Postępy w gastroenterologii i hepatologii dziecięcej w 2009 roku

Prof. dr hab. med. Piotr Socha, lek. Wojciech Jańczyk, lek. Anna Rybak
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Immunologii Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie
Data utworzenia: 20.01.2011
Ostatnia modyfikacja: 20.01.2011
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2011/01

Skróty: ALT - aminotransferaza alaninowa, ChLC - choroba Leśniowskiego i Crohna, GERD - choroba refluksowa przełyku, IPP - inhibitory pompy protonowej, NAFLD - niealkoholowa choroba stłuszczeniowa wątroby, NZJ - nieswoiste zapalenie jelit

Główne punkty  Nieskuteczność leczenia zaparcia często wynika ze zbyt wczesnego odstawiania leków oraz stosowania zbyt małych dawek leków.  Opublikowano nowe wytyczne dotyczące postępowania w chorobie refluksowej przełyku.  Opublikowano brytyjskie wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia nieswoistych zapaleń jelit. Scharakteryzowano w nich między innymi role lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, polegąjacą na monitorowaniu stanu klinicznego pacjenta oraz skuteczności i potencjalnych działań niepoąądanych leczenia.  Wczesne zachorowania na chorobę Leśniowskiego i Crohna mogą być spowodowane defektem receptora dla interleukiny 10.  Aktualnie stosowane górne granice norm aktywności aminotransferaz u dzieci prawdopodobnie powinny zostać zmniejszone.  W przeglądzie systematycznym oceniono skuteczność różnych leków w terapii niealkoholowej choroby stłuszczeniowej wątroby.

Gastroenterologia dziecięca obejmuje wiele częstych zaburzeń, których leczeniem zajmują się nie tylko gastroenterolodzy, ale również pediatrzy. Do tych nieprawidłowości należy zaparcie stolca i choroba refluksowa przełyku (gastroesophageal reflux disease - GERD). Pediatrzy coraz częściej we współpracy z gastrologiem opiekują się także pacjentami z nieswoistym zapaleniem jelit (NZJ), ponieważ wymaga tego stale zwiększająca się liczba chorych, przewlekły charakter choroby i konieczność stałego monitorowania jej przebiegu. W związku z powyższym w niniejszym opracowaniu zwrócono szczególną uwagę właśnie na te zagadnienia.

Hepatologia dziecięca jest dyscypliną stosunkowo wąską, obejmującą wiele rzadkich chorób, których leczeniem zajmują się wyspecjalizowane ośrodki. Jednak z niektórymi problemami hepatologicznymi spotykają się wszyscy pediatrzy. Poniżej przytoczono kilka artykułów dotyczących stłuszczenia wątroby oraz oceniających znaczenie testów czynnościowych wątroby.
Wydaje się, że niektóre z nowych opracowań mogą istotnie zmienić dotychczasowe postępowanie lekarskie - zwłaszcza w zakresie GERD, dlatego lekarzom często spotykającym się z tym problemem w codziennej praktyce warto polecić przeczytanie pełnych wersji artykułów.

Czynnościowe zaparcie stolca u dzieci - przebieg i czynniki rokownicze

Zaparcie stolca należy do najczęstszych problemów zdrowotnych wieku dziecięcego. Jednym z głównych błędów popełnianych przez rodziców dzieci z przewlekłym zaparciem jest zbyt wczesne odstawianie leków, co skutkuje nawrotami zaparcia. Warto zatem zwrócić uwagę na systematyczny przegląd piśmiennictwa dotyczący przebiegu klinicznego i czynników rokowniczych czynnościowego zaparcia u dzieci. Autorzy przeglądu ocenili 14 badań różnych pod względem badanej populacji oraz ocenianych punktów końcowych.¹ Wykazano, że zaparcie ustąpiło tylko u około 40-60% dzieci leczonych farmakologicznie. Nie stwierdzono związku między ustąpieniem objawów a częstotliwością wypróżnień oraz wywiadem rodzinnym w kierunku zaparcia stolca, a na podstawie dostępnego piśmiennictwa nie można określić wskaźników złego rokowania. Autorzy przeglądu zwrócili uwagę na przewlekły charakter zaparcia i konieczność długotrwałego leczenia. Warto też pamiętać o konieczności ustalenia optymalnej dawki leku, ponieważ zbyt mała dawka jest częstą przyczyną nieskuteczności leczenia.

Nowe wytyczne diagnostyki i leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci

W 2009 roku opublikowano nowe wytyczne dotyczące GERD, stanowiące rozszerzenie i uzupełnienie zaleceń z 2001 roku (p. Postępowanie w refluksie żołądkowo-przełykowym u dzieci - cz. I., oraz Postępowanie w refluksie żołądkowo-przełykowym u dzieci - cz. II - przyp. red.).² Ze względu na zbyt częste rozpoznawanie GERD u niemowląt z niewielkimi dolegliwościami związanymi z fizjologiczną czynnością przewodu pokarmowego, grupa specjalistów opracowała algorytmy postępowania w niektórych dolegliwościach czynnościowych wieku niemowlęcego.
W wielu badaniach i publikacjach udowodniono skuteczność i powtarzalność pomiaru pH oraz impedancji, jednak dotychczas nie ustalono ostatecznie prawidłowych wartości tych parametrów. Zaczerwienienie błony śluzowej lub nieregularna linia Z uwidocznione w trakcie gastroskopii nie są wiarygodnymi objawami GERD. Prawidłowy wygląd śluzówki przełyku nie wyklucza rozpoznania refluksu ani zapalenia przełyku o innej etiologii. Dostępne dane nie pozwalają również uznać badania histologicznego za wystarczające do potwierdzenia lub wykluczenia GERD. Głównym celem badania mikroskopowego jest wykluczenie innych rozpoznań różnicowych GERD, takich jak eozynofilowe zapalenie przełyku, przełyk Barretta, zakażenia lub choroba Leśniowskiego i Crohna (ChLC). Badanie kontrastowe przewodu pokarmowego, USG jamy brzusznej oraz scyntygrafia przewodu pokarmowego nie są zalecane w rutynowej diagnostyce GERD.
Autorzy dopuszczają zastosowanie 4-tygodniowej empirycznej terapii lekami z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP) jedynie u starszych dzieci i młodzieży z typowymi objawami GERD. Nie zaleca się natomiast długotrwałego stosowania IPP przed ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania. Należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę, przy czym większość pacjentów wymaga podawania leku raz dziennie. Rutynowe stosowanie dwóch dawek na dobę nie jest zalecane. Jak dotąd żaden IPP nie został zarejestrowany do stosowania u dzieci przed ukończeniem 1. roku życia.
Nie zaleca się stosowania takiej terapii empirycznej u niemowląt i małych dzieci w diagnostyce GERD. W ramach diagnostyki GERD u niemowląt można na próbę podać dziecku hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy, ponieważ przyczyną refluksu może być alergia na pokarm. Substancje zagęszczające pokarm lub mieszanki AR mogą zmniejszyć liczbę wymiotów i regurgitacji, ale nie redukują częstości epizodów refluksowych. Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych po podaniu aktualnie dostępnych leków prokinetycznych znacznie przewyższa potencjalne korzyści z ich stosowania w leczeniu GERD.
Zabieg przeciwrefluksowy ma zastosowanie w przewlekłym, nawracającym, opornym na leczenie GERD, ale konieczne jest wykluczenie innych przyczyn. Największą korzyść z leczenia operacyjnego odnoszą dzieci z powikłaniami ze strony układu oddechowego.

Nieswoiste zapalenie jelit

NZJ coraz częściej rozpoznaje się również w populacji dziecięcej. Warto zwrócić uwagę na niedawno opublikowany systematyczny przegląd piśmiennictwa.³ Jest to pierwsze tak szerokie opracowanie, odwołujące się do istniejących wytycznych oraz kilkunastu badań z randomizacją obejmujących dzieci z nzj . Na podstawie tego przeglądu piśmiennictwa oraz wyników badań u dorosłych Brytyjskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (BSPGHAN) opracowało wytyczne postępowania w NZJ u dzieci.⁴ Eksperci BSPGHAN podkreślają, że w ramach prawidłowej diagnostyki nzj konieczne jest zlecenie badania endoskopowego z pobraniem wycinków do badania histologicznego rutynowo ze wszystkich odcinków przewodu pokarmowego, nawet mimo braku ewidentnych zmian makroskopowych w danej lokalizacji. Bardzo ważna jest również ocena końcowego odcinka jelita krętego zarówno w badaniu endoskopowym, jak i w celowanym kontrastowym badaniu radiologicznym oraz rezonansie magnetycznym.
Do skutecznych metod indukcji remisji w przebiegu ChLC zaliczono żywienie dojelitowe (skuteczne w 60-80% przypadków), podawanie glikokortykosteroidów (GKS), a w szczególnych sytuacjach klinicznych także stosowanie aminosalicylanów (duże dawki w postaci łagodnej), metronidazolu (zmiany okołoodbytnicze), azatiopryny z 6-merkaptopuryną (6-MP) lub rozpoczęcie żywienia pozajelitowego (postać ciężka). W celu podtrzymania remisji należy rozważyć zastosowanie azatiopryny z 6-MP, aminosalicylanów, metotreksatu, infliksymabu lub adalimumabu. W przypadku ChLC opornej na leczenie poprawę może przynieść azatiopryna, metotreksat (w cotygodniowych wstrzyknięciach podskórnych), infliksymab lub interwencja chirurgiczna.

W leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu lekiem pierwszego wyboru powinny być aminosalicylany zastosowane miejscowo lub ogólnie albo GKS. W postaci ciężkiej uzasadniona jest próba leczenia cyklosporyną, takrolimusem lub infliksymabem. Stwierdzenie cech megacolon toxicum stanowi wskazanie do leczenia zabiegowego. W celu utrzymania remisji zaleca się leczenie aminosalicylanami oraz azatiopryną, co przynosi dodatkową korzyść ze względu na przeciwnowotworowe działanie tych leków.
W trakcie leczenia nzj należy monitorować stan kliniczny pacjenta, w tym przyrost masy i wysokości ciała oraz gęstość utkania kostnego. Leczenie farmakologiczne wymaga kontroli pod kątem skuteczności oraz potencjalnych działań niepożądanych, między innymi:
- w czasie terapii metotreksatem należy podawać kwas foliowy. Morfologię krwi obwodowej oraz parametry czynności wątroby należy przez pierwsze 4 tygodnie terapii kontrolować co 2 tygodnie, a następnie raz na miesiąc;
- przed rozpoczęciem terapii azatiopryną wskazana jest kontrola aktywności metylotransferazy tiopurynowej (TPMP). Przy małej aktywności TPMP należy rozpocząć leczenie małymi dawkami azatiopryny. U pacjentów nieodpowiadających na leczenie można oznaczyć stężenie tioguaniny, aby wykluczyć złe wchłanianie lub nieprzestrzeganie zaleceń. Podstawowe badania laboratoryjne, takie jak morfologia krwi obwodowej, parametry funkcji wątroby i trzustki należy w pierwszym miesiącu kontrolować co 2 tygodnie, przez kolejne 2 miesiące co 4 tygodnie, a następnie co 3 miesiące;
- stosowanie aminosalicylanów wymaga wykonywania podstawowych badań laboratoryjnych co 6 miesięcy.
Warto również zwrócić uwagę na konsensus opublikowany w 2010 roku przez grupę europejskich gastrologów zajmujących się dorosłymi, w której obecnie aktywnie uczestniczą również gastrolodzy dziecięcy (European Crohn's and Colitis Organization - ECCO).⁵ W dokumencie tym omówiono również diagnostykę i leczenie ChLC u dzieci.
Szczególnie interesującą pracę dotyczącą uwarunkowania genetycznego ChLC opublikowano w 2009 roku.⁶ Udokumentowano w niej podłoże genetyczne wczesnych zachorowań na ChLC - defekt dotyczy receptora dla interleukiny 10. Mimo iż wyniki tego badania trudno jest wykorzystać w praktyce, autorzy zwrócili uwagę na genetyczne podłoże NZJ i prawdopodobnie różną etiologię tej szerokiej grupy chorób. Być może w przyszłości uda się wyodrębnić jednostki chorobowe o swoistym uwarunkowaniu genetycznym, wymagające odpowiedniego leczenia. Wczesne zachorowania na NZJ stanowią zarówno duży problem diagnostyczny, jak i leczniczy.

Zwiększenie aktywności aminotransferaz

Zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT) jest powszechnie uznanym parametrem uszkodzenia i stanu zapalnego hepatocytów, dlatego obiektywnie sformułowane normy laboratoryjne ALT są niezbędnym narzędziem w diagnostyce chorób wątroby. W codziennej praktyce obserwuje się jednak istotne różnice w normach referencyjnych ALT u dzieci, w zależności od laboratorium dokonującego oznaczenia. W badaniu SAFETY (The Screening ALT for Elevation Today's Youth) Schwimmer i wsp.⁷ ustalili normy aktywności ALT stanowiące punkt odcięcia dla rozpoznania przewlekłych chorób wątroby u dzieci i młodzieży. Autorzy badania zebrali dane z amerykańskich szpitali dziecięcych, stwierdzając, że normy referencyjne ALT u dzieci są bardzo zróżnicowane (30-90 U/l, mediana 53 U/l), a tylko w 44% ośrodków stosuje się oddzielne normy dla chłopców i dziewczynek.
W celu oceny rozkładu wartości ALT w większej populacji dziecięcej badacze przeanalizowali dane obserwacyjne z badania NHANNES (1999-2006) obejmującego dużą grupę amerykańskiej młodzieży w wieku 12-17 lat. Średnia aktywność ALT w grupie kontrolnej NHANNES (ponad 7000 dzieci) wynosiła 37,2 U/l u chłopców i 26,0 U/l u dziewcząt. Jednak jak wykazał Schwimmer i wsp., w tej grupie znalazły się także dzieci z czynnikami ryzyka chorób wątroby, między innymi z otyłością, niealkoholową chorobą stłuszczeniową wątroby (nonalcoholic fatty liver disease - NAFLD), zakażeniem wirusami zapalenia wątroby typu B (HBV) i C (HCV), przyjmujące leki hepatotoksyczne lub bez pełnej diagnostyki laboratoryjnej. Po wykluczeniu tych pacjentów okazało się, że jedynie 982 dzieci spełnia kryteria zdrowej grupy kontrolnej. Ponownie wyliczone wartości ALT w tej grupie były znacząco mniejsze i wynosiły średnio 25,8 U/l u chłopców i 22,1 U/l u dziewcząt.

Opierając się na laboratoryjnych normach ALT obowiązujących w amerykańskich szpitalach dziecięcych, wykazano, że czułość jej oznaczenia w rozpoznawaniu przewlekłych chorób wątroby (NAFLD, zakażenia HBV i HCV) u dzieci wynosi średnio 32-48%, a swoistość 92% u chłopców i 96% u dziewcząt. Gdy skorzystano z nowych punktów odcięcia opracowanych w ramach badania SAFETY, czułość diagnostyczna zwiększyła się do 72-85% i 74-92%, a swoistość utrzymuje się na poziomie 79 i 85% (odpowiednio u chłopców i dziewcząt). Wyniki badania SAFETY oznaczają, że aktualnie stosowane górne granice norm aktywności aminotransferaz u dzieci są zbyt wysokie. Sprawia to, że wielu pacjentów zagrożonych chorobą wątroby lub z chorobą wątroby o małym nasileniu (faza subkliniczna) nie jest objętych dalszą, konieczną diagnostyką i leczeniem.

Niealkoholowa choroba stłuszczenieniowa wątroby

NAFLD wyłania się obecnie jako nowa cecha zespołu metabolicznego towarzyszącego otyłości. Stanowi najczęstszą przyczynę zwiększonej aktywności aminotransferaz. Wydaje się, że zrównoważone zmniejszenie masy ciała powinno być podstawowym, skutecznym sposobem leczenia pacjentów ze stłuszczeniem wątroby. Niestety ograniczona skuteczność redukcji masy ciała jest przyczyną coraz częstszego stosowania farmakoterapii. Propozycji leczenia jest bardzo dużo, dlatego należy wskazać te, które są sprawdzone i skuteczne. Szukając dowodów na skuteczność metod farmakoterapii i suplementów diety w NAFLD, przeprowadziliśmy systematyczny przegląd badań z randomizacją.8 Przeszukaliśmy bazy danych The Cochrane Library, MEDLINE i CINAHL do dnia 15 grudnia 2006 roku. Przeanalizowaliśmy wszystkie publikacje w języku angielskim i przedstawiliśmy wyniki zgodnie z wcześniej ustalonymi kryteriami. Istotny wpływ na normalizację ALT wywierało leczenie metforminą, YHK (substancja o działaniu antyoksydacyjnym), probukolem i karnityną w dużych dawkach (3 g/24 h).⁸ Nie stwierdzono istotnego efektu leczenia witaminą E (3 badania, w tym 2 obejmujące dzieci), pioglitazonem z witaminą E, karnityną w małych dawkach (1 i 2 g), N-acetylocysteiną i metforminą (1 badanie). Istotną normalizację aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AST) stwierdzono w badaniach z metforminą i probukolem, natomiast stosowanie N-acetylcysteiny było nieskuteczne. Na podstawie oceny histologicznej wątroby wykazano, że metformina i pioglitazon wpływają na zapalenie oraz stłuszczenie wątroby. W żadnym badaniu nie obserwowano wpływu leków na włóknienie. W badaniach wykorzystujących ocenę histologiczną, badanie kontrolne wykonywano u niewielkiego odsetka pacjentów, co znacznie ogranicza wartość tych opracowań. W podsumowaniu przeglądu piśmiennictwa należy stwierdzić, że nie ma wystarczających danych naukowych z badań klinicznych potwierdzających skuteczność określonej terapii w NAFLD. Probukol, pioglitazon, metformina i karnityna w dużych dawkach wydają się obiecującymi metodami leczenia. Spośród wymienionych leków metformina jest zarejestrowana do leczenia cukrzycy, dlatego może znaleźć zastosowanie w leczeniu niektórych pacjentów. Miejsce witaminy E w terapii NAFLD wymaga dalszych badań.

Postępy w gastroenterologii i żywieniu dzieci w 2008 roku

prof. dr hab. med. Hanna Szajewska, dr med. Andrea Horvath, dr med. Piotr Dziechciarz
II Katedra Pediatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny
Data utworzenia: 12.03.2009
Ostatnia modyfikacja: 17.03.2009
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2009/02

Skróty: AAP - American Academy of Pediatrics, ESPGHAN - European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

Ostra biegunka

Wytyczne postępowania

Dwa towarzystwa naukowe - Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition - ESPGHAN) oraz Europejskie Towarzystwo Chorób Infekcyjnych u Dzieci (European Society for Paediatric Infectious Diseases - ESPID) - opublikowały wspólne wytyczne postępowania w ostrej biegunce u dzieci w Europie (p. Med. Prakt. Pediatr. 4/2008, s. 34-66, 5/2008, s. 60-77, 6/2008, s. 46-69 - przyp. red.).[1,2] Podstawą leczenia w takich przypadkach jest nawadnianie oraz postępowanie żywieniowe (kontynuacja żywienia stosowanego przed wystąpieniem biegunki). Można stosować probiotyki o udokumentowanym działaniu, a u wybranych chorych uzasadnione może być - raczej jako wyjątek, a nie reguła - stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych.

Ondansetron

Według wytycznych ESPGHAN/ESPID nie ma wskazań do stosowania leków przeciwwymiotnych u wymiotujących dzieci z ostrym nieżytem żołądkowo-jelitowym.[1,2] Wyniki najnowszej metaanalizy badań z randomizacją mogą jednak wpłynąć na konieczność weryfikacji wytycznych.[3] Wprawdzie bezcelowość stosowania starych leków przeciwwymiotnych jest bezdyskusyjna, przybywa jednak dowodów wskazujących na skuteczność leku nowszej generacji - ondansetronu (antagonisty receptorów serotoninowych 5-HT₃). Jego stosowanie zmniejsza ryzyko wymiotów, konieczność nawadniania dożylnego, a także częstość hospitalizacji. Dalszych wyjaśnień wymaga związek pomiędzy stosowaniem ondansetronu i większą liczbą epizodów biegunki.

Szczepienia przeciwko rotawirusom

W Polsce, podobnie jak w wielu innych krajach, dostępne są 2 szczepionki przeciwko rotawirusom: monowalentna, zawierająca atenuowany szczep rotawirusa człowieka RIX4414 (Rotarix®), oraz pięciowalentna PRV, zawierająca 5 resegregowanych szczepów cielęco-ludzkich (RotaTeq®). Zgodnie z aktualnymi (2008) europejskimi wytycznymi ESPID/ESPGHAN obie szczepionki są przeznaczone do podawania doustnego zdrowym niemowlętom od 6. tygodnia życia, a cały cykl szczepienia (Rotarix 2 dawki p.o.; Rotateq 3 dawki p.o.; co 4 tyg.) trzeba zakończyć do końca 24. tygodnia życia. Szczepionki można podawać równocześnie z innymi rutynowo stosowanymi szczepieniami.[4]

Żywienie

Karmienie piersią

Czy karmienie piersią wpływa korzystnie na rozwój intelektualny dziecka? Odpowiedź na to pytanie dają wyniki dużego, obejmującego kilkanaście tysięcy par matka-dziecko, badania z randomizacją, znanego pod akronimem PROBIT (Promotion of Breastfeeding Intervention Trial). Jego celem była ocena skuteczności czynnej promocji karmienia piersią. U dzieci z grupy objętej promocją, w porównaniu z dziećmi z grupy kontrolnej, w której nie prowadzono promocji, wykazywano lepszy rozwój intelektualny w wieku 6,5 roku, co oceniano za pomocą skróconej wersji testu Wechslera.5 Wprawdzie można mieć zastrzeżenia do metodyki badania, gdyż randomizacji podlegały szpitale (cluster RCT), a nie uczestnicy badania, jednak obecnie jest to najbardziej wiarygodny dowód korzystnego wpływu karmienia piersią na rozwój intelektualny dziecka.

Pokarmy uzupełniające - stanowisko Komitetu Żywienia ESPGHAN

Komitet Żywienia ESPGHAN opublikował swoje stanowisko dotyczące wprowadzania pokarmów uzupełniających (p. Med. Prakt. Pediatr. 3/2008, s. 45-61 - przyp. red.).[1] Największa zmiana dotyczy pokarmów potencjalnie alergizujących. Komitet uważa, że obecnie nie ma danych naukowych wskazujących, że unikanie lub odraczanie wprowadzania potencjalnie uczulających pokarmów, takich jak ryby i jaja, zmniejsza częstość alergii zarówno u niemowląt z grupy ryzyka wystąpienia alergii, jak i u nieobciążonych takim ryzykiem. W kontekście dyskusji, które miały miejsce w Polsce, istotne jest również stanowisko odnośnie do wprowadzania glutenu. Według Komitetu Żywienia, uzasadnione jest unikanie zarówno wczesnego (<4. mż.), jak i późnego (>=7. mż.) wprowadzania glutenu. Gluten należy wprowadzać stopniowo jeszcze w okresie karmienia piersią, ponieważ postępowanie takie prawdopodobnie zmniejsza ryzyko zachorowania na celiakię, cukrzycę typu 1 i wystąpienia alergii na pszenicę.

Zapobieganie alergii poprzez interwencje żywieniowe - stanowisko AAP

Zgodnie z opublikowanymi w 2008 wytycznymi Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP),[7] w zapobieganiu chorobom alergicznym zalecane jest karmienie piersią przez minimum 4 miesiące. Wyłączne karmienie piersią co najmniej przez 3 miesiące zmniejsza ryzyko wystąpienia astmy, ale efektu tego nie obserwuje się powyżej 6. roku życia. Dane o umiarkowanej wiarygodności wskazują, że stosowanie hydrolizatów białka może opóźnić wystąpienie chorób atopowych lub im zapobiec. Nie wszystkie hydrolizaty są równie skuteczne. AAP, podobnie jak Komitet Żywienia ESPGHAN, uważa, że pokarmy uzupełniające nie powinny być wprowadzane przed ukończeniem 4.-6. miesiąca życia., ale nie ma danych naukowych wskazujących, że opóźnione ich wprowadzanie zapobiega występowaniu chorób atopowych bez względu na to, czy dziecko jest karmione sztucznie, czy piersią. Dotyczy to również produktów uważanych za potencjalnie alergizujące, takich jak ryby, jaja kurze i orzeszki ziemne.

Preparaty sojowe - wytyczne AAP

Amerykańska Akademia Pediatrii opublikowała wytyczne dotyczące stosowania preparatów sojowych.8 Nie różnią się one zasadniczo od opublikowanego w 2006 roku stanowiska Komitetu Żywienia ESPGHAN.[9] Podstawowe wskazania do podawania preparatów sojowych obejmują: wrodzony niedobór laktazy, galaktozemię, dietę wegetariańską, a także stosowanie ze względów religijnych.

Substancje zagęszczające a refluks żołądkowo-przełykowy

Wyniki metaanalizy 14 badań z randomizacją dowodzą, że dodawanie substancji zagęszczającej pokarm (np. kaszki kukurydzianej, kaszki lub skrobi ryżowej czy mączki z ziaren chlebowca świętojańskiego) zwiększa odsetek dzieci bez regurgitacji, a także nieznacznie zmniejsza liczbę regurgitacji i wymiotów (ocenianych łącznie lub oddzielnie) oraz zwiększa przyrost masy ciała. Nie wpływa natomiast na parametry 24-godzinnej pH-metrii (wskaźnik refluksowy, częstotliwość i czas trwania epizodów kwaśnego refluksu czy liczbę epizodów trwających >5 min).10 Warto pamiętać, że refluks żołądkowo-przełykowy u niemowląt ma charakter przemijający i jeżeli nie występują powikłania, zwykle nie wymaga żadnego leczenia.

Witamina D - nowe wytyczne AAP

AAP zmieniła wcześniejsze stanowisko i obecnie zaleca wszystkim dzieciom podawanie już od pierwszych dni życia witaminy D w dawce 400 IU/dziennie (a nie 200 IU/dziennie), jeżeli objętość spożywanej przez nie mieszanki mlecznej wynosi <1 l/dzień (p. Med. Prakt. Pediatr. 1/2009, s. 27-34 - przyp. red.).[11] Zalecenia amerykańskie zbliżone są obecnie do polskich. Dowody naukowe sugerują, że witamina D wpływa na prawidłowe funkcjonowanie odporności wrodzonej, a także zmniejsza ryzyko rozwoju chorób nowotworowych i cukrzycy typu 1. Na znaczenie witaminy D w tym ostatnim schorzeniu wskazują wyniki opublikowanej w 2008 roku metaanalizy badań obserwacyjnych.[12] Wykazała ona mniejsze o 29% ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1 w grupie otrzymującej suplementację witaminy D, jak również pewną zależność od jej dawki i czasu podawania. Słuszność tych wniosków mogą jednak potwierdzić jedynie dalsze badania z randomizacją.

Badania przesiewowe w kierunku zaburzeń lipidowych - kontrowersyjne wytyczne AAP

Sporo dyskusji wywołały aktualne wytyczne AAP dotyczące badań w kierunku zaburzeń lipidowych.[13] Według AAP, badania przesiewowe i oznaczanie stężenia lipidów (na czczo) należy rozpoczynać już w 2. roku życia, a na pewno nie później niż w 10. roku życia, i powtarzać co 3-5 lat. Wcześniej zalecano, aby wykonywać je wyłącznie u dzieci z obciążającym wywiadem rodzinnym w kierunku miażdżycy lub hipercholesterolemii. Obecnie AAP znacznie rozszerzyła grupy ryzyka, które powinny być objęte badaniami (m.in. zaleca przeprowadzanie badań w przypadku nieznanego wywiadu rodzinnego lub obecności innych czynników ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, takich jak: nadwaga, otyłość, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, cukrzyca). Najbardziej kontrowersyjne jest jednak zalecenie stosowania statyn u dzieci już od 8. roku życia, jeżeli stężenie cholesterolu LDL wynosi >=190 mg%. Wielu naukowców uważa, że zalecenie powyższe nie jest poparte wiarygodnymi dowodami naukowymi. Przedmiotem rozważań pozostaje bilans skutków korzystnych i niekorzystnych przewlekłego stosowania statyn. Ponadto dyskusyjna jest zasadność prowadzenia badań przesiewowych już od 2. roku życia, skoro leczenie zaleca się rozpoczynać dopiero w 8. roku życia.

Długołańcuchowe, wielonienasycone kwasy tłuszczowe

Profilaktyka astmy oskrzelowej?
W 2008 roku opublikowano wyniki trwającego ponad 16 lat (!) badania z randomizacją, w którym oceniono wpływ podawania n-3 długołańcuchowych, wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (LCPUFA) kobietom w III trymestrze ciąży na występowanie astmy u ich dzieci. Autorzy pracy wykazali, że codzienne podawanie kapsułek z olejem rybim zawierających 2,7 g n-3 LCPUFA od 30. tygodnia ciąży, w porównaniu z placebo, prowadzi do zmniejszenia o 63% ryzyka wystąpienia astmy u dzieci w 16. roku życia.[14] Choć wyniki tego badania są bardzo zachęcające, należy zauważyć, że inne badanie z randomizacją nie wykazało korzystnego efektu takiej suplementacji.[15]

Wcześniaki
Wiadomo, że dzieci urodzone przedwcześnie nie mają dostatecznych rezerw LCPUFA. Wynika to z faktu, że największa ilość tych kwasów jest magazynowana dopiero w trzecim trymestrze ciąży,[16] a zdolność metabolizowania LCPUFA u wcześniaków cechujących się niedojrzałością enzymatyczną jest znacznie obniżona.[17] Jeżeli zatem wcześniaki uznamy za grupę szczególnie narażoną na niedobory LCPUFA, to właśnie u nich suplementacja jest najbardziej uzasadniona. Wyniki metaanalizy 10 badań z randomizacją, w których uczestniczyło 1688 dzieci, wykazały jednak, że żywienie noworodków urodzonych przedwcześnie mlekiem wzbogacanym w LCPUFA, w porównaniu z żywieniem standardowym mlekiem dla wcześniaków, nie zmienia ryzyka występowania chorób związanych z wcześniactwem i nie wpływa na rozwój umysłowy i psychoruchowy dzieci.

Śniadanie ważnym posiłkiem?

Szacuje się, że około 8% dzieci i 20-30% nastolatków nie zjada śniadania. Wyniki amerykańskiego 5-letniego badania dowodzą, że istnieje związek pomiędzy spożywaniem śniadania a wskaźnikiem masy ciała (body mass index - BMI). W analizie przekrojowej w grupie nastolatków, które codziennie jedzą śniadanie, w porównaniu z tymi, które w ogóle nie spożywają śniadania lub robią to nieregularnie, stwierdzono istotnie mniejszy BMI. Podobne obserwacje poczyniono w analizie prospektywnej, stanowiącej drugą część tego samego badania (chociaż po wprowadzeniu poprawki na tzw. czynniki zakłócające różnica nie była istotna statystycznie).[18]

Probiotyki

Probiotyki w zapobieganiu martwiczemu zapaleniu jelit

W 2008 roku opublikowano wyniki badania z randomizacją, którym objęto 434 wcześniaki z urodzeniową masą ciała <1500 g. Podawanie Bifidobacterium bifidum i Lactobacillus acidophilus łącznie z pokarmem kobiecym i/lub mieszanką mleczną dwa razy dziennie w ciągu 6 tygodni, w porównaniu z placebo, zmniejszało ryzyko wystąpienia martwiczego zapalenia jelit (necrotizing enterocolitis - NEC) o ciężkim przebiegu (>=II° wg Bella).[19] Wcześniej opublikowano dwie metaanalizy badań z randomizacją, dotyczące stosowania probiotyków w zapobieganiu NEC.[20,21] Pomimo niewielkich różnic w zidentyfikowanych badaniach, w obu wykazano, że stosowanie probiotyków, w porównaniu z placebo lub brakiem interwencji, zmniejsza ryzyko wystąpienia NEC o ciężkim przebiegu oraz ryzyko zgonu, nie wpływa natomiast na ryzyko wystąpienia sepsy. Niewyjaśnione pozostaje bezpieczeństwo stosowania probiotyków u noworodków urodzonych przedwcześnie i/lub z bardzo małą urodzeniową masą ciała. Obecnie nie zaleca się rutynowego stosowania żadnego probiotyku w zapobieganiu NEC.

LGG w zapobieganiu alergii

Wyniki badania przeprowadzonego przez badaczy niemieckich dowodzą, że Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) stosowany u kobiet 4-6 tygodni przed porodem, a następnie u ich dzieci przez pierwsze 6 miesięcy życia nie zmniejszał ryzyka wystąpienia atopowego zapalenia skóry, natomiast zwiększał ryzyko wystąpienia nawracającego świszczącego zapalenia oskrzeli u dzieci w ciągu pierwszych dwóch lat życia.[22] Wynik badania zaskoczył przynajmniej część środowiska naukowego. Wcześniejsze badania dowodziły bowiem, że podawanie LGG istotnie zmniejszyło ryzyko wystąpienia atopowego zapalenia skóry w pierwszych latach życia u dzieci z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku atopii.[23-25] Obecnie nie ma podstaw naukowych do stosowania LGG w zapobieganiu alergii.

L. rhamnosus, ale nie B. animalis subsp. lactis zmniejsza ryzyko wyprysku

Od lat zwraca się uwagę na fakt, że właściwości probiotyczne są szczepozależne. Dowodzą tego wyniki badania z randomizacją, obejmującego 474 dzieci, w którym oceniono dwa szczepy probiotyczne w zapobieganiu egzemie i atopii. Stosowanie od 35. tygodnia ciąży do 6. miesiąca życia L. rhamnosus HN001, w porównaniu ze stosowaniem B. animalis subsp. lactis HN019 lub placebo, zmniejszało ryzyko wystąpienia wyprysku (egzemy) w 2. roku życia. Ryzyko atopii (ocenianej jako dodatni wynik testu skórnego z najczęściej występującymi alergenami) było we wszystkich badanych grupach podobne.[26]

Probiotyki w ciężkim zapaleniu trzustki - zdecydowanie nie

Zakażenie ogniska martwicy trzustki prowadzące do sepsy stanowi najpoważniejsze powikłanie ciężkiego ostrego zapalenia trzustki, związane z dużą śmiertelnością.[27] Przyczyną zakażenia ogniska martwicy jest translokacja bakterii z jelita grubego. Wyniki dużego badania z randomizacją, przeprowadzonego u dorosłych z ciężką postacią zapalenia trzustki wykazały, że przyjmowanie kombinacji probiotyków (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus salivarius, Lactococcus lactis, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis [wcześniej klasyfikowanym jako Bifidobacterium infantis]) przez 28 dni, w porównaniu z placebo, wiązało się z podobnym ryzykiem wystąpienia powikłań infekcyjnych, natomiast z istotnie większym ryzykiem zgonu w ciągu 90 dni obserwacji (16% vs 6%, ryzyko względne 2,5, 95% przedział ufności 1,2-5) oraz niedokrwienia jelit.[28] Obecnie nie ma podstaw do stosowania probiotyków (a na pewno kombinacji poddanej ocenie) w leczeniu ciężkiego zapalenia trzustki. Mimo iż badanie nie dotyczy dzieci, warto je omówić w tym miejscu ze względu na jego znaczenie w kontekście bezpieczeństwa stosowania probiotyków.

Prebiotyki

Oligosacharydy prebiotyczne w mleku modyfikowanym

W Polsce, podobnie jak w wielu innych krajach, dostępny jest hydrolizat serwatkowy o znacznym stopniu hydrolizy, zawierający galaktooligosacharydy i fruktooligosacharydy. Jego stosowanie zmniejszało częstość występowania chorób infekcyjnych, zwłaszcza nawracających zakażeń górnych dróg oddechowych, w pierwszych 6 miesiącach życia u niemowląt z grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia alergii.[29] Kolejne doniesienie tych samych autorów sugeruje, że ten korzystny efekt utrzymuje się przez pierwsze 2 lata życia. Wyniki badań są obiecujące, ale wymagają potwierdzenia.

Synbiotyki

Zapobieganie chorobom infekcyjnym

Podawanie probiotyków kobietom w ostatnim miesiącu ciąży, a następnie podawanie synbiotyków (probiotyków L. rhamnosus GG, L. rhamnosus LC705 (DSM 7061), B. breve Bb99 (DSM 13692), P. freudenreichii ssp. Shermanii JS (DSM 7076) oraz prebiotyku - galaktooligosacharydów) niemowlętom przez 6 miesięcy było dobrze tolerowane i zmniejszyło ryzyko zachorowania na zapalenie układu oddechowego w ciągu pierwszych 2 lat życia u dzieci z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku chorób alergicznych.[30] Wcześniej wykazano w tej samej grupie badanych podobne ryzyko wystąpienia choroby alergicznej oraz IgE-zależnej choroby atopowej, mniejsze ryzyko egzemy oraz atopowego zapalenia skóry oraz podobne ryzyko uczulenia.[31] Wprawdzie poddana ocenie kombinacja nie jest dostępna w Polsce, badanie to należy jednak do nielicznych badań oceniających synbiotyki, z długim okresem obserwacji, obejmujących dużą liczbę badanych, i z tych względów zasługuje na uwagę.

Alergia na pokarm

Badanie GINI

Jednym z nielicznych badań, w którym oceniono odległe efekty wczesnych interwencji żywieniowych na zapobieganie alergii, jest badanie GINI (German Infant Nutritional Intervention Study), obejmujące 2252 dzieci. Wykazało ono, że żywienie niemowląt z obciążającym wywiadem rodzinnym w kierunku chorób atopowych (tych, które nie mogą być karmione naturalnie) hydrolizatem serwatkowym o nieznacznym stopniu hydrolizy lub hydrolizatem kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy zmniejszyło, w porównaniu ze stosowaniem standardowego mleka modyfikowanego, ryzyko zachorowania na atopowe zapalenie skóry w ciągu 6 pierwszych lat życia dziecka, ale nie wpłynęło na częstość występowania astmy w 6. roku życia.[32]

Czy możliwe jest odczulanie w ciężkiej alergii na białka mleka krowiego?

W przypadku wystąpienia ciężkiej reakcji alergicznej po spożyciu śladowych ilości pokarmów mlecznych jedyną obecnie dostępną opcją postępowania jest podawanie adrenaliny. W takich przypadkach próby odczulania małymi dawkami białka mleka krowiego budzą wiele kontrowersji. W badaniu z randomizacją, prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby, wykazano, że doustne podawanie niewielkich ilości białka mleka krowiego u dzieci z IgE-zależną alergią na białko mleka krowiego z ciężkimi reakcjami alergicznymi jest nie tylko bezpieczne, ale i skuteczne. Po roku obserwacji 11 na 36 dzieci mogło bez ograniczeń spożywać produkty mleczne, 16 na 36 mogło spożywać ograniczone ilości mleka (5-150 ml), a tylko u 3 na 36 odczulanie przerwano ze względu na nawracające objawy ze strony układu oddechowego lub pokarmowego. U żadnego pacjenta z grupy pozostających na ścisłej diecie bezmlecznej nie rozwinęła się tolerancja na białko mleka krowiego oceniana metodą podwójnie ślepej prowokacji.[33] Równie dobre efekty odczulania obserwowano w kolejnym badaniu przeprowadzonym u dzieci chorych na astmę i atopowe zapalenie skóry. I choć u wszystkich pacjentów obserwowano łagodne, przemijające działania niepożądane, tylko jedno dziecko z grupy aktywnej wymagało przerwania prowokacji zwiększanymi dawkami białka mleka krowiego.[34]

Celiakia

Czy czas na zmianę kryteriów rozpoznawania celiakii?

Obecnie badanie histologiczne błony śluzowej jelita cienkiego - stwierdzenie zaniku kosmków jelitowych (typ 3. i 4. wg Marsha) - ma podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu celiakii. Przedmiotem dyskusji pozostaje, jak należy postępować z chorymi, u których stwierdza się obecność przeciwciał przeciwendomyzjalnych bez typowych zmian histopatologicznych (typ 1. lub 2. wg Marsha).
W badaniu z randomizacją w grupie otrzymującej gluten (n = 10), w porównaniu z grupą otrzymującą dietę bezglutenową (n = 13), po roku obserwacji stwierdzono: (1) nasilenie zmian histologicznych; (2) obecność przeciwciał przeciwendomyzjalnych; (3) wystąpienie objawów klinicznych. W grupie stosującej dietę bezglutenową poprawa w zakresie wszystkich ocenianych parametrów była porównywalna z obserwowaną u chorych na celiakię (n = 47; typ 3. wg Marsha). Autorzy tego jedynego, jak dotychczas, badania z randomizacją postulują zmianę kryteriów rozpoznawania celiakii. Według nich stwierdzenie obecności przeciwciał przeciwendomyzjalnych bez zaniku kosmków jelitowych stanowi spektrum genetycznej nietolerancji glutenu i powinno stanowić wskazanie do leczenia dietetycznego.35 Jeżeli kolejne badania, w tym przeprowadzone u dzieci, potwierdzą obserwację poczynioną przez zespół fiński, prawdopodobna jest zmiana terminologii i zasad rozpoznawania choroby trzewnej.

Jaka ilość glutenu w diecie bezglutenowej jest bezpieczna?

Ścisłe stosowanie diety bezglutenowej jest dla pacjentów z celiakią bardzo trudne. Niewielkie ilości glutenu znajdują się bowiem w wielu przetworzonych produktach, takich jak: sosy, jogurty, słodycze, wędliny czy leki. Nie jest jasne, jaka ilość glutenu w diecie jest bezpieczna dla pacjentów z chorobą trzewną i nie prowadzi do zaniku kosmków. Metaanaliza 13 badań z randomizacją oraz badań obserwacyjnych wykazała, że nie ma obecnie danych naukowych pozwalających na wyznaczenie maksymalnej, bezpiecznej dawki glutenu. Znacząca większość pacjentów toleruje do 35 mg glutenu (odpowiada to ilości glutenu zawartej w 1 kromki bułki wrocławskiej). U niektórych chorych obserwuje się jednak zmiany histologiczne już po 10 mg glutenu. Hasło "zero tolerancji dla glutenu" jest więc dla pacjentów z celiakią nadal aktualne.[36]

Czy skrobia pszenna może być stosowana w diecie bezglutenowej?

Pewne nadzieje na rozszerzenie asortymentu artykułów spożywczych dostępnych dla pacjentów z celiakią budzą wyniki badania oceniającego bezpieczeństwo zabronionych do tej pory produktów ze skrobią pszenną. W badaniu z randomizacją, przeprowadzonym metodą podwójnie ślepej próby, wykazano, że oczyszczona skrobia pszenna podawana w ciągu 24 tygodni pacjentom z celiakią ściśle przestrzegającym diety nie prowadzi do zaniku kosmków. Nie wiadomo jednak, czy produkowana w Polsce skrobia pszenna jest w równym stopniu oczyszczona jak skrobia użyta na potrzeby tego badania.[37]

Główne punkty  Podstawą leczenia w ostrym nieżycie żołądkowo-jelitowym jest nawadnianie oraz postępowanie żywieniowe (kontynuacja żywienia stosowanego przed wystąpieniem biegunki).  Przybywa dowodów wskazujących na skuteczność ondansetronu w leczeniu wymiotów w przebiegu ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego.  Szczepienia przeciwko rotawirusom można stosować równocześnie z innymi rutynowo zalecanymi szczepieniami.  Karmienie piersią korzystnie wpływa na rozwój intelektualny dziecka do 6,5. roku życia.  Według Komitetu Żywienia ESPGHAN i AAP unikanie lub odraczanie wprowadzania potencjalnie uczulających pokarmów, takich jak ryby i jaja, nie zmniejsza częstości alergii zarówno u niemowląt z grupy ryzyka wystąpienia alergii, jak i u nieobciążonych takim ryzykiem.  Zgodnie z zaleceniami Komitetu Żywienia ESPGHAN, uzasadnione jest unikanie zarówno wczesnego (<4. mż.), jak i późnego (>=7. mż.) wprowadzania glutenu. Gluten należy wprowadzać stopniowo jeszcze w okresie karmienia piersią.  Dodawanie substancji zagęszczającej pokarm (np. kaszki kukurydzianej, kaszki lub skrobi ryżowej, mączki z ziaren chlebowca świętojańskiego) zwiększa odsetek dzieci bez regurgitacji oraz nieznacznie zmniejsza liczbę regurgitacji i wymiotów (ocenianych łącznie lub oddzielnie) oraz zwiększa przyrost masy ciała.  Według AAP wskazane jest podawanie wszystkim dzieciom już od pierwszych dni życia witaminy D w dawce 400 IU/dziennie.  Żywienie noworodków urodzonych przedwcześnie mlekiem wzbogacanym w LCPUFA, w porównaniu z żywieniem standardowym mlekiem dla wcześniaków, nie zmienia ryzyka występowania chorób związanych z wcześniactwem i nie wpływa na rozwój umysłowy i psychoruchowy dzieci.  U nastolatków, które codziennie jedzą śniadanie, w porównaniu z tymi, które w ogóle nie spożywają śniadania lub robią to nieregularnie, stwierdzono znamiennie mniejszy wskaźnik masy ciała.  Wyniki najnowszych badań nie potwierdzają wcześniejszych obserwacji, że stosowanie L. rhamnosus GG u kobiet ciężarnych, a następnie ich dzieci zmniejsza ryzyko wystąpienia atopowego zapalenia skóry.  Stosowanie L. rhamnosus HN001, w porównaniu ze stosowaniem B. animalis subsp. lactis HN019 lub placebo, zmniejszało ryzyko wystąpienia wyprysku w 2. roku życia.  Badanie GINI wykazało, że żywienie niemowląt z obciążającym wywiadem rodzinnym w kierunku chorób atopowych hydrolizatem serwatkowym o nieznacznym stopniu hydrolizy lub hydrolizatem kazeiny o znacznym stopniu hydrolizy zmniejszyło, w porównaniu ze stosowaniem standardowego mleka modyfikowanego, ryzyko zachorowania na atopowe zapalenie skóry w ciągu 6 pierwszych lat życia dziecka, ale nie wpłynęło na częstość występowania astmy w 6. roku życia.  Wyniki badania z randomizacją dowodzą, że możliwe jest odczulanie małymi dawkami białka mleka krowiego u dzieci z IgE-zależną alergią na białko mleka krowiego z ciężkimi reakcjami alergicznymi.  Zgodnie z badaniami fińskimi, stwierdzenie przeciwciał przeciwendomyzjalnych bez zaniku kosmków jelitowych stanowi spektrum genetycznej nietolerancji glutenu i powinno być wskazaniem do leczenia dietetycznego.  Metaanaliza wykazała, że hasło "zero tolerancji dla glutenu" jest dla pacjentów z celiakią nadal aktualne.

---