PŁUCA I GÓRNE DROGI ODDECHOWE - rozdz.13 (str.519)

Niedodma: (zapadnięcie)

-często jako powikłanie (nie pierwotnie)

Resorpcyjna: Przez zatkanie oskrzela (najczęściej czopami śluzowymi/śluzowo-ropnymi), astma oskrzelowa, POChP, po operacjach, ciało obce, npl (rak oskrzeli), powiększone ww chłonne, tętniaki

Z ucisku (bierna, relaxation atelectasis): Ucisk przez płyn/krew/powietrze; najcz. Hydrothorax z niewyd.serca

Mikroniedodma (n~ niezatorowa): Złożona, gł. Brak surfaktantu (ARDS, RDS), pooperacyjna, czasem w zapaleniu śródmiąższowym płuc

N~ z obkurczenia (bliznowacenia): Utrudnienie rozprężania płuca i brak elastycznego zwiększania rzutu serca podczas wydechu

OBTURACYJNE A RESTRYKCYJNE CHOROBY PŁUC:

Obturacyjne - ograniczenie przepływu przez drogi - astma, rozedma (bo obniżenie elastyczności ściany oskrzeli), mukowiscydoza, POChP, rozstrzenie oskrzeli, zapalenie oskrzelików - VC : norma lub ↑ - FEV1 : ↓ (spada szybkość przepływu) Uwaga: FVC napisana w dwóch sąsiednich zdanaich raz że norma lub rośnie, obok że maleje…

Restrykcyjne - ograniczenie rozprężania -zaburzenia zewnątrz płucne (duża otyłość, kifoskolioza, zab. mm - nn (mięśniowo -nerwowe np. z-ł Guillaina-Barrego) lub choroby miąższu płuca (ARDS, pylice, sarkoidoza, idiopatyczne zwłóknienie płuc=IPF) - FEV1 norma - FVC ↓

1. OBTURACYJNE:

1. Astma:

Schorzenie heterogenne; klasyfikacja zwyczajowa:

Zewnątrzpochodna: -nadwrażl. typu I, IgE ↑, LT CD4+, odpowiedź Th2 Typy: atopowa (najczęstsza, gł. Do 20r.ż.), zawodowa, alergiczna aspergiloza płucno-oskrzelowa

Wewnątrzpochodna: - brak mechanizmu immunologicznego! IgE w normie -wywoływana przez czynniki stymulujące jak aspiryna, zakażenia płuc (gł. Vir), stresy, zimno, ozon, SO2 -zwana skazą astmatyczną

Osoby z astmą zewn.poch. także bardziej wrażliwe na czynniki stymulujące przypisane do asmty wewn.poch!

Generalnie sensowność tego podziału jest pod znakiem zapytania,bo mechanizmy chyba podobne.

W astmie zawsze: przetrwały stan zapalny (komórki eo, limfo, tuczne), uszkodzenie nabłonka

Mechanizm astmy zewn.poch: (rys. Robbins 522)

Faza wczesna: 30-60min po inhalacji alergenu, co aktywuje kom tuczne, one uwalniają LT C₄, D₄, E₄ , PG D₄, E₄, F_4α, , histaminę, PAF, tryptazę komórek tucznych. To wszystko powoduje skurcz oskrzeli, wzrost przpuszczalności naczyń, zwiększenie wydzielania śluzu. Potem: faza późna - komórkowa: bazo, neutro, eozynofile. Produkowane są LT B4, IL-4 IL-5, PAF, TNF. Te mediatory m.in. powodują napływ kolejnych komórek tucznych i koło się zamyka, a także uszkadzają nabłonek. Eozynofile najważniejsze, bo nakręcają błędne koło przez mediatory (Major Basic Protein, Eosinophil Cationic Pr) i stres oksydacyjny nawet po usunięciu alergenu.

Mechanizm astmy wewn.poch.: nie całkiem wiadomo, ważny Lt C4

Morfologia:

Zaczopowanie oskrzeli i oskrzelików przez śluz, płuca rozdęte (bo klinicznie wdech ok, problemy z WYDECHEM, pacjent się ,,pompuje”), mogą też być małe pola niedodmy; obrzęk,przekrwienie.

Mikrospokowo spirale Curschmanna (czopy śl ze złuszczonym nabł), eozynofile, kryształy Charcot-Leyden (z białek eoz.).

Zwiększenie liczby komórek kubkowych lub gruczołów śluzowych podśluzówkowych. Ogniskowa martwica i złuszczanie nabłonka.

ZWIĘKSZENIE ILOŚCI KOLAGENU pod błoną pdst (jej zgrubienie). Hipertrofia i Hiperplazja mm gładkich w ścianie oskrzeli.

2. POChP (ang. COPD)

- główna różnica z astmą: nieodwracalne utrudnienie przepływu powietrza

- obejmuje: przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedmę

ROZEDMA

Def.: trwałe poszerzenie przestrzeni powietrznych obwodowo w stosunku do oskrzelików końcowych z uszkodzeniem ich ścian

Rozedma i PZ Oskrzeli przenikają się, ale teoretycznie w czystej postaci:

Rozedma	PZO
Zrazik, gronko (część funkcjonalna płuca) - utrata sprężystości	Duże drogi oddechowe (↑ prod. śluzu), małe drogi odd (włóknienie okołooskrzelikowe, czopowanie dróg odd.)

Typy rozedmy: (klasyfikacja na 100% makroskopowo w badaniu pośmiertnym)

1. Środkowej części zrazika: zajęcie oskrzelików oddechowych, zaoszczędzenie pęcherzyków; część górna płuc (najb. Segmenty szczytowe); PALENIE TYTONIU

2. Całego zrazika: dolne cz. płuc, niedobór α₁ antytrypsyny

3. Okołoprzegrodowa (najrzadsza): obwodowe cz. zrazika, podopłucnowo, przy przegrodach łącznotkankowych, także w pobliżu włóknienia, bliznowacenia, niedodmy; nieco bardziej grn połowa płuc; ,,torbielowate struktury łączące się w większe bańki”, odma samoistna u młodych dorosłych

Patogeneza: zaburzenia równowagi proteaza (neutrofile! zapalenie!)-antyproteaza i oksydacja-antyoksydacja.

Rola palenia: dym tytoniowy powoduje chemotaksję (nikotyna i wolne rodniki) komórek zapalnych zapalenie: makrofagi i neutrof produkują elastazę.. Dodatkowo składniki dymu inaktywują α₁ antytrypsynę.

Objawy:

Pink puffer (dyszący)	Blue bloasters (sini obrzęknięci)
- rozedma bez zap oskrzeli - duszność z przedłużonym wydechem, ↓ m.c., ↓ FEV1 , beczkowata klp	- obecne PZ Oskrzeli (nawracające infekcje z ropną plwociną) - hiperkapnia, słabiej czują duszność; często serce płucne i obrzęk

U wszystkich stopniowo rozwinie się nadciśnienie płucne! (Śmierć z powodu niewydolności oddechowej lub prawo komorowej)

Zmiany związane z rozedmą (wg Robbinsa nie jest to ,,prawdziwa” rozedma, raczej ,,rozdęcie”):

- rozedma kompensacyjna

- rozedma starcza

- rozdęcie zatorowe (z zatkania oskrzela)

- rozedma śródpiersiowa (śródmiąższowa): powietrze w tkance łącznej płuca, śródpiersiu lub tk podskórnej; w wymiotach, kaszlu, podłączeniu do respiratora, perforacją

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE OSKRZELI:

Def.: utrzymujący się kolejno przez 3 mies przynajmniej w ciągu dwóch lat kaszel z odkrztuszaniem (? Czegoś mi brakuje w tej definicji, ale tak było)

Postacie: PZO

PZO śluzowo-ropne (wtórne zakażenia)

PZO astmatyczne

PZO zamykające

Patogeneza: papierosy i zanieczyszczenia nadmierna sekrecja śluzu, przerost gruczołów śl i pojawienie się metaplastycznych komórek kubkowych w nabłonku powierzchownym oskrzeli.

Morfologia: -błona śluzowa zapalna (przekrwiona, obrzęknięta, nadmiar śluzu)

- cecha diagnostyczna: powiększenie gruczołów śluzowych (ich ocena: wskaźnik Reida: stosunek grubości warstwy gruczołów podśluzówkowych do grubości ściany oskrzela

- często utrata komórek urzęsionych i metaplazja płaskonabłonkowa (tu może powstawać dysplazja i rak)

- naciek zapalny, włóknienie ścian (zamykanie światła)

- hiperplazja mm gładkich

Zaczopowanie oskrzeli i częste zapalenia predysponują do powstania ROZSTRZENI OSKRZELI: kaszel i b duża ilość odkrztuszanej ropnej treści.

Rozstrzenie częste w: mukowiscydozie, niedoborach immunologicznych, zesp. Kartenegera (a.r.- autosomalny recesywny; strukturalne nieprawidłowości rzęsek; u ♂ też niepłodność).

Umieszczenie rozstrzeni: najczęściej obustronnie w dolnych płatach (tu pionowy przepływ powietrza: bakterie wpadają łatwo, pozbyć się wydzieliny trudno).

2. RESTRYKCYJNE

- zmniejszona podatność (też np. przez płyn wysiękowy!)

1. ARDS

Klinicznie: Nagła duszność, hipoksemia, nacieki w rtg (spowodowane uszkodzeniem błony pęcherzykowo-włośniczkowej - stąd nazwa ARDS jako ,,niekardiogennego obrzęku płuc), brak pierwotnej L komorowej niewyd. serca.

Fazy: wysiękowa, proliferacyjna, włóknienie.

W patogenezie udział neutrofili i uszkodzenia pneumocytów II (w konsekwencji upośledzenie prod surfaktantu).

Przyczyny:

	Bezpośrednie uszkodzenie płuca	Pośrednie
Przyczyny częste	zapalenie, zaaspirowanie treści żoł.	Posocznica, ciężki uraz
rzadkie	Stłuczenie płuca, zator tłuszczowy, podtopienie, uraz inhalacyjny, uszkodzenie reperfuzyjne po przeszczepie płuca	Krążenie pozaustrojowe, OZT, przedawkowanie leku, przetoczenie krwi, mocznica

Morfologia: rozlane uszkkodznenie pęcherzyków płucnych (niezależne od czynnika Wysiękowa (7 dni): to zastój krwi w mikrokrążeniu, obrzęk, nacieki, błony szkliste

uszkadzającego), obraz odpowiedni do fazy uszkodzenia:

Proliferacyjna (1-3 tyg): rozplem pneumocytów II, napływ makrofagów

Włóknienie: proliferacja fibroblastów i tkanki łącznej, produkcja kolagenu - po włóknieniu może powstać obraz plastra miodu

Czynniki rokowniczo złe: wysokie stężenie IL-1 i peptydu prokolagenowego III w płynie z popłuczyn oskrzelowych.

2. PRZEWLEKŁE RESTRYKCYJNE CHOROBY PŁUC: (tak było podzielone w Robbinsie, ARDS kontra przewlekłe, ale niżej wymienione choroby oczywiście mogą przebiegać jako ostre)

Grupa heterogenna, ale zawsze rozlane śródmiąższowe włóknienie płuc (plaster miodu może być obecny lub nie).

Przyczyny: - ekspozycje zawodowe i środowiskowe: azbestoza, pylica krzemowa, górników kopalni węgla, alergiczne zapalenie płuc

- związane z lekami i zakażeniem: chemioterapeutyki (BBM: busulfan, bleomycyna, mtx),promieniowanie jonizujące, tlen

- immunologiczne choroby płuc: sarkoidoza, ziarniniak Wegenera, kolagenozy naczyń płucnych (SLE, RZS, sklerodermia, dermatomyositis i scleromyositis), zesp. Goodpasture'a, odrzucanie przeszczepu

- inne: po ARDS, idiopatyczne włóknienie płuc (najczęstsze)

Idiopatyczne włóknienie płuc: (IPF)

- inaczej: zwłókniające zapalenie pęcherzyków płucnych

- częściej ♂

- ponieważ obraz włóknienia płuc jest zawsze podobny, trzeba wykluczyć najpierw wszystkie potencjalne przyczyny! (np. pylice)

- patogeneza: nieznany czynnik uszkadzający ścianę pęcherzyków obrzęk śródmiąższowy, zapalenie (odwracalne) włóknienie (nieodwracalne)

Problem: Jak widać na wczesnym etapie płuco w IPF ma obraz śródmiąższowego zapalenia. Z drugiej strony śródmiąższowych zapaleń jest wiele podtypów i mogą mieć różną etiologię. Ponieważ IPF łączy się z gorszym rokowaniem niż śródmiąższowe zapalenie płuc o ,,konkretniejszej” etiologii, zastanawiano się czy można po tym podtypie poznać że to IPF. Uznano że IPF jest zarezerwowany dla obrazu ,,zwykłego śród. zap. płuc”. Jego cechy: heterogenność obrazu histologicznego (naprzemiennie obszary prawidłowej tk płucnej, zapalenia i włóknienia; obecny obraz plastra miodu).

Klinicznie: nasilająca się duszność, kaszel bez odkrztuszania, osłuchowo suche trzeszczenia na wdechu. Potem sinica, serce płucne. Nieprawidłowości w rtg już od początku choroby.

Złoty standard dgn: biopsja chir i wykluczenie innych przyczyn włóknienia. Leczenie: sterydy. Przeżycie: średnio 2 - 4 lata.

Sarkoidoza:

- etio nieznana, ziarniniaki nieserowaciejące nabłonkowatokomórkowe w wielu narządach; obustronna limfadenopatia wnękowa, może być zajęcie płuc, poza tym często oczu, skóry. Rozsiew drogą limfatyczną. W płucach do 15% pacjentów rozwija się z czasem rozlane włóknienie śródmiąższowe.

- częściej przed 40 r.ż. !!!! częściej u niepalących !!! częściej u ludzi rasy czarnej

Patogeneza: - czynniki immunologiczne: ,,nadaktywność” L_T CD4+, poliklonalna hipergammaglobulinemia

- cz. genetyczne (występowanie rodzinne i rasowe)

- cz. środowiskowe: najmniej znaczące? Może związek z Vir, mycobacterium, borrelia, pyłki

Morfologia: ziarniniaki (w tkance śródmiąższowej) j.w., z ,,histiocytów nabłonkowatych” otoczonych L_T CD4+, często też wielojj komórki olbrzymie z fuzji makrofagów, na obwodzie ziarniniaka cienka warstwa fibroblastów które zabudowują go kolagenem.

Centralna martwica rzadko. Czasem ciałka Schaumanna (warstwowe zagęszczenia wapnia i białek) oraz asteroid bodies (gwiazdkowe wtręty w komórkach olbrzymich) - ale oba te ciałka charakterystyczne dla ziarniniaków w ogóle, nie dla sarkoidozy…

Ww chłonne niebolesne, twarde, ,,jak guma”, niezespolone, nie ulegają owrzodzeniu (te 2 ostatnie cechy odróżniają je od gruźliczych).

Inne zmiany pozapłucne w sarkoidozie:

- skóra (25% pacj.): rumień guzowaty (podudzia, bolesne, rzadko w nich ziarniniaki) oraz guzki podskórne niebolesne - tu często ziarniniaki; sarkoid odmrozinowy - nietrwałe plamy odbarwieniowe

- oczy: zapalenie tęczówki/ciałka rzęskowego (może prowadzić do jaskry i utraty wzroku), zapalenie naczyniówki, siatkówki, zajęcie n wzrokowego; zajęcie gruczołów łzowychzahamowanie wydzielania łez

- zapalenie ślinianek przyusznych kserostomia

- śledziona, wątroba - ziarniniaki, czasem powiększenie

Poza tym zajęcie szpiku kostnego, nerek, mm, szkieletu, nn czaszkowych innych niż II - rzadko. Czasem hiperkalcemia, hiperkalciuria - ale bez związku z niszczeniem kości! (raczej makrofagi w ziarniniakach produkują dużo wit D).

Klinika: często bezobjawowo, wykrycie przypadkowe w rtg. Jeżeli są objawy - to takie jak wynika z zajęcia poszczególnych narządów i gorączka, anoreksja, spadek m.c., nocne poty. Zesp. Mikulicza: zajęcie błony naczyniowej oka i przyusznic.

65 - 70% pacjentów po sterydoterapii całkowicie powraca do zdrowia!

Alergiczne zapalenie płuc (hypersensitiviti pneumonitis):

- zaczyna się od pęcherzyków, najczęściej ch. zawodowa (siano - płuco farmerów) (inne - tartak, płuco serowników, młynarzy, hodowców gołębi, pracowników przemysłu chemicznego, płuco ,nawilżone” - pracowników chłodni, płuco pracujących przy słodzie. Szczegółowe czynniki alergizujące w tych zapaleniach: tab. str. 541)

Klinika: ostra reakcja po 4-8h od ekspozycji (kaszel, gorączka, duszność) lub choroba przewlekła (kaszel, duszność, ↓ m.c.)

Większość pacjentów: w surowicy kompleksy immunologiczne (nadwr. t.III), z czasem dołącza się nadwrażliwość t.IV (reakcja opóźniona).

Morfologia: nieregularne nacieki z kom. jednojądrowych z zagęszczeniem okołooskrzelowym (tu mogą powstać zapalne ziarniniaki) (ale choroba dotyczy pęcherzyków: zajęte pęcherzyki układają się okołooskrzelowo - umiejscowienie zmian pozwala na różnicowanie z np. POChP - tam były wcześniej, w drogach oddechowych).

Zespoły rozlanego krwawienia pęcherzykowego:

/nie obejmuje przyczyn wtórnych, jak bakteryjne zapalenie, bierne przekrwienie żylne, skaza krwotoczna/

- grupa chorób o podłożu immunologicznym, występuje triada objawów: krwioplucie, niedokrwistość, rozlane nacieczenie płucne

A) Zespół Goodpasture'a: gwałtowne KZN i krwotoczne śródmiąższowe zap. płuc w mechanizmie cytotoksycznym nadwr. t.II; linearny układ IgG, IgA lub IgM w błonie kłębuszków/przegrodach międzypęcherzykowych, ogniskowa martwica ścian pęcherzyków z krwotokami, pogrubienie ścian, hipertrofia komórek wyściełających przegrody; hemosyderyna w makrofagach. Lecz.: plazmfafareza, immunosupresja.

Podobny obraz: idiopatyczna hemosyderoza płucna (ale brak zmian w nerkach i brak krążących przeciwciał przeciw antygenom błony podstawnej).

B) Zapalenie naczyń płucnych i ziarniniak Wegenera: ,,połączenie martwiczego zapalenia naczyń/martwica włóknikowata/ ze śródmiąższowym zapaleniem martwiczo - ziarniniakowym”; objawy: przewlekłe zap zatok, krwawienie z nosa, perforacje nosowe, kaszel, krwioplucie, ból w klp, zagęszczenia w rtg; ograniczony WG: tylko płuca (bez grn dr odd i nerek)

C) Płuco w zaburzeniach kolagenowych naczyń (SLE itd.. - patrz klasyfikacja restrykcyjnych chorób płuc): zapalenie śródmiąższowe + rozlane włóknienie, obraz jak w IPF, często plaster miodu; zespół Caplana: nasilona pylica płuc u chorych z RZS którzy są eksponowani na węgiel, krzem lub azbest - patrz rozdz. 8 choroby środowiskowe

D) Patologia przeszczepu (przeszczep np. w nieodwracalnym nadciśnieniu płucnym, ciężkiej rozedmie, mukowiscydozie); Odrzucanie:

- ostre: Klinicznie oceniać gdy u biorcy gorączka, leukocytozam nacieki w płucu. stopnie: 1. Minimalny (delikatne nacieki okołonaczyniowe z limf, histiocytów) 2.Umiarkowany (większe, ,,mułkowate”(??) nacieki kom jednojądr,czasem podśródbłonkowy naciek limfocytów/=endothelialitis/) 3. Średni (intensywne nacieki okołonacz i endothelialitis, limfocytarne śródmiąższowe zap płuca) 4. Ciężki (rozlane uszkodzenie pęcherzyków płucnych, błony szkliste, martwica włóknikowata w naczyniach)

- przewlekłe: dróg oddechowych (bronchiolitis obliterans - zarastające zap oskrzelików/włóknienie/) i naczyń (naciek jednoj, przerost intimyzarośnięcie światła; często w naczyniach blaszki z makrofagami obładowanymi lipidami, dlatego przewlekły odrzut naczyń często nazywany miażdżycą naczyń przeszczepu);

CHOROBY NACZYŃ PŁUCNYCH

1. Zmiany zakrzepowo - zatorowe płuc, krwawienia i zawały płucne

- większość nierozpoznana, a są częstą przyczyną zgonów!

- ponad 95% zatorów z żył kk dln

- czynniki ryzyka: przedłużony pobyt w łóżku, zabieg chirurgiczny nóg, silny uraz (oparzenia i mnogie złamania), zastoinowa niewydolność serca, ♀ w okresie okołoporodowym i przyjmujące p.o. estrogeny, uogólniona choroba npl

- zamknięcie tętnicy płucnej powoduje 1) niedokrwienie obwodowego miąższuspadek produkcji surfaktantu i ruchomości płuca z powodu bólu obniżenie saturacji, 2) wzrost ciśnienia w tętnicy i możliwy skurcz naczyniowy neurogenny/spowodowany przez mediatory jak TX A₂ i serotoninę a to z kolei powoduje zmniejszenie rzutu serca, ostre serce płucne i zgon

- zamknięcie małych naczyń często klinicznie nieme (60-80% zatorów nieme!); w przypadku istnienia czynników ryzyka mały zator może być zapowiedzią dużego (szansa takiej sekwencji: 30% po małym zatorze)!

-zamknięcie dużych naczyń - nagła śmierć (5%) zanim pacjent zdąży poczuć ból lub duszność

- nawracające zatory występują rzadko (3%) ale powodują nadciśnienie płucne i niewydolność PK

Morfologia: najczęściej w płatach dolnych, kształt stożka skierowanego pdst do opłucnej, /przypomnienie: zator jeździec - w rozwidleniu pnia płucnego/ zawał krwotoczny - pęcherzyki wypełnione krwią; obszary wypukłe, czerwono niebieskie, powierzchnia przylegającej opłucnej często z wysiękiem włóknikowa tym; po 48 zawał brązowieje, blednie, potem szarzeje powstaje obkurczona blizna

- zawał blady tylko w max 10% - wtedy gdy nastąpi upośledzenie czynności serca i krążenia oskrzelowego, lub gdy zagrożony rejon płuca niedowentylowany z powodu towarzyszącej choroby płuc; jego prawopodobieństwo rośnie tym bardziej im bardziej obwodowo ulokowany zator

Niezakrzepowe postacie zatorowości płuc: (rzadkie)

- powietrzny, tłuszczowy (w tym wypadku oprócz szkodliwości ,,z zatkania” dochodzi do toksycznego działania kwasów tłuszczowych uwolnionych z zatoru), płynem owodniowym (przez przerwane błony płodowe i żyły maciczne; rozwija się też DIC z powodu uwalniania z płynu owodniowego substancji pobudzających krzepnięcie), nadużywanie leków dożylnych (obecny w nich trójkrzemian magnezu powoduje powstanie ziarniniaków w płucach), zator szpikiem kostnym (złamania dużych kości, złamania u pacjentów z anemią sierpowatokrwinkową)

2. Nadciśnienie plucne i stwardnienie naczyń

- z powodu zmniejszenia łożyska naczyń płucnych (POChP - odruchowy spadek przepływu przez niedowentylowane obszary, nawrotowe zatory płucne)

- z powodu zwiększenia przepływu przez naczynia płucne: (przeciek lewo-prawy)

- pierwotne (idiopatyczne) nadciśnienie płucne wyst. w mniej niż 5% przypadków, najczęściej: młode ♀. Wyróżnia się typy: Plexiform pulmonary arteropatia, Thrombotic p~ a~, Pulmonary venooclusive disease. Prawdopodobny mechanizm: najpierw okres skurczu odruchowego (mało PGI i NO, dużo endotelin; 10% pacjentów z pierwotnym nadc. płucnym ma np. objaw Reynauda), który z czasem doprowadza do nieodwracalnych zmian morfologicznych: pogrubienia błony wewnętrznej naczyń, ,,reduplikacja” wewnętrznej i zewn. błony elastycznej”, hipertrofia mięśniówki; jeżeli choroba trwa długo może rozwinąć się zmiany splotowate (wielokanałowe uwypuklenia ścian, coś jak tętniak tylko właśnie wielokanałowy) i martwicze zap tętnic z martwicą włóknikowatą. Zmiany te dotyczą całego drzewa tętniczego płuc.

Objawy kliniczne: zmęczenie, duszność wysiłkowa, omdlenia - zwłaszcza w czasie wysiłku, czasem ból w klp. Zgon po kilku latach (albo przeszczep płuca).

- rodzinne nadciśnienie płucne (rzadkie): defekt rec. TGF-β

ZAKAŻENIA PŁUC

Prawidłowy miąższ płuca sterylny (mimo tegolarnego aspirowania treści nosogardła przez sen nawet u zdrowych osób). Niedobory odporności predysponują do zapaleń płuc:

Niedobory odp humoralnej zakażenia bakteryjne ropotwórcze

Komórkowej wirusowe, prątki, Pneumocystis carini

Trochę promocji zdrowia wg Robbinsa: papierosy upośledzenie oczyszczania rzęskowego i aktywności makrofagów; alkohol upośledzenie wykrztuszania i odruchów nagłośni, aktywności neutrofili i chemotaksji.

Robbins nie dzieli dokładnie zapaleń płuc wg obrazu histologicznego, wspomina tylko:

- Ostre bakteryjne ZP: odoskrzelowe (bronchopneumonia; ogniska zapalne rozproszone) lub płatowe (zajęte przylegające przestrzenie powietrzne, wypełnione jednorodnym płynem wysiękowym; 90% z tych: S. pneumoniae - głównie płaty dolne lub prawy płat środkowy).

Podział na zespoły zapalenia płuc wg etiologii: (str 549, wymieniam te najważniejsze)

1) Środowiskowo nabyte zapl płuc: S.pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. ureus, Legionella, Klebsiellae, Pseudomonas

2) Środowiskowo nabyte atypowe: Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella (gorączka Q), Vir: RSV, para grypy, grypa A i B, Adenovir

3) Wewnątrzszpitalne: Enterobakterie: Klebsiella, Serratia, E. coli; Pseudomonas, S. aureus

4) Aspiracyjne: beztlenowa flora ustna (BPPF: Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus) oraz S.pneumoniae, S.aureus, H. infl., Pseudomonas

5) Przewlekłe: Nocardia, Actnomyces, ziarniniakowe (Mycobacterium i prątki nietypowe)

6) Martwicze ZP i ropień płuca: beztlenowce, czasem domieszka tlenowców

7) u osób o zmniejszonej odporności: CMV, Pneumocystis carini, Mycobacterium avium-intracellulare, Inwazyjna aspergiloza i kandydoza i wszystkie wymienione wyżej;)

Ad.1) środowiskowo nabyte: często z grn dr odd; przebieg ostry z nagłym początkiem i wysoką gorączką, wytwórczym śluzowo-ropnym kaszlem; stany predysponujące: cukrzyca, POChP, zastoinowa wada serca, niedobory imm, obniżona funkcja śledziony (także np. w anemii sierpowaty krwinkowej).

Przed antybiotykami przebieg z etapami (w zapaleniu płatowym): przekrwienie, zwątrobienie czerwone (po kilku dniach; przestrzeni pęcherzykowe wypełnione erytrocytami, neutrofilami, włoknikiem, na opłucnej wysięk włóknikowy/włóknikowo-ropny), zwątrobienie szare (liza komórek, zostaje tylko włóknikpłuco suche, szare, twarde), rozejście (enzymatyczne trawienie lub wykrztuszanie wysięku włóknikowego, struktura płuca pozostaje niezmieniona).

Powikłania: ropnie płuca, ropniaki opłucnej, pozapalne guzy włókniste, sepsa.

Środowiskowe niepneumokokowe ZP - cechy charakterytyczne:

H.infl.: szczególnie pacjenci chorujący przewlekle na płuca

M. catarrhalis: osoby starsze i POChP

/trzy powyższe drobnoustroje: S.pneum., H.infl, M. cat: otitis media u dzieci/

S. aureus: dzieci, zdrowi dorośli lub po wirusowych schorzeniach dr odd; częstsze powikłania ropne!; narkomani: gronkowcowe zap płuc i zap wsierdzia

K. pneumoniae: osoby osłabione, niedożywione (np. alkoholicy); galaretowata plwocina

Pseudomonas: mukowiscydoza!! Ale dla tego patogenu najczęstsze zakażenia szpitalne. Łatwo wnika do naczyń posocznica!!!

Legionella: powoduje chorobę legionistów (endemiczne występowanie w związku z klimatyzacją, częsta u biorców narządów, często ciężki przebieg), lub gorączkę Pontiac (gorączka bez objawów płucnych, ustępuje sama)

Ad.2) Środowiskowe atypowe: różni się od typowego niewielką ilością plwociny, brakiem nacieku w badaniu przedmiotowym, niewielkim wzrostem liczby białych krwinek; dotyczy:

- Mycoplasma: dzieci i młodzi dorośli; wzrost stężenia zimnych aglutynin! (ale dziś niestosowane to jako dgn)

- RSV: niemowlęta i dzieci

- Adenvir - rekruci

Proces zapalny najczęściej ograniczony do ścian pęcherzyków płucnych. Może przechodzić w ARDS. Przebieg kliniczny jednak bardzo różny - od niemego przez ,,przeziębienie” do ciężkiego, nawet w odniesieniu do tego samego czynnika etio.

Leczenie empiryczne erytromycyną, bo skuteczna przeciw Mycoplasma i Chlamydia.

Ad.3) Wewnątrzszpitalne: tu należy tzw. ,,ventilator-associated pneumonia” (u chorych sztucznie wentylowanych), najcz. Wywoływane pałeczkami G+ (Enterobacteriaceae i Pseudomonas) lub S. aureus.

Ad.4) Zachłystowe: zapalenie chemiczno-bakteryjne; piorunuący przebieg klin.

Gruźlica /str.561-schemat historii naturalnej gruźlicy/

Stany chorobowe sprzyjające zarażeniu: AIDS, cukrzyca, choroba Hodgina, przewlekła choroba płuc - szczególnie pylica krzemowa, przewlekła niewydolność nerek, niedożywienie, alkoholizm, immunosupresja.

Zakażenie ≠ choroba!

Zakażenie często bezobjawowe: w płucach zagnieżdżone prątki, najczęściej w 1 małym ognisku, widoczny jest guzek ostrzegawczy w rtg, ale choroba nie ujawnia się do czasu aż osoba zakażona z różnych przyczyn znajdzie się w stanie upośledzonej odporności (może nie ujawnić się przez całe życie). Rzadko w momencie zakażenia objawy: gorączka i wysięk opłucnowy. Zakażony ale z chorobą nieaktywną nie zaraża.

Test tuberkulinowy = test Mantoux:

-bada nadwrażliwość opóźnioną na białka prątków

- nie różnicuje zakażenia i choroby

- fałszywie ujemny: niektóre infekcje wir, Sarkoidoza, niedożywienie, choroba Hodgina, gruźlica zaawansowana ,,nadmiernie aktywna”

- fałszywie dodatni: np. zakażenie prątkami atypowymi

-np. w Afryce i Azji 80% populacji - test + (zetknęli się z gruźlicą). Ale szacuje się, że gruźlica aktywna rozwija się u około 5% zakażonych (ogólnie, w populacji światowej)

Nie da się wyhodować prątka w materiale z centrum martwicy serowatej, prątków już tam nie ma bo zbyt mało tlenu i zbyt niskie pH.

Ziarniniaki i martwicze jamy w przebiegu gruźlicy są efektem nadwrażliwości immunologicznej (komórkowej) gospodarza, nie bezpośredniej działalności prątków.

GRUŻLICA PIERWOTNA:

- u osoby uprzednio nie narażonej na ekspozycję (a więc nie uczulonej); u osób starszych i z upośledzoną odpornością odporność na prątki może zanikać a więc mogą mieć gruźlicę pierwotną więcej niż 1 raz

- faza wczesna: 3 tyg; niekontrolowana proliferacja prątków w makrofagach płucnych i w drogach oddechowych, bakteriemia, zagnieżdżenie w różnych miejscach - mimo bakteriemii zwykle nie ma objawów ogólnych; ognisko zagnieżdżenia pierwotnego p®atków w płucach z szarobiałym naciekiem zapalnym: ognisko Ghona (zlokalizowane najcz. Podopłucnowo w dln części górnego płata albo grn części dolnego); po przejściu fagocytów z prątkami do ww chłonnych rozwija się zespół Ghona (miąższowe ognisko pierwotne i zajęte chorobowo węzły); w zespole Ghona zmienione chorobowo miejsca są zwłókniałe - jeśli wapnieją nazywa się to zespół Rankego

- po tych 3 tyg rozpoczyna się odpowiedź komórkowa (jak do tego dochodzi - interleukiny i szczególy molekularne: str.555; ogólnie: rozwija się odpowiedź z udziałem T_H1, L_T CD4+ za pomocą IFN- γ pobudzają makrofagi do produkcji NO, który ma niszczyć prątki; w ten sposób też rozwija się odporność na kolejne prątki)

- w czasie pierwszych kilku tyg równolegle do procesu w płucach dochodzi do rozsiewu drogą limfatyczną i krwionośną; u osób z prawidłową odpornością wraz z rozwojem odpowiedzi komórkowej rozwój choroby w miejscach gdzie dotąd dotarły prątki ,,staje w miejscu” (do końca życia nosiciela albo do osłabienia odporności), tam są obecne gruzełki pierwotne:

Serowaciejące lub nie

Otoczone pierścieniem fibroblastów

Dookoła naciek limfocytów

W centrum obecne komórki olbrzymie

- jeżeli zakażona prątkiem została osoba z już upośledzoną odpornością nie ma etapu uśpienia: - rozwija się postępująca gruźlica pierwotna

- duży niedobór odporności brak nadwrażliwości komórkowej i reakcji organizmu na prątki nie powstają kolejne ziarniniaki serowaciejące (gruźlica niereaktywna)

GRUŹLICA WTÓNA (REAKTYWOWANA)

- ,,popierwotna”

- reaktywacja uśpionych prątków lub kolejny kontakt z prątkiem egzogennym u osoby która ma już pobudzoną odporność kom

- lokalizacja w szczycie jednego lub obu płuc (naciekgruzełkiwłóknistozwapniałe blizny)

- natychmiastowa, silna reakcja tkankowaszybkie otoczenie ogniskamniej nasilone zajęcie ww chłonnych

- bardziej typowo tworzenie się jam w płucachplwocina zawierająca prątki

Możliwe postacie:

- wtórna postępująca gruźlica płuc: erozja ścian oskrzeli, naczyń krwionośnych (krwioplucie), dużo martwicy serowatej, jamy, włóknienie; leczenie może ten proces zatrzymać

- gruźlica prosowata płuc: prątki do: naczyń limfatycznych przewodów limfprawa połowa sercaz krwią rozsiew do płuc

-zajęcie opłucnej: wysięk opłucnowy, ropniak gruźliczy, zarostowo-włókniste zap opłucnej

- wykrztuszanie lub drogą limfatyczną: gruźlicze zapalenie wewnątrzoskrzelowe, wewnątrztchawicze, gruźlica krtani

- układowa gruźlica prosowata - prątki dostają się do żył płucnych i przez serce płyną na obwód; zmiany najbardziej widoczne w wątrobie, szpiku, śledzionie, nadnerczach, oponach, nerkach, jajowodach i najądrzu

- izolowana gruźlica narządowa - rozsiew też przez układ krwionośny; najczęściej: opony, nerki, nadnercza, kości (kręgi: choroba Potta, powstają tzw. zimne ropnie które mogą ,,zsuwać się” do jamy brzusznej/miednicy), jajowody

- zap. ww chłonnych: najczęstsza pozapłucna postać gruźlicy; gdy dot. Ww szyjnych: scrofulosis

- gruźlica jelitowa: dawniej izolowana (bez płuc) z picia mleka, dziś: w postępującej wtórnej z połykania odkrztuszonej plwociny

Objawy: (kiedy już się pojawią, długo bez): gorączka pojawiająca się po południu i stopniowo opadająca, kaszel, anoreksja, nocne poty; potem krwioplucie, ból opłucnowy; objawy z odpowiednich lokalizacji pozapłucnych (np. choroba Potta może prowadzić do paraplegii, zajęcie jajowodów - niepłodność)

PRĄTKI NIEGRUŹLICZE: wywołują przewlekłe choroby płuc, głównie u osób z innymi chorobami płuc; gdy upośledzona odporność lub duże wyniszczenie - mogą naśladować gruźlicę (zajęcie szczytów z powstaniem jam, limfadenopatia, hepatosplenomegalia); M. avium (nie wiem czy to się tyczy wszystkich niegruźliczych): nie tworzą się ziarniniaki, ale w rozsiewie ogólnoustrojowym widać piankowate histiocyty obładowane prątkami.

Zakażenia grzybicze:

Płuc dotyczą:

Zakażenia głębokie	Zakażenia oportunistyczne
Grzyby dymorficzne (Histoplasma capsulatum, Coccidioides, Blastomyces) - są to grzyby o wysokiej zjadliwości	Drożdżakopodobne(Candida, Cryptococcus), pleśnie (Aspergillus, Mucor) - grzyby o niskiej zjadliwości

KANDYDIOZA

- C. albicans - najczęstszy grzyb chorobotwórczy

Morfologia: /str. 562 dużo zdjęć grzybów/ rozpoznajemy po grzybni rzekomej czyli pączkowaniu

Klinika: Kandydioza może obejmować błony śluzowe (najczęstsza: pleśniawki w jamie ustnej; poza tym zakażenie pochwy - częściej u chorych na cukrzycę, ciężarnych, antykoncepcja hh p.o. - upławy ,kłaczkowate”; przełyk - nie tylko AIDS, też np. w rozrostach ukł. chłonnego - po chemioterapii neutropenia predysponująca do zakażeń drożdżakowych), skórę (onychomykoza, paronychia, folliculitis, wyprzenie, ,,wysypka pieluszkowa” niemowląt to też Candida), odrębna jednostka chorobowa: przewlekła kandydoza śluzówkowo - skórna (upośledzenie L_T , towarzyszy temu niedoczynność przytarczyc, choroba Addisona, autoprzeciwciała)

-narządy wewnętrzne (kandydoza inwazyjna - rozsiew przez krew, ropnie: nerek, m sercowego, wsierdzia, mózgu /meningtis i mikroropnie mózgu/, wewnętrzne zapalenie oka (dowolnej struktury), PŁUC (obustronne nacieki guzowate)

KRYPTOKOKOZA

- niemal wyłącznie zakażenie oportunistyczne

- mikro: otoczka wybarwiająca się tuszem chińskim lub PAS

- wdychanie z ziemią/odchodami ptaków zajęcie płuc rozsiew krwią najczęściej zapalenie opon; mogą powstać zmiany typu ,,baniek mydlanych” (masy grzyba w przestrzeniach okołonaczyniowych)

MUKORMYKOZA I INWAZYJNA ASPERGILLOZA

- reakcja ropna/ziarniniakowi

- mukormykoza (Zygomycetes) nosowo - mózgowa i płucna: kolonizacja jamy nosowej i szerzenie przez ciągłość; pacjenci z cukrzycową kwasicą ketonową

- inwazyjna aspergiloza: głównie płuca naczynia krwionośne rozsiew głównie mózg

- alergiczna aspergiloza oskrzelowo - płucna: u pacjentów z astmą, nadwrażliwość typu I na grzyb rosnący w oskrzelach

- aspergilloma: kropidlakowy grzybniak płuc; rzyb kolonizuje wcześniej istniejące jamy (np. po gruźlicy, rozstrzenie, torbiele)

GRZYBY DYMORFICZNE:

- lokalizacja ograniczona do płuc: pacjenci z normalną odpornością (osłabieni - rozsiew)

- zmiany morfologiczne w płucach przypominają gruźlicę (makrofagi wypełnione drobnoustrojami ziarniniaki z martwicą centralną włóknienie i wapnienie)

- z drugiej strony powstają też guzowate masy w okolicy wnęki imitujące raka, a zakażenia skóry wyglądają jak ca plano

- czasem owrzodzenia jamy ustnej, języka, krtani

- wysoka gorączka (w gruźlicy niska, opadająca), hepatosplenomegalia, aemia, leukopenia, trombocytopenia

- dgn: antygen otoczkowy Histoplazma w osoczu/moczu pacjenta

Ropień płuca

- ropień: pojedynczy

- martwicze zap. płuc: liczne drobne

Przyczyny: aspiracja materiału z zębów / migdałków (beztlenowce: Prevotella, Fusobacterium i inne), zakażonej treści żołądkowej; powikłanie martwiczego bakteryjnego zap. płuc (najczęściej S. aureus); zaczopowanie oskrzeli (np. w raku); septyczny zator

Morfologia:

- z aspiracji: częściej po str. Prawej, pojedynczo

- w miarę powiększania się ropień praktycznie zawsze przebija do dróg oddechowych poziomy płynu w oskrzelach; gdy przebija do jamy opłucnej przetoka płucno-opłucnowa, odma opłucnowa, ropniak

- może być źródłem septycznego materiału zatorowego

- silny kaszel z cuchnącą wydzieliną

Zakażenia CMV

- komórki olbrzymie z jądrem ,,oko sowy”

Zakażenia:

1. Wrodzone: 95% bezobjawowe; w innym przypadku: IUGR (wewnątrzmaciczne upośledzenie wzrostu), żółtaczka, hepatosplenomegalia, anemia, krwawienia, zapalenie mózgu (mikrocefalia, zwapnienia); zejście: zgon lub śródmiąższowe zap. płuc, zap. wątroby, zaburzenia hematologiczne

2. Okołoporodowe: najczęściej bezobjawowe, ale CMV w ślinie obecne przez wiele miesięcy, czasem śródmiąższowe zap. płuc, zaburzenia rozwoju, zapalenie wątroby

3. Mononukleoza: prawie zawsze bezobj, Ew.: gorączka, monocytowa, limfadenopatia, hepatomegalia, nieprawidłowe enzymy wątrobowe; wirus pozostaje utajony

4. CMV u osób z obniżoną odpornością: zapalenie siatkówki (najczęściej), zapalenie płuc (może się rozwinąć w ARDS), jelita grubego (martwica jelit i owrzodzenia, ,,pseudobłony”, wyniszczająca biegunka); OUN nie jest zwykle zajęty

Pneumocystoza

- oportunistyczne

- w pęcherzykach różowy piankowaty wysięk tyu ,,waty cukrowej”, pogrubione, obrzęknięte przegrody, naciek kom. Jednoj.; w barwieniu srebrem cysty o kształcie filiżanek

- suchy kaszel, gorączka, duszność

- dgn: popłuczyny oskrzelowe w bronchoskopii

Płuco w HIV

- wszystkie wymieniane do tej pory zakażenia oportunistyczne

- niezakaźne: mięsak Kaposiego, chłoniaki nieziarnicze

- liczba L_T CD4 + pomocna w rozpoznaniu - są znane progi, w jakim zakresie spadku limfocytów jakie zakażenia są najbardziej prawdopodobne

4

---