyczący wcześniejszych odczynów
polekowych

•

pamiętać o reakcjach krzyżowych

np. PNC i cefalosporyny

•

przestrzegać zasad profilaktyki w przebiegu immunoterapii

•

stosować bezlateksowe rękawiczki chirurgiczne

u pacjentów

ryzyka

–

neopren

–

kopolimer butadienu

–

chlorowodorek poliwinylu

Reddy S. Am Famil Physic. 1998

•

unikać uczulających pokarmów, wykluczyć z diety
histaminoliberatory

•

u uczulonych na jady owadów wskazana immunoterapia

•

u chorych zagrożonych zapewnić możliwość natychmiastowego
podania epinefryny

- Fastjekt

Zasady stosowania preparatu

Fastjekt

•

Postać: autostrzykawka zawierająca 2.05ml roztworu
chlorowodorku epinefryny do stosowania i.m.

–

0.33mg/0.3ml

•

Dawka jednorazowa: 0,23-0,37ml (mg) adrenaliny

•

Technika stosowania:

–

zdjąć nakładkę ochronną

–

przyłożyć Fastjekt czarnym plastikowym ostrzem do
zewnętrznej powierzchni uda (można przez ubranie) i
nacisnąć na skórę aż mechanizm wyzwoli igłę - do usłyszenia
kliknięcia

–

przytrzymać Fastjekt w miejscu injekcji ok. 10 sek

–

masować miejsce wstrzyknięcia przez ok. 10 sek

•

Ważne: kontrolować okres ważności preparatu

Nowe kierunki w terapii wstrząsu

anafilaktycznego

•

Swoista immunoterapia

Sorensen S.J. i wsp. Ann. Pharmacoter. 1998

•

Anty IgE - omalizumab

•

Nowe leki antyhistaminowe o działaniu
przeciweozynofilowym

Ueno M.. I wsp. Pharmacology 1998

•

Pochodne chalazyn

–

cytochalazyny

Shin H-Y. I wsp. Pharmacol. Res 1997

–

sulfasalazyna

Lee E.H. i wsp. Pharmacology 1998

•

Modele zwierzęce

–

kofeina

Shin H. Int.J Immunopharmacol 2000, 22(6):411

–

acetylohydrolaza PAF

Fukuda Y. Eur. J. Pharmacol. 2000, 390: 203

–

leki otwierające kanał potasowy (minoxidil, Diazoksyd)