Z doc. dr. hab. med. Stanisławem Ilnickim, kierownikiem Kliniki Psychiatrii i Stresu Bojowego Wojskowego Instytutu Medycznego (WIM) w Warszawie rozmawia Anna Tokarska
Czy dzisiejszy charakter prowadzenia działań zbrojnych w Iraku i Afganistanie jest bardziej obciążający psychicznie dla żołnierzy niż tradycyjna walka na otwartym polu?
Tak, ponieważ reguły prowadzenia wojny w starym stylu były jasno określone - pokonać przeciwnika wszelkimi możliwymi sposobami, na jakie pozwalała ówczesna technika i prawo wojenne. We współczesnych międzynarodowych operacjach wojskowych reguły te nie są tak jednoznaczne. W misjach zagranicznych jest tak, że „tamci” po drugiej stronie mają broń ciężką i mogą jej bezkarnie używać, a „nasi”, działając w ramach mandatu NATO czy ONZ, są wyposażeni w broń służącą do samoobrony. Funkcjonując w określonych ramach prawnych nie mogą oni atakować, ale jedynie bronić się w sytuacji zagrożenia. Mają zaś do czynienia z trudnym do zlokalizowania przeciwnikiem, nie przestrzegającym międzynarodowych konwencji, kryjącym się wśród ludności cywilnej, atakującym podstępnie - rakietami, zdalnie odpalanymi minami przydrożnymi, siejącym terror eksplozjami wyładowanych materiałem wybuchowym samochodów pułapek.
Jeden z dzisiejszych kandydatów do wyniesienia na ołtarze Dag Hammarskjöld powiedział, że „misje pokojowe to nie jest to robota dla żołnierzy, ale nikt poza nimi nie jest w stanie jej wykonać”. W misjach ONZ - „Błękitnych Beretach”, głównym celem jest utrzymanie pokoju między zwaśnionymi stronami. Z tej perspektywy działania prowadzone w Iraku i Afganistanie są bardziej ofensywne, postrzegane są jako otwarte działania zbrojne.
Źle się dzieje, że dotąd nie uznano, że żołnierze, którzy pełnią służbę „w strefie działań wojennych” i zostają inwalidami, nie mają statusu inwalidów wojennych i nie korzystają z tych wszystkich przywilejów, które przysługują np. kombatantom II wojny światowej. Stąd mają oni wielkie poczucie krzywdy. Dostają wprawdzie dodatki procentowe do wysługi, ale nie jadą tam przecież jako najemnicy, ale w ramach kontyngentów sił międzynarodowych. Jest to w interesie polskiej racji stanu, jeśli udział w misji akceptują najwyższe organy władzy. Żołnierze nie oceniają, czy misja jest słuszna czy nie, po prostu wypełniają rozkazy w ramach przyjętej strategii państwowej.
Stres na polu walki jest potrzebny do mobilizacji. Kiedy zaczyna on być szkodliwy dla zdrowia żołnierza?
Wtedy, gdy staje się traumatyczny tzn. przekracza możliwości adaptacyjne żołnierza. Przy czym należy dodać, że są one bardzo zróżnicowane; jeden może być w określonej sytuacji „galaretą”, a drugi w tych samych warunkach dobrze funkcjonuje. Są to właściwości indywidualne, ale kształtowane przez bardzo różne czynniki. Dużą rolę odgrywają tutaj cechy temperamentu, które są cechami dziedzicznymi, uwarunkowanymi biologicznie, ewentualne mikrouszkodzenia mózgu, ale znaczna część możliwości adaptacyjnych żołnierza to wynik wychowania i doświadczenia życiowego. W dużej mierze zależy od tego, czy ich osobowość ukształtowała się w sposób zwarty, jest spójna, czy też są tam jakieś „pęknięcia”, które wystawione na ciśnienie zdarzeń ujawniają się. Także wcześniejsze traumatyczne przeżycia osłabiają odporność np. pożar domu, powódź, utrata rodziców we wczesnym okresie rozwojowym, patologiczne relacje wewnątrz rodzinne.
Przed wyjazdem na misje wszyscy powinni być dobrze przebadani, aby wykluczyć negatywne predyspozycje, osłabiające samokontrolę tj. ewidentne zaburzenia osobowości, zmiany organiczne w mózgu, uzależnienia od alkoholu i innych środków psychoaktywnych itd. Nie sposób jednak do końca przewidzieć zachowania człowieka w sytuacjach ekstremalnych.
Jest także pojęcie stresu skumulowanego - przekonanie, że człowiek w misjach się „zużywa”, „wypala”. Z badań skandynawskich wynika, że weterani „wyeksploatowani” w misjach są narażeni na wiele negatywnych następstw zdrowotnych i psychospołecznych. Np. częściej rozwodzą się, uzależniają się od alkoholu, dopuszczają się konfliktów z prawem, giną w wypadkach lub popełniają samobójstwo, zapadają na choroby serca, a przez to żyją krócej.
Niektórzy polscy żołnierze dążą do przedłużania misji, dowódcy czasem się na to zgadzają, jeśli są specjalistami w jakiejś unikatowej dziedzinie, ale generalnie nie powinno się na to wyrażać zgody ze względów zdrowotnych i psychospołecznych. Czas trwania misji nie powinien przekraczać 6 miesięcy, a przerwa między misjami powinna wynosić rok. Takie SA zalecenia ONZ.
Przedłużająca się nieobecność żołnierza, który zbyt często wyjeżdża na misje może skutkować także problemami rodzinnymi. Kiedy nie ma ojca w domu i żona zostaje z dziećmi sama, z konieczności przejmuje ona pewne męskie funkcje. Niektóre kobiety nie bardzo chcą z tego później rezygnować, dzieci usamodzielniają się. Mąż wracający z misji oczekuje szczególnej uwagi i nie zawsze potrafi odnaleźć się w zastanej w domu sytuacji. Misje stanowią więc pewne zagrożenie dla zwartości rodziny, zwłaszcza takiej, która była niestabilna przed wyjazdem. Trzeba jednak zachować proporcje w ocenie tych zjawisk, bo przeważająca większość rodzin nieźle sobie radzi z rozłąką.
Jednym z najczęstszych symptomów nieradzenia sobie ze stresem jest nadużywanie alkoholu. Pije się dla uspokojenia nerwów, tłumienia złych wspomnień, „na sen”, przezwyciężenia blokady w kontaktach z innym ludźmi. Niestety pozytywne efekty alkoholu są zwykle krótkotrwałe. Często po niewielkich dawkach alkoholu u zestresowanych weteranów występują paradoksalne reakcje w postaci drażliwości, agresywności, nieuzasadnionej podejrzliwości. Nietrudno wtedy o konflikt w domu i poza domem.
Najbardziej narażeni na negatywne skutki stresu wojennego są weterani zrotowani do kraju przed terminem zakończenia misji. Mają one poczucie przegranej, że załamali się, nie wytrzymali, nie zdali egzaminu. Osoby z takim „garbem psychicznym” częściej uzależniają się od alkoholu, częściej się rozwodzą, powodują wypadki komunikacyjne, częściej popełniają samobójstwa, wchodzą w konflikt z prawem, częściej chorują i umierają np. na zawał serca. Ta grupa weteranów wymaga uwagi i fachowej pomocy od pierwszych dni po powrocie do kraju i obserwacji w następnych miesiącach i latach. Ze względu na negatywne skutki, ważne jest unikanie pochopnych decyzji o zjeździe do kraju. Powinno to być ostatecznością, po wykorzystaniu na miejscu wszelkich dostępnych form pomocy psychologicznej i lekarskiej. Warto podkreślić, znaczenie, jakie dla wzmocnienie odporności psychicznej podczas misji ma: poczucie więzi z kolegami, zaufanie do dowódców, psychologów, służby zdrowia, uzbrojenia, jakości dowodzenia.
Jakie są najbardziej typowe objawy stresu traumatycznego?
Przede wszystkim musi być zdarzenie traumatyczne i silna reakcja emocjonalna na nie. Objawem szczególnym, świadczącym o sile traumy jest zjawisko tzw. dysocjacji, tj. zaburzeń orientacji, poczucia nierealności, osłupienia, a nawet zaburzeń świadomości. Najczęstsze przejawy stresowych zaburzeń potraumatycznych to nawracające wspomnienia, związane ze zdarzeniem, myśli, sny, skojarzenia, wywołujące przykre odczucia. Jak na to reaguje organizm? - Występuje tendencja do wypierania tego wydarzenia z pamięci, wykształcają się mechanizm obronny - niemyślenie o tym, jeśli to w ogóle jest możliwe, unikanie sytuacji, które mogą przypominać traumę, np. nieoglądanie scen wojennych w telewizji, czy nawet takich sytuacji, które w sposób pośredni kojarzą się ze zdarzeniem. Nie zawsze jednak taki mechanizm obronny jest skuteczny i wtedy występuje stan wzbudzenia - nadwrażliwość na bodźce, sytuacje, na które normalnie człowiek nie reaguje, doprowadzają go aż do bólu, może też pojawiać się emocjonalne zobojętnienie. Warunkiem rozpoznania tych zaburzeń jest związek czasowy z traumą, umownie nie przekraczający 6 miesięcy.
W wielu wypadkach wymienione objawy potraumatyczne samoistnie ustępują, ale mogą też przejść w stan chroniczny. Ustępowanie objawów - czyli wygaszanie, zależy w dużej mierze od przyjaznego środowiska. Poza tym od osobowości człowieka, jeśli jest zwarta, zdrowa, ma tendencje do neutralizacji, eliminowania, negatywnych śladów pamięciowych. Przykładem takich mechanizmów obronnych jest racjonalizacja, sublimacja - uznanie, że jest to cierpienie w imię czegoś. Najprostszą metodą jest tłumienie, wypieranie traumatycznych wydarzeń z pamięci, ale jej skuteczność zależy od siły bodźca, czasem jest to skuteczne, czasem nie.
Gdzie, w czasie misji zagranicznych, żołnierze, którzy rozpoznają, że nie radzą sobie już dłużej ze stresem mogą szukać pomocy?
Oni nie powinni szukać, to ich powinno się znaleźć. W niektórych armiach są tacy wolontariusze - peers, rówieśnicy, którzy spełniają rolę „szlachetnego wywiadu”. Jest to pomoc koleżeńska, ale peer ma przeszkolenie; w ramach dodatkowej specjalności posiadł on pewne umiejętności interpersonalne. Wiedzą więcej od przeciętnego żołnierza i jeśli widzą, że ktoś jest markotny, informują o tym psychologa, czy kogoś innego, kto mógłby pomóc. Sam psycholog powinien jak najwięcej przebywać wśród żołnierzy, rozmawiać z nimi i cały czas być nastawiony na odbiór alarmowych sygnałów dopływających z misyjnej wojskowej społeczności. Nie może czekać, aż żołnierz sam do niego przyjdzie, bo niektórzy przyjdą, ale wielu nie. Peers nie ma niestety w polskich jednostkach.
Ważną rolę pełnią na misjach kapelani, którzy szczególnie są potrzebni w chwilach ewidentnego zagrożenia. Wojskowi duchowni działają w ramach nieformalnych zespołów ds. wsparcia psychologicznego albo poza nimi. Jest pożądane, aby kapelan kontaktował się z personelem, który zajmuje się sprawami zdrowotnymi. Są czasem sprawy, które psycholog może skierować do kapelanów i vice versa, pomoc powinna być pełna, kompleksowa. Większość kapelanów czuje na misjach „żołnierkę” i nie celebruje swojej odmienności. Pamiętają kim są, ale tam gdzie nie jest to konieczne, nie eksponują się.
Czy można całkowicie wrócić do zdrowia, pomimo chronicznych, utrwalonych zaburzeń stresowych?
Jeśli nie uda się żołnierzowi pomóc na miejscu w trakcie trwania misji, wspieramy go po powrocie do kraju. My w klinice staramy się wychodzić na przeciw weteranom poszukującym pomocy. Przyjmujemy skierowanych przez psychiatrów, lekarzy pierwszego kontaktu, jak również zgłaszających się z własnej inicjatywy. Wolimy przyjąć kogoś bez dostatecznych wskazań niż dopuścić do sytuacji nieudzielenia pomocy z powodu niedopełnienia formalności. Po przeprowadzeniu badania ustalamy, czy hospitalizacja jest konieczna, czy nie wystarczy leczenie w oddziale dziennym lub pomoc ambulatoryjna w PZP.
Jest możliwy całkowity powrót do zdrowia, bo u większości osób objawy ustępują. Umysł człowieka jest aktywny, mechanizmy obronne, to jest nic innego, jak wpływanie na minimalizację, neutralizację traumatycznych śladów pamięciowych (uzdrawiająca siła natury). My odgrywamy rolę wspierającą, bo nie jesteśmy przecież cudotwórcami. Pomagamy żołnierzowi stosując różne metody - począwszy od słowa, leków, wpływie innych żołnierzy, którzy tu przebywają, ale to on sam musi się psychicznie odbudować.
Jedną z metod wspomagających jest wizualizacja scen z miejsca pełnienia misji technologią Virtual Reality. Niektórzy uważają to za dziecinadę, ale inni, choć wiedzą, że to fikcja reagują bardzo silnie, nawet zaburzeniami fizjologicznymi. Dosłowność, hiperrealizm nie jest konieczny, wystarczy, jeśli są jakieś reminiscencje, bodziec, który wywołuje asocjacje związane z danym wydarzeniem.
Podkreślam, że jest możliwe całkowite ustąpienie objawów. My nie nastawiamy się na zwalnianie żołnierzy z wojska, ale na ich powrót do służby.
* * *
Klinika Psychiatrii i Stresu Bojowego WIM w Warszawie przy ul. Szaserów powstała dwa i pół roku temu i stanowi spełnienie marzeń jej kierownika, który zabiegał o to od 1968 r., kiedy rozpoczął pracę w w Szpitalu na Szaserów. Klinika dysponuje ok. 30 miejscami w oddziale całodobowym i 20 w oddziale dziennym. W ramach Kliniki funkcjonuje także Poradnia Zdrowia Psychicznego i Zakład Ekspertyz.
Klinika powstała przede wszystkim dla zabezpieczenia medycznego operacji wojskowych poza granicami państwa, ale w miarę wolnych miejsc udzielania jest w niej pomoc również osobom cywilnym. „Zależy nam, żeby pomoc, którą udzielamy była kompleksowa, ponieważ do Szpitala na Szaserów trafiają żołnierze z najbardziej skomplikowanymi urazami wielonarządowymi. Chcemy by klinika była dla nich „spokojną przystanią”, pozwalającą im odbudować się psychicznie przed powrotem do normalnego życia i służby wojskowej. Jestem dumny, że w tak krótkim czasie udało się nam zbudować zespół młodych ludzi, rozumiejących potrzeby żołnierzy rannych i poszkodowanych w misjach. Cieszę się, że zostaliśmy zaakceptowani przez żołnierzy, tak że mając do wyboru różne oddziały, przyjeżdżają do nas nawet z odległych miejscowości” - mówi doc. dr hab. med. Stanisław Ilnicki, kierownik Kliniki.
Co 4 pacjent hospitalizowany w klinice to weteran. 85% z nich było na misji w Iraku, 10 % w Afganistanie i 5% na innych misjach. Dotychczas udzieliliśmy pomocy ok. 130 weteranom. „Niektórzy z nich byli są u nas kilka dni, inni nawet kilka miesięcy”.
Zaburzenia stresowe pourazowe nie są w naszym wojsku zjawiskiem masowym. Uważamy, że weteranów potrzebujących pomocy jest więcej niż wykazują oficjalne statystyki, ale jest pewna obawa przed tym, co nazywa się „stygmatyzacją psychiatryczną”. Chociaż muszę przyznać, że dokonał się w tym względzie znaczny postęp. Kadra dowódcza przyjęła do wiadomości, że reakcje na stres występują u najdzielniejszych żołnierzy. To, że żołnierz w szczególnych warunkach bojowych „załamał się”, wcale nie oznacza to, że jest gorszy i nie może dalej służyć. Więcej niż połowa przypadków zaburzeń stresowych samoistnie wygasza się w miarę upływu czasu. Zostaje 10-15% grupa, u której zaburzenia trwają ponad rok i wchodzą w stan przewlekły” - zaznaczył kierownik Ilnicki.
Klinika nawiązuje do tradycji wojskowej psychiatrii w Warszawie sięgającej końca XIX w. Wprawdzie Szpital Ujazdowski był wtedy zarządzany przez zaborcę, ale tak się złożyło, że pierwszy ordynator „oddziału chorób umysłowych” dr med. Iwan Pasternacki był uczniem prof. Jana Balińskiego, wnuka Jędrzeja Śniadeckiego, kierownika kliniki i katedry psychiatrii w cesarskiej wojskowo-medycznej Akademii w Petersburgu (niektórzy uważają go za „ojca” psychiatrii, a szczególnie szkolnictwa psychiatrycznego w Rosji). Pracował z nim dr Edward Korniłowicz, którego syn - Tadeusz, zięć Henryka Sienkiewicza, również poszedł w ślady ojca. Ciekawostką jest fakt, że brat Tadeusza - Władysław był kapelanem Legionów i przewodnikiem duchowym Prymasa Wyszyńskiego.
Po wybuchu wojny Szpital Ujazdowski ewakuowano na wschód i znaczna część personelu dostała się do niewoli. Większość kadry wymordowano. W Katyniu zginał ordynator oddziału psychiatrycznego płk dr med. Jan Nelken i psycholog Szkoły Podchorążych Sanitarnych Tadeusz Korniłowicz. Niektórzy cudem uniknęli śmierci, jak np. późniejszy generał prof. Bolesław Szarecki, który został patronem WAM.
Po wojnie nie było w Warszawie wojskowego oddziału psychiatrycznego, bo nie szanowano tej dyscypliny medycyny. Obowiązywał slogan, że „w wojsku nie ma wariatów”. Psychiatrię zaczęto odbudowywać dopiero w pierwszej połowie lat 60-tych, kiedy powstawała WAM, ale Warszawa pozostała dyskryminowana; na Szaserów nie było Oddziału, jedynie poradnia.
|