Wykład z dnia 22.02.2011r.

Trepanobiopsja
- przy pomocy specjalnej igły tzw. trepanu uzyskuje się wycinek kości okolicy grzebienia biodrowego wraz z utkaniem szpiku kostnego,
- do rozpoznawania i ustalania stopnia zaawansowania zespołów aplastycznych, osteomielosklerozy, ostrych białaczek ze szpikiem hipoplastycznym.

Krew obwodowa

1. erytrocyty
   K 4,4 mln/μl (średnio),
   M 5,1 mln/μl (średnio),

2. leukocyty 4000 - 10000/μl,

Rozmaz Schillinga
granulocyty obojętnochłonne
- pałeczki 3 - 6%,
- wielopłatowe 58 - 66%,
granulocyty kwasochłonne 2 - 4%,
granulocyty zasadochłonne 0 - 0,5%,
limfocyty 25 - 40%,
monocyty 3 - 8%

3. płytki krwi 150 - 450 tys./μl.

Niedokrwistości

Niedokrwistość - stan chorobowy, w którym całkowita masa krwinek czerwonych i stężenie Hb we krwi zmniejszają się poniżej wartości optymalnych dla zapewnienia właściwego utlenowania tkanek.

M - Hb < 9,91 mmol/l; 16 g%
Er. < 4,5 x 10¹²/l
Ht <42 ± 5%
K-Hb <8,7 nmol/l; 16g%
Er < 4,5 x 10¹²/l
Ht <47 ± 7%

Przyczyna	Etiologia	Postacie niedokrwistości
Zmniejszenie wytwarzania erytrocytów i lub hemoglobin	zaburzenia proliferacji i różnicowania prekursorowe komórki erytropoetycznej zaburzenia proliferacji i dojrzewania zróżnicowanych komórek erytropoetycznych	Niedokrwistości agregacyjne: a) niedokrwistości plastyczne, b) niedokrwistości z braku materiałów składowych - żelaza (zaburzenia w syntezie Hb), - witaminy B12, kwasu foliowego (zaburzenia w syntezie DNA) c) niedobór erytropoetyny niedokrwistość w chorobach nerek
Zwiększenie rozpadu erytrocytów i skrócenie czasu ich przeżycia	defekty błony komórkowej, defekty enzymatyczne, defekty hemoglobiny czynniki pozakrwinkowe (mechanizmy immunologiczne, naczyniowe, hipersplenizm)	- niedokrwistości hemolityczna
Utrata erytrocytów	Utrata krwi	Niedokrwistość pokrwotoczna

Niedokrwistość plastyczna
- choroba polega na uszkodzeniu lub zniszczeniu wielopotencjalnych komórek macierzystych szpiku, co prowadzi do zahamowania wytwarzania wszystkich 3 linii komórkowych: czerwonokrwinkowej, granulocyto - monocytowej i płytko twórczej,
- efekt to:

• niedobór we krwi obwodowej krwinek czerwonych, granulocytów i płytek krwi pancytopenie,

• w szpiku niemal zupełny brak komórek hematopoetycznych; w preparatach ze szpiku - tkanka łączna i tłuszczowa oraz limfocyty.

Badania laboratoryjne
- niedokrwistość normocytowi i niedobarwliwa znacznie obniżony odsetek retykulocytów do całkowitego ich braku we krwi obwodowej, spadek liczby krwinek białych i mała bezwzględna liczba granulocytów,
- wyraźniej zmniejszona liczba płytek.

Czynniki etiologiczne związane z uszkodzeniem szpiku kostnego

1. Leki i inne substancje chemiczne

1. w sposób zależny od dawki
   - benzen,
   - leki przeciwnowotworowe i inne substancje cytotoksyczne,

2. w sposób niezależny od dawki (idiosynkrazja)
   - chloramfenikol,
   - niesteroidowe leki przeciwzapalne,
   - leki przeciwdrgawkowe,
   - sole złota,
   - inne leki i substancje chemiczne,

2. Promieniowanie jonizujące

3. Wirusy
   - wirus Epsteina - Barr (mononukleozy zakaźnej),
   - wirus zapalenie wątroby typu B (HBV) i typu C (HCV), także inne wirusy hepatotropowe,
   - Parvowirus B19,
   - HIV.

Obraz szpiku
- oceniany cytologicznie - „pusty”,
- głównie limfocyty, pojedyncze komórki hematopoetyczne,
- w hodowli in vitro komórki macierzyste nie tworzą kolonii.

Gospodarka Fe
- wzrost stężenia Fe w surowicy,
- spadek TIBC (całkowita zdolność wiązania żelaza przez surowicę - Total Iron Binding Capacite)
- wzrost stężenie ferrytyny.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Przyczyny z niedoboru żelaza

1. Utrata krwi
   z macicy (mięśniaki, nadmierne krwawienia miesięczna, poronicze)
   z przewodu pokarmowego (choroba wrzodowa, nowotwory, guzki krwawnicowe, wrzodziejące zapalenie jelit, żylaki przełyku, pasożyty jelitowe, przepuklina rozworu przełykowego, polipy),
   z nerek, nosa, płuc, przewlekła dializa krwi,
   nawracające krwawienie w przebiegu krwawiączki (hemofilii) i innych skaz krwotocznych,
   nadmierna eksploatacja krwiodawców,
   umyślne skrwawienie się

2. Nieprawidłowe wchłanianie żelaza pokarmowego
   stany po resekcji żoładka lub gastoenterostomii,
   - żołądkowa przepuklina przeponowa,
   - przewlekłe biegunki,
   - zespoły upośledzonego wchłania.

3. Zwiększone zapotrzebowanie na żelazo
   - liczne i częste porody,
   - okres szybkiego wzrostu,
   - przełom retikulocytowy w chorobie Addisona -Biermera,
   - krwiodawcy

4. Niedostateczny dowóz żelaza - dieta uboga w żelazo (wcześniki, noworodki karmione piersią, spaczone łaknienie, lub brak łaknienia.

Niedokrwistość syderogeniczna

• niedokrwistość mikrocytowi (< 7 μm) z niedobarwliwością (hipochromia)
  mikorcytoza - wyniki zwiększonej liczby podziałów komórek prekursorowych,

• liczba krwinek białych prawidłowa,

• liczba płytek prawidłowa lub zmniejszona,

• liczba retykulocytów zmniejszona,

• szpik
  - wzrost odsetka komórek układu czerwonokrwinkowego,
  - przesunięcie w kierunku komórek młodych,
  - dominują erytroblasty zasadochłonne,
  - znaczny spadek erytroblastów kwasochłonnych,
  - dysproporcja pomiędzy dojrzewaniem jadra i cytoplazmy (jądro dojrzewa szybko, zasadochłonna cytoplazma),
  - spadek liczby syderoblastów (-),
  - brak żelaza w komórkach siateczki,

• spadek żelaza w surowicy ( poniżej 5 μmol, 10 μg%)

• wzrost całkowitej zdolności wiązania żelaza przez surowicę.

Niedokrwistości syderoblastyczne (syderoachrestyczne)

- jest to niejednorodna grupa chorób, charakteryzująca się gromadzeniem Fe w mitochondriach erytroblastów,
- wynikiem tego defektu jest upośledzenie syntezy hemu i zaburzenia dojrzewania cytoplazmy:
- nieefektywna erytropoeza,
- hiperplazja układu czerwonokrwinkowego,
- wzrost stężenia Fe w surowicy krwi,
- gromadzenie się nadmiaru Fe w tkankach wtórna hemochromatoza,

Etiopatogeneza niedokrwistości syderoachrestycznych (syderoblastycznych)
- zaburzenia metabolizmu Fe na poziomie mitochondriów erytroblastów,
- postaci samoistne - mutacja genetyczna

• we wrodzonej niedokrwistości syderoblastycznej - związany często z chromosomem X o zmiennej penetracji
  - dla mitochondrialnej syntezy kwasu delta - aminolewulinowego (δ - ALA),
  - defekt dotyczy ukierunkowanej komórki czerwonokrwinkowego układu lub prekursorów w puli dojrzewającej.

• pierwotne nabyte niedokrwistości syderoblastyczne
  - mutacja somatyczna dotyczy wielopotencjalnej komórki macierzystej hemopoezy,
  - mutacja chromosomu 8.

Syderoblasty - cecha charakterystyczna niedokrwistości syderoblastycznych

barwienie żelazicyjankiem potasu błękit prucki
Norma - 40 - 60% erytroblastów zawierających Fe niehemowe (1 - 5 ziaren) jest to ferrytyna w lizosomach (syderosomach) ziarna są rozproszone w cytoplazmie.

Syderoblasty pośrednie - > 6 ziaren w cytoplazmie
w N - do 14% erytroblastów

Patologia: syderoblast pierścieniowaty

Niedokrwistość megaloblastyczna

Niedokrwistości megaloblastyczne
Są to choroby charakteryzujące się:
- zaburzeniami dojrzewania jader komórkowych<
- powstawaniem dużych postaci komórkowych (megaloblasty, megalocyty),
- nieefektywna erytropoezą.

Przyczyny: upośledzenia DNA:
- niedobór lub nieprawidłowa przemiana witaminy B₁₂, kwasu foliowego lub obu czynników jednocześnie.

Objawy patologiczne dotyczą:
- narządu krwiotwórczego i innych narządów.

Witamina B₁₂ (cyjanokobalamina)
- 4 hemopiroli powiązany Co w pierścień,
- koenzym w przemianie nukleotydów szergu rybozy w dezoksyrybonukleotydy,
- jest grupą prostetyczną 2 enzymów
- mutazy matylomalonylo - CoA,
- metylotransferazy,
- jest wytwarzana przez bakterie i głony,
- do wchłaniania niezbędny IF wchłaniany w jelicie cienkim,
- transport we krwi - transkobolaminy.

Przyczyny niedokrwistości megaloblastycznej zależne od niedoboru witaminy B₁₂

1. Niedobory pokarmowe
   - wegetarianizm,
   - brak pokarmów pochodzenia zwierzęcego,

2. Zaburzenia wchłaniania
   - Choroba Addisona - Biermera,
   - stan po gastrektomii,
   - zapalenie żołądka z alkaliczną treścią,
   - przewlekła niewydolność trzustki,
   - choroby jelita cienkiego:
   - sprue, celiakia
   - resekcja,
   - przewlekłe zapalenie,
   - stan poradioterapii,
   - nowotwory,
   - brak receptora jelitowego dla IF (choroba Irnerslund - Gräsbecka)

3. Niedostateczne wykorzystanie
   a) zaburzenia polekowe
   - PAS,
   - pochodne fenforminy,
   - neomycyna,
   - kolchicyna,
   - nadtlenek azotu,
   - cholestyramina,
   b) wady metaboliczne
   - niedobór transkobolaminy (Ic, II),
   - niedobór enzymów zależnych od witaminy B₁₂,

4. Zwiększone zapotrzebowanie i/lub zużycie
   - zespoły mieloproliferacyjne,
   - szpiczak mnogi,
   - zużycie przez bakterie jelitowe lub pasożyty
   a) bruzdogłowiec szeroki
   b) zespół ślepej pętli

Kwas foliowy (kwas pteroiloglutaminowy)
- metabolit aktywnej formy kwasu foliowego - kwas tetrahydrofoliowy,
- transmetylacja nukleotydu urydynowego do nukleotydu tymidynowego niezbędnego do powstania DNA,
- umożliwia syntezę:
- puryn, pirymidyn,
- kwasów nukleinowych,
- steroli,
- alkaloidów,
- źródło folianów - drożdże, wątroba zwierzęca, świeże jarzyny.

Przyczyny niedokrwistości megaloblastycznej zależne od niedoboru kwasu foliowego

1. Niedobory pokarmowe
   - brak świeżych, surowych pokarmów roślinych,

2. zaburzenia wchłaniania
   - choroby jelita cienkiego
   - sprue,
   - celiakia,
   - stany po zabiegach chirurgicznych,
   - zespół ślepej pętli,
   - alkoholizm.

3. Niedostateczne wykorzystanie
   a) zaburzenia polekowe
   - metotreksat,
   - triamteren,
   - trymetoprym,
   - pochodne fenydantoiny,
   - fenobarbital,
   - doustne środki antykoncepcyjne,
   b) wady metaboliczne
   - niedobór enzymów związanych z metabolizmem kwasu foliowego

4. Zwiększone zapotrzebowanie i/lub zużycie
   - zespoły mieloproliferacyjne,
   - zespoły limfoproliferacyjne,
   - niedokrwistości hemolityczne,
   - ciąża,
   - nadczynność gruczołu tarczowego,
   - nowotwory złośliwe z przerzutami.

Zmiany w obwodzie krwiotwórczym (krew obwodowa)
- niedokrwistość makrocytowa
śr. erytrocyta > 7,5 μm,
obj. erytrocyta > 100 fl (μm³) (MCV)
- nadbarwliwość (hiperchromatofilia),
- erytrocyty w kształcie łez, fragmentocyty,
- pojedyncze magaloblasty kwasochłonne,
- granulocyty o jądrach wielopłatowych,
- olbrzymie płytki,
- umiarkowana granulo - i trombocytopenia.

Szpik w niedokrwistościach megaloblastycznych
- hiperplazja układu czerwonokrwinkowego z odnową megaloblastyczną,
- nieefektywna erytropoeza,
- w układzie czerwonokrwinkowym przeważają postaci niedojrzałe (pro megaloblasty, megaloblasty zasadochłonne)
- z asynchronicznym dojrzewaniem jadra i cytoplazmy (cytoplazma kwasochłonna z zachowanym niedojrzałym jadrem)
- szprychowa tym układem chromatyny jadra i charakterystycznym przejaśnieniem, czyli „halo” dookoła jądra,
- liczne figury podziałowe,
- w układzie granulopoetycznym olbrzymie meta mielocyty, pałeczki Tempki,
- zaburzenia dojrzewania w megakariocytach.

Obraz kliniczny niedokrwistości megaloblastycznych
Objawy podmiotowe i przedmiotowe
- niedokrwistość rozwija się powoli, poczatek nieuchwytny, duża adaptacja do niedokrwistości,
- bóle głowy, osłabienie, łatwe męczenie się, duszność,
- pieczenie języka + zapalenie błony śluzowej jezyka, zaparcia, biegunka, stany podgorączkowe.

Przedmiotowe:
- blada skóra, z lekko brązowym odcieniem, pożółtaczkowe podbarwienie spojówek,
- nieznacznie powiększona śledziona,
- charakterystyczny zespół objawów neurologicznych

• parestezje, drażliwość,

• zaburzenia widzenia z „mroczkiem środkowym” i zmianami zwyrodnieniowymi w nerwie wzrokowym,

• trudności w wykonywaniu rachunków arytmetycznych nawet prostych,

• objawy upośledzenia czucia głębokiego, ataksja, paraplegia spastyczna.

Jest to zwyrodnienie sznurów tylnych i bocznych rdzenia - zaburzenia osobowości tzw. „szaleństwo megaloblastyczne”.

Hemoliza - wydostanie się wolnej Hb z krwinek czerwonych do krążenia.
- błąd w ich budowie,
- przedwczesne ich niszczenie.

Hemoliza wewnątrznaczyniowa - rozpad erytrocytów w naczyniach krążenia ogólnego.
Hemoliza zewnątrznaczyniowa - krwinki są wychwytywane przez układ S - Ś śledziony i wątroby i tam są niszczone.
Niedokrwistości hemolityczne - od samej krwinki.
Niedokrwistość hemolityczna - przyczyna leży poza krwinką.

Zespoły hemolityczne

1. Niedokrwistości wewnatrzkrwinkowe

1. dziedziczne
   - sferocytoza wrodzona
   - owalocytoza wrodzona,
   - piropoikilocytoza wrodzona
   - na tle niedoborów enzymatycznych
   - biorących udział w procesach redukcyjnych
   - niedobór enzymów glikolitycznych,
   - hemoglobinopatie
   - talasemia,
   - niedokrwistość sierpowatokrwinkowa (drepanocytoza),
   - nieprawidłowe Hb (HbC, HbS - HbC, HbS - HbD, HbS - talasemia),
   - hemoglobiny nietrwałe (Zurich, Köln, Seattle)

2. Nabyte
   - hemoglobinuria napadowa nocna.

2. Niedokrwistości pozakrwinkowe

1. czynniki immunologiczne
   - niedokrwistość autoimmunohemolityczna
   - na tle przeciwciał zimmnych,
   - na tle przeciwciał ciepłych,
   - odczyny poprzetoczeniowe,
   - żółtaczka hemolityczna noworodków

2. czynnik nieimmunologiczne
   - niektóre środki chemiczne,
   - bakterie, pasożyty, jady żmij,
   - czynniki fizyczne,
   - hipersplenizm.

Objawy kliniczne niedokrwistości hemolitycznej

Żółtaczka - nagle lub przewlekle utrzymująca się, dreszcze, gorączka, bóle mięśni i stawów, bóle w okolicy lędźwiowej, w okolicy wątroby i śledziony, ostre objawy ze strony serca i mózgu, skóra błony śluzowe blade z żółtym zabarwieniem, mocz i kał ciemne, umiarkowanie powiększona śledziona.

Objawy laboratoryjne niedokrwistości hemolitycznej

Odzwierciedlają dwa procesy:

1. przyspieszony rozpad erytrocytów
   - w rozmazie krwi obwodowej - fragmenty erytrocytów, wolnej Hb,
   - w surowicy krwi - elementy strukturalne i czynnościowe wnętrza erytrocytów,
   - wzrost aktywności frakcji 1 i 2 dehydrogenazy kwasu mlekowego,
   - wzrost produktów degradacji Hb, bilirubiny nie związanej z glukoronianami, urobilinogenem, Fe,
   - spadek stężenia haptoglobiny,
   - wzrost wydalania produktów degradacji hemoglobiny przez:
   - nerki (urobilinogen, wolna hemoglobina w moczu),
   - obecność hemosyderyny w moczu,
   - przewód pokarmowy (obecność sterkobilino genu w kale),
   - skrócenie T przeżycia w krążeniu chorego erytrocytów własnych lub zdrowego dawcy po oznakowaniu ich Cr⁵¹,

2. kompensacyjne pobudzenie szpiku
   - wzrost retikulocytozy,
   - pojawienie się na obwodzie jądrzastych prekursorów erytrocytów: erytroblastów i proerytroblastów,
   - szpik bogato komórkowy (znaczne pobudzenie erytropoezy z licznymi figurami podziałowymi - odsetek prekursorów 40 - 60%)

Nadkrwistości (poliglobulie)

Charakteryzują się:
- wzrostem stężenia Hb,
- wzrostem liczby krwinek czerwonych (często także pozostałych elementów morfotycznych krwi),
- wzrost wskaźnika hematokrytowego,
- wzrost objętości krążącej krwi.

Nadkrwistość - stany chorobowe objawiające się zwiększeniem liczby erytrocytów (powyżej 6,0 x 10¹²/l), zwiększeniem stężenia hemoglobiny (powyżej 17 g/dl u mężczyzn a 16 g/dl kobiet) i hematokrytu (powyżej 0,55). Zwiększa się także masa erytrocytów - powyżej 36 ml/kg masy ciała u mężczyzn i 32 ml/kg masy ciała u kobiet.

Nadkrwistość może być następstwem rzeczywistego zwiększenia liczby krwinek czerwonych w organizmie w wyniku nasilonej erytropoezy (nadkrwistość bezwzględna - prawdziwa) lub może być skutkiem zagęszczenia krwi (nadkrwistość względna - rzekoma).

Podział etiopatogenetyczny nadkrwistosci bezwglednych:

1. Czerwienice pierwotne (wydzielanie erytropoetyny jest prawidłowe lub zmniejszone)
   - czerwienica prawdziwa (polycythaemia vera) choroba Vaqueza,
   - czerwienice związane z innymi zespołami mieloproliferacyjnymi.

2. Czerwienice wtórne (hipoksja tkankowa, zwiększenie się ilości erytropoetyny):
   - obniżone wysycenie tlenem krwi tętniczej: obniżenie pO₂ w atmosferze, wady serca, niewydolność oddechowa, otyłość, długoletni palacze tytoniu,
   - nieprawidłowości w transporcie lub uwalnianiu tlenu z Hb (wywiad rodzinny): met hemoglobinemia, niedobór 2,3 - DPG, Hb ze zwiększonym powinowactwem do tlenu,
   - nadmierne wytwarzanie erytropoetyny w nerkach wskutek ich niedotlenienia: rak nerki, torbielowatość nerek,
   - pozanerkowe wytwarzanie erytropoetyny: nowotwory, hepatoma, hamangioma móżdżku, włókniaki macicy, raki jajnika, choroba Cushinga, leczenie kortykosteroidami.

Czerwienica prawdziwa etiopatogeneza
- jest wynikiem proliferacji zmutowanego klonu komórkowego wywodzącego się z mieloproliferacyjnej komórki krwiotwórczej hematopoetycznej,
- komórki czerwonokrwinkowe pochodzące z patologicznego klonu są nieprawidłowe, wykazują nadmierną wrażliwość na erytropoetynę.

Mutacja JAK2
- ostatnio wykazano związek miedzy przewlekłymi chorobami mieloproliferacyjnymi a aktywacją kinaz tyrozynowych, co prowadzi do zwielokrotnionego przewodzenia sygnałów przez kinazy Janus 2 i aktywowatory transmisji sygnału JAK - STAT,
- JAK2 jest cytoplazmatyczną kinazą tyrozynową, która ma znaczenie w przewodzeniu wewnątrzkomórkowych sygnałów przez receptory EPO, TPO, IL- 3, GM - CSF,
- mutacja JAK2 występuje prawie u 100% chorych na czerwienicę prawdziwą,
- u 50 - 70% chorych z nadpłytkowością samoistną,
- u 50% chorych z pierwotną osteomielofibrozą.

Czerwienica prawdziwa (choroba Vaqueza)
- jest klonalnym procesem rozrostowym wszystkich trzech układów komórkowych szpiku:
- czerwonokrwinkowego,
- granulocytowego,
- płytkowego,
z przewagą układu czerwonokrwinkowego,
- wykazuje tendencję do przekształcenia w inne zespoły mieloproliferacyjne:
- przewlekła i ostra białaczka szpikowa,
- osteomieloskleroza,
- przez wiele lat może przebiegać bezobjawowo,
- u ponad 1/3 chorych - powikłania zakrzepowe (zakrzepica tętnicza u 50% chorych, u 40% - żylna),
- u 25% chorych objawy skazy krwotocznej
- chorują ludzie w średnim wieku (lub starsi) mężczyźni częściej niż kobiety,
- objawy zaawansowane:
- zaczerwienienie skóry i błony śluzowej,
- bóle i zawroty głowy,
- szum w uszach,
- zaburzenia widzenia,
- zapalenie spojówek,
- zadyszka - ogólne osłabienie,
- świąd skóry, erytrodemia (uogólnione zaczerwienie i złuszczanie skóry)
- przedmiotowo:
- wybitne zaczerwienienie skóry,
- przekrwienie błon śluzowych,
- umiarkowane powiększenie śledziony (70%) i wątroby (50%),
- nadciśnienie
- laboratoryjnie:

• wzrost liczby erytrocytów M > 6,9 x 10¹²/l, K > 5,0 x 10¹²/l,

• wzrost hematokrytu mężczyźni > 60%, kobiety > 56%,

• wzrost całkowitej objętości krwi krążącej i krwinek czerwonych M > 36 ml/kg masy ciała, K > 32 ml/kg masy ciała,

• wzrost liczby krwinek płytkowych,

• wzrost liczby krwinek białych wraz z przesunięciem wzoru

• wzrost odsetkowego granulocytów do mielocyty

• wzrost FAG(fosfataza alkaliczna granulocytów) lub norma.
  - szpik
  - hiperplastyczny, komórki wypełniają ok. 90% przestrzeni szpikowej,
  - dominują erytroblasty i megakariocyty,
  - wzrost włókien retikulinowych (barwienie srebrem).

1

Syderoblast prawidłowy

W szpiku w skupieniach obok erytroblastów nie zawsze mających Fe w cytoplazmie

---