Posiadanie potomstwa jest najważniejszym celem biologicznym człowieka, warunkującym przetrwanie ludzkiego gatunku. Problem braku potomstwa jest zjawiskiem, które dotyczy około 15% par małżeńskich w Polsce. Ustalenie jego czynnika sprawczego stanowi główne zadanie personelu medycznego, zajmującego się leczeniem niepłodności.
Niepłodność (sterilitas) jest definiowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO, World and Health Organization) jako niemożność zajścia w ciążę pomimo regularnych stosunków płciowych (4-5 w tygodniu), utrzymywanych powyżej 12 miesięcy bez stosowania jakichkolwiek metod antykoncepcyjnych. Światowa Organizacja Zdrowia określa niepłodność jako chorobę społeczną. Według szacunkowych światowych statystyk problem niepłodności dotyczy 10-18% par małżeńskich, z czego wynika, że co 6 małżeństwo na świecie ma kłopoty z rozrodem.
Epidemiologii niepłodności
Epidemiologii niepłodności w Polsce jednoznacznie nie określono ze względu na brak aktualnych danych statystycznych. W analizie epidemiologicznej tego zjawiska w Polsce należy oprzeć się na danych szacunkowych pochodzących z badań i opracowań Europejskiego Towarzystwa Reprodukcji Człowieka i Embriologii, które oceniają częstość występowania niepłodności w Polsce na 10-15% par, co pozwala wnioskować, że dotyczy ona około 1 miliona polskich małżeństw w wieku reprodukcyjnym. Jednocześnie okazuje się, że tylko 19% par niepłodnych poszukuje specjalistycznej pomocy lekarskiej.
Niepłodność pierwotna dominuje w krajach rozwiniętych, natomiast regiony rozwijające się charakteryzuje wysoki wskaźnik występowania niepłodności wtórnej (Zimbabwe — 62%, Egipt, Turcja, Boliwia, Peru — 15-20%, Bangladesz — 20-25%, Indie, Indonezja, Nepal — powyżej 25%). Relatywnie niski współczynnik występowania niepłodności pierwotnej w krajach rozwijających się — około 3% — tłumaczy się młodym wiekiem, w którym pary zawierają związki małżeńskie oraz decydują się na pierwszą ciążę w porównaniu z państwami uprzemysłowionymi. Najistotniejszymi czynnikami prowadzącymi do wysokiego wskaźnika niepłodności wtórnej w tak zwanych Krajach Trzeciego Świata są choroby przenoszone drogą płciową oraz wszelkie interwencje chirurgiczne przeprowadzane u kobiet w okresie poporodowym w warunkach pozbawionych podstawowych standardów sanitarno - epidemiologicznych. Ponadto w krajach rozwijających się niepłodność ma znacznie bardziej drastyczne kulturowe i społeczne konsekwencje, a dostępność i rozwój pomocy specjalistycznej oraz technik rozrodu wspomaganego są ograniczone czynnikami natury ekonomicznej. Późne macierzyństwo jest coraz częściej dostrzeganym zjawiskiem w krajach rozwiniętych. Na przykład we Francji wiek kobiet, w którym decydują się na pierwszą ciążę przesunął się z 24. na 27.-28. rok życia (w ciągu ostatnich
20 lat). Porównywalne tendencje wzrostowe obserwuje się w innych krajach Europy (Niemcy, Wielka Brytania, Szwecja, Dania, Belgia). Szybki rozwój, szeroka dostępność i świadomość dotycząca różnorodnych metod planowania rodziny umożliwiła współczesnym kobietom kontrolowanie własnego cyklu miesiączkowego i regulację płodności, co w konsekwencji, przy zmianie pozycji społecznej kobiety, spowodowało opóźnienie wieku macierzyństwa. W badaniach wykazano, że przeciętny wiek kobiet w czasie pierwszej ciąży zależy w głównej mierze
od: poziomu i czasu trwania edukacji, rozwoju kariery zawodowej, stanowiska pracy, dochodów rodzinnych oraz wieku, w jakim zawiera ona związek małżeński. W ubiegłym stuleciu najważniejszą rolą społeczną kobiety była rola matki i opiekunki, natomiast mężczyzny
— opieka finansowa nad rodziną. Również i liczebność rodzin uległa zmianie w podanym przedziale czasowym — model rodziny składający się z rodziców i co najmniej dwójki potomstwa uległ redukcji. Średnia liczba dzieci przypadających na jedną rodzinę w krajach Unii Europejskiej wynosi obecnie 1,4 (Hiszpania, Włochy — 1,17; Czechy — 1,28; Polska — 1,61; Finlandia i Dania — 1,81). Współczesne kobiety dorównują swoim partnerom w aspekcie statusu społecznego, a coraz częściej przedkładają karierę zawodową nad macierzyństwem. Niestety, powyższy fakt jest jednym z ważniejszych niekorzystnych czynników, zmniejszających płodność kobiety. Na
podstawie wyników dużego badania (grupa badana — 3295 kobiet w wieku 25-49 lat) szacuje się, że okres maksymalnej płodności kobiet przypada na 18.-20. rok życia, następnie utrzymuje się na obniżonym, lecz jeszcze względnie stałym poziomie w przedziale wiekowym 20-28 lat (współczynnik ciąż: 90% po 12 mies. i 93% po 24 mies. regularnego współżycia), po czym powoli maleje do 33. roku życia, a po 33. roku życia (wg niektórych źródeł 35. rok życia) zaczyna się drastycznie obniżać (współczynnik ciąż: 75% po 12 mies. i 80% po 24 mies. regularnego współżycia).
Wraz z wiekiem kobiety zaczynają pojawiać się zaburzenia hormonalne, zmniejsza się jakość i liczba komórek jajowych oraz czynność jajników. U starszych pacjentek wzrasta ryzyko samoistnych poronień, niepowodzenia fazy implantacji i nieprawidłowego bruzdkowania, za co mogą odpowiadać zaburzenia hormonalne, mniejsza podatność endometrium, większy odsetek występowania stanów patologicznych macicy (np. obecność mięśniaków macicy). Istotną rolę w zagadnieniu niepłodności małżeńskiej odgrywa teoria stresu i jej korelacja z zaburzeniami płodności. Istnieje wiele hipotez, które postulują, że stres może powodować niepłodność, inne natomiast oceniają stres jako skutek niepłodności. Powszechnie wiadomo, że u kobiet duże napięcie emocjonalne jest przyczną zaburzeń endokrynologicznych w obrębie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza i gonady, zahamowanie pulsacyjnego uwalniania gonadoliberyny (GnRH, gonadotropin-relasing hormone), jak i wpływać na wydzielanie endogennych peptydów opioidowych, co w konsekwencji może powodować zaburzenia płodności. Znany teoretyczny model Wassera sugeruje, że w okresie znacznego narażenia na stres organizm ludzki poprzez mechanizmy psychosomatyczne redukuje swoją płodność. Równocześnie okazuje się, że pary niepłodne zaangażowane w proces diagnostyki i leczenia wykazują wysoki poziom zarówno szeroko pojętego stresu, jak i innych objawów psychopatologicznych, jako skutek niemożności koncepcji. W piśmiennictwie spotyka się także hipotezy opisujące stres jako rezultat zaburzeń emocjonalnych w niepłodności u kobiet,
a z drugiej strony jako czynnik etiologiczny nieprawidłowych wyników spermogramu oraz zaburzeń seksualnych i w konsekwencji niepłodności wśród mężczyzn. Teorię roli stresu w niepłodności również charakteryzuje się jako model zamkniętego koła: narażenie na stres środowiskowy — zaburzenia płodności — diagnostyka, leczenie — stres sytuacyjny, zaburzenia relacji partnerskich — brak koncepcji — narastanie stresu — pogorszenie wyników badań diagnostycznych — niepłodność. W badaniach klinicznych podkreśla się, że duże natężenie stresu i lęku u badanych par niepłodnych poddanych technikom rozrodu wspomaganego wykazuje negatywną korelację ze wskaźnikiem sukcesu leczenia. Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy nie można jednoznacznie wyjaśnić roli stresu jako przyczyny bądź skutku niepłodności. Jednak należy rozpowszechniać różnorodne metody jego redukcji, w tym pomoc psychologa klinicznego w celu poprawy wyników leczenia par niepłodnych.
Niepłodność męska
Podstawowym badaniem, w którym określa się męską płodność, jest badanie nasienia. Przed pobraniem nasienia mężczyznę obowiązuje abstynencja seksualna i alkoholowa, wynosząca od dwóch do siedmiu dni. Nasienie uzyskuje się drogą masturbacji w wydzielonym pomieszczeniu w pobliżu laboratorium. Oddaje się je do sterylnych, zakręcanych pojemników w kształcie cylindra, wykonanych z tworzywa sztucznego, które nie ma toksycznego wpływu na nasienie. Mężczyźni przed oddaniem nasienia powinni umyć ręce oraz penis. Pojemniki na nasienie podgrzewa się do temperatury 37°C. Podpisane i zakręcone pojemniki z próbkami nasienia dostarcza się do laboratorium w temperaturze pomiędzy 20 a 40°C. Mężczyźnie powinno się zapewnić maksimum dyskrecji oraz intymności podczas tej procedury. Bardzo istotny jest sposób poinformowania mężczyzny o momencie rozpoczęcia oddawania nasienia. Nie mogą tego słyszeć inne osoby
w poczekalni. Jeśli pozwalają na to warunki lokalowe, wejście do pokoju oddawania nasienia powinno znajdować się w miejscu niewidocznym dla innych pacjentów. Osoba zajmująca się mężczyzną diagnozowanym z powodu potencjalnej niepłodności powinna posiadać umiejętność właściwej interpretacji wyniku badania nasienia według kryteriów opracowanych przez WHO. W Polsce laboratoria przeprowadzające analizę nasienia nie muszą mieć specjalnych certyfikatów,
co sprawia, że niektóre z nich wydają pacjentom wyniki niezgodne z normami WHO. W takiej sytuacji właściwa interpretacja wyniku jest utrudniona i wymaga weryfikacji w laboratorium, które takie kryteria stosuje. Wynika stąd potrzeba odpowiedniej znajomości norm WHO dotyczących oceny nasienia przez osobę zajmującą się leczeniem niepłodności. Musi ona uwzględniać również fakt, że pojedynczy spermiogram nie stanowi jednoznacznego dowodu na płodność mężczyzny. Parametry nasienia u tego samego mężczyzny mogą być diametralnie inne w różnych odstępach czasu, co nie jest zjawiskiem patologicznym. Jednocześnie jedynym pewnym potwierdzeniem płodności mężczyzny jest zajście w ciążę jego partnerki. Personel medyczny powinien posiadać wiedzę na ten temat, aby w odpowiedzialny sposób dzielić się nią z pacjentem. W rozmowie na temat interpretacji wyniku spermiogramu trzeba zapewnić dyskrecję leczonej parze. Sposób poinformowania o nieprawidłowościach analizy nasienia musi być odpowiednio dobrany do danej pary tak, aby nie wywołać reakcji powodujących zaniechanie leczenia, a jednocześnie w sposób, który nie przyczyni się do budowy złudzeń i nadziei niemożliwych do realizacji. W przypadku nieprawidłowych wyników analizy nasienia osoba prowadząca niepłodną parę powinna dysponować wiedzą, która umożliwi rozszerzenie diagnostyki o takie badania, jak oznaczenia hormonalne, badanie bakteriologiczne, ultrasonograficzne, genetyczne czy immunologiczne. Podczas zlecania badań powinno się brać pod uwagę również wiek leczonej pary, ponieważ zbyt długie rozłożenie w czasie diagnostyki może przyczynić się do utraty przez małżonków możliwości
reprodukcyjnych. Wraz z wiekiem spada bowiem skuteczność leczenia. Diagnostyka powinna być tak dobrana, aby na jej podstawie można było postawić diagnozę i zastosować odpowiednie leczenie, uwzględniając przy tym oczekiwania i możliwości finansowe pacjenta. W naszym kraju w chwili obecnej znaczna część badań diagnostycznych i metod leczenia niepłodności nie podlega
refundacji ze strony państwa, co niektórym osobom zamyka do nich dostęp. W związku z tym podczas zbierania wywiadu z pacjentem należy ustalić, czy jest on w stanie podołać finansowo najdroższym technikom wspomaganego rozrodu, jeśli zaistnieje taka potrzeba. Kolejnym kryterium doboru badań jest stosunek pacjenta, jak również jego partnerki do poszczególnych metod leczenia niepłodności, wynikający z wyznawanego światopoglądu. Jeżeli para nie akceptuje pewnych metod leczniczych lub diagnostycznych, powinno się tak dobrać cały tok postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, aby nie spowodować zaniechania leczenia, a jednocześnie wyjaśnić wszystkie wątpliwości pary dotyczące poszczególnych procedur. Brak akceptacji niektórych technik wspomaganego rozrodu wynika niejednokrotnie z niewiedzy pacjenta, do czego przyczyniają się krążące w społeczeństwie obiegowe opinie, powielane często przez Internet lub niefachową prasę.
Metodami budzącymi największe kontrowersje w terapii niepłodności są inseminacja nasieniem dawcy oraz zapłodnienie pozaustrojowe. Jeżeli u leczonej pary istnieją wskazania do ich wykonania, należy poznać opinie współmałżonków na temat ich zastosowania, jeszcze przed zleceniem wymaganych badań. Osoba prowadząca niepłodną parę powinna znać metody lecznicze, które będą godzić możliwości finansowe z uwarunkowaniami światopoglądowymi leczonej pary.
Znane przyczyny męskiej niepłodności można podzielić na kilka grup: zaburzenia hormonalne z niedoborem gonadotropin, zaburzenia genetyczne i aberracje chromosomalne, przebyte choroby układowe i zakaźne (świnka), wpływ toksyn i używek (alkohol), zaburzenia neurologiczne, żylaki powrózka nasiennego, choroby immunologiczne, a także zaburzenia erekcji prowadzące do całkowitego braku współżycia seksualnego. W związku z powyższym istotną rolę odgrywa dokładne badanie fizykalne pacjenta z uwzględnieniem ultrasonografii jąder, gruczołu krokowego i powrózka nasiennego. Wykonanie spermiogramu według norm WHO jest badaniem przesiewowym. U pacjentów ze stwierdzonymi odchyleniami od normy należy wykonać profil hormonalny z uwzględnieniem prolaktyny, FSH, LH i testosteronu. Konwencjonalna analiza nasienia obejmuje stężenie, objętość, procent ruchliwych plemników w poszczególnych klasach, żywotność, morfologię, ilość leukocytów. W chwili obecnej nie można jednoznacznie zdefiniować progu płodności męskiej ze względu na fakt wprowadzenia technik wspomaganego rozrodu (assi-
sted reproductive techniques - ART). Kluczem do skutecznego leczenia jest zidentyfikowanie powodów niepłodności. Jedną z przyczyn niepłodności męskiej są zaburzenia hormonalne, które
w spermiogramie objawiają się obniżoną gęstością nasienia. Mogą one być związane z niedoborami FSH i LH, które wynikają z obniżonej produkcji tych hormonów przez przysadkę (hipogonadyzm hipogonadotropowy). Jeżeli występują już w dzieciństwie, powodują opóźnienie dojrzewania. Właściwy dobór terapii daje szansę uniknięcia stosowania bardzo zaawansowanych i kosztownych technik wspomaganego rozrodu, jak CISI (intracytoplasmatic sperm injection).
Niepłodność wynikającą z zaburzeń pracy przysadki leczymy za pomocą suplementacji gonadotropin przysadkowych lub HCG, które w podobny sposób pobudza spermatogenezę. Efekt leczniczy w postaci zwiększenia gęstości nasienia pojawia się po około trzech miesiącach, co wiąże się z czasem trwania spermatogenezy. U mężczyzn z obniżoną gęstością nasienia, u których stężenie gonadotropin przysadkowych jest podwyższone, leczenie hormonalne nie daje efektów, gdyż przyczyną tego stanu jest dysfunkcja jądra, która ma charakter nieodwracalny. Spadek gęstości nasienia może być również wynikiem hiperprolaktynemii, którą leczymy, stosując bromokryptynę.
Obniżenie płodności mężczyzny niejednokrotnie wiąże się z zaburzeniami równowagi w układzie oksydoredukcyjnym, wynikającymi z palenia tytoniu lub niedoborów antyoksydantów w diecie. Szkodliwe działanie reaktywnych form tlenu może występować na różnych etapach procesu prowadzącego do efektywnej prokreacji. Jedną z przyczyn powodujących obniżenie parametrów ruchu plemników jest peroksydacja lipidów błon komórkowych przez reaktywne formy tlenu. Istotną formą obrony komórek przed wywołanymi przez nie uszkodzeniami są enzymy antyoksydacyjne. Suplementacja preparatów witaminowych z antyoksydantami może stanowić uzupełnienie terapii niepłodności męskiej. Stwierdzenie cech stanu zapalnego w spermiogramie, czyli podwyższenie gęstości leukocytów lub wzrost bakterii patogennych w posiewie nasienia, stanowi wskazanie do terapii antybiotykami i likwidacji zakażenia. W przypadku infekcji bakteryjnej u mężczyzny powinno się wykonać posiew bakteriologiczny u jego partnerki, a leczenie rozpocząć w tym samym czasie. Poza leczeniem farmakologicznym w niektórych przypadkach możliwa jest interwencja chirurgiczna, zwłaszcza gdy stwierdza się żylaki powrózka nasiennego. Operacyjne usuwanie tej patologii jest jednak kontrowersyjne, jeśli chodzi o skuteczność i długotrwałość uzyskanego efektu, o czym należy informować pacjenta. Niepłodność męska, w której występuje między innymi obniżenie gęstości nasienia poniżej 5 mln/ml, może mieć również tło genetyczne. Zaburzenia te mogą być powiązane z nieprawidłowym kariotypem lub wynikać z obecności genów azoospermii lub mukowiscydozy. Istnieją doniesienia naukowe, które wykazują zwiększenie ryzyka poronienia ciąży wśród par, w których mężczyźni mają obniżoną gęstość nasienia. Leczenie mężczyzny i kobiety powinno być ze sobą skoordynowane, aby można było
osiągnąć jak najlepsze efekty.
Niepłodność kobieca
Niepłodność kobieca może być spowodowana wieloma przyczynami, do których należą: zaburzenia owulacji, niedrożność jajowodów, przyczyny immunologiczne, endometrioza, wady macicy, zaburzenia wydzielania śluzu, wady genetyczne, mięśniaki, nowotwory (np. potworniaki), poronienia nawykowe, a także ogólnoustrojowe zaburzenia metaboliczne i hormonalne.
W celu postawienia diagnozy u kobiety powinno się wykonać wiele badań: wywiad, badanie ginekologiczne, USG wykonane wielokrotnie podczas trwania cyklu płciowego (ocena owulacji), badania hormonalne, immunologiczne, posiewy bakteriologiczne, histerosalpingografia czy laparoskopia. Nie ma minimum diagnostycznego, które określałoby najmniejszy zakres potrzebnych badań. Dobór diagnostyki zależy od wyników badań uzyskiwanych na bieżąco u kobiety i jej partnera, a także od możliwości leczenia, na jakie para może się zdecydować.
W przypadku zaburzeń owulacji stosuje się stymulację jajeczkowania za pomocą cytrynianu klomifenu lub gonadotropin przysadkowych. W zależności od przyczyny wpływającej na zaburzenia owulacji do leczenia możemy dołączyć walkę z nadwagą czy laparoskopię (zwłaszcza w zespole policystycznych jajników). Stwierdzenie nieprawidłowości, takich jak torbiele, mięśniaki czy polipy, stanowi wskazanie do zastosowania technik operacyjnych (laparoskopii, laparotomii lub histeroskopii). Osoba zajmująca się niepłodną parą powinna być świadoma, że pierwsza wykryta nieprawidłowość nie musi stanowić głównego czynnika sprawczego bezdzietności i że w związku z tym proces diagnostyczny powinien być stopniowo rozszerzany w miarę trwania starań o potomstwo. Kobiety podczas leczenia niepłodności częściej niż mężczyźni poddawane są czynnościom z tym związanym, co w dużym stopniu naraża je na stres i może zniechęcać do leczenia. Większość procedur wiąże się z obnażeniem ciała leczonej kobiety, toteż powinno ograniczać się liczbę osób obecnych przy danym zabiegu. Istotne jest również zapewnienie obecności tych samych osób z personelu medycznego w momentach intymnych, gdyż pojawianie się nowych pracowników może krępować kobietę. Aby zapewnić jej maksymalny komfort,
można stosować sterylne chusty do przykrywania intymnych części ciała podczas zabiegów.
Czynnikiem zmniejszającym doznawanie stresu przez pacjentkę jest także zdolność położnej do nawiązania z nią odpowiedniego kontaktu. Buduje to zaufanie do personelu, które jest w terapii równie ważne co odpowiednio dobrane metody lecznicze. Kontakt z pacjentem zachodzi na świadomym i nieświadomym poziomie. Tworzy się on przede wszystkim na bazie nieświadomych
sygnałów. W zachowaniach werbalnych i niewerbalnych ludzie ujawniają swój światopogląd. Dobry kontakt najlepiej buduje się między osobami, u których w wyniku wzajemnej interakcji dochodzi do uwypuklenia podobieństwa między nimi. Odmienności natomiast wzmagają wzajemny antagonizm. Podobieństwo modeli świata dwojga ludzi sprzyja ich identyfikacji, co przyczynia się do budowania mostu umożliwiającego współpracę. Ważnym kanałem komunikacji niewerbalnej jest kontakt wzrokowy. Przepływ informacji odbywa się poprzez nawiązanie kontaktu wzrokowego,
jego przerwanie, unikanie itp. Istnieje ścisły związek pomiędzy uwagą a kontaktem wzrokowym, polegający na tym, iż w toku interakcji osoba zainteresowana wypowiedzią partnera utrzymuje z nim kontakt wzrokowy. Ważną rolę w nawiązaniu kontaktu z drugą osobą odgrywa również empatia oraz zdolność zapamiętania jak największej liczby informacji na temat pacjenta. Przygotowując się do każdego zabiegu w leczeniu niepłodności, położna musi zdobyć wyczerpującą wiedzę na temat stosowanego leczenia i być przygotowana na odpowiedź na różnego rodzaju pytania. Pacjentki często porównują odpowiedzi różnych osób z personelu medycznego na te same pytania. Bardzo ważną rolą położnej jest zapewnienie pacjentki o bezpieczeństwie przeprowadzanych zabiegów. Położna często spędza z pacjentką więcej czasu niż lekarz, przygotowując ją do takich zabiegów, jak laparoskopia czy HSG. Zabiegi te wiążą się ze znieczuleniem, które budzi wiele obaw wśród pacjentek. Położna powinna utwierdzać osoby przygotowywane do tych czynności o bezpieczeństwie stosowanej procedury. Przed różnego rodzaju procedurami medycznymi należy uzyskać od pacjentki zgodę na ich zastosowanie. Trzeba pamiętać, że na część zabiegów zgodę
powinien podpisać również mąż pacjentki. Dotyczy to zwłaszcza procedury związanej z inseminacją nasieniem dawcy oraz darowaniem oocytu lub zarodka. Przygotowanie pacjentów do tych procedur wymaga szczególnego taktu, dyskrecji i zrozumienia ze strony lekarza. Podejmując rozmowę, należy przewidzieć, czy pacjenci będą w stanie zaakceptować tę metodę leczniczą, ponieważ część leczonych z powodu niepłodności osób nie dopuszcza możliwości skorzystania z tego typu terapii.
Psychologiczna sytuacja kobiety niepłodnej
Czynnik psychologiczny jest w części przypadków czynnikiem sprawczym niepłodności. Depresja ma bezpośredni wpływ na wydzielanie hormonów, które odpowiadają za owulację, implantacje i procesy rozrodcze (obniżenie produkcji gonadotropin przysadkowych, hiperprolaktynemia). U mężczyzn w wyniku stresu zmniejsza się wydzielanie gonadotropin, co pociąga za sobą spadek stężenia testosteronu i zmniejszenie gęstości nasienia. Towarzyszyć temu mogą zaburzenia seksualne, wynikające z obniżenia nastroju, utraty radości życia, zobojętnienia na otoczenie. Tak więc problem może się pogłębiać w sposób wtórny. W przypadku kobiet zaburzenia w produkcji gonadotropin przysadkowych mogą spowodować zaburzenia owulacji i być przyczyną nieprawidłowości związanych z dojrzałością komórki jajowej. Następstwami hiperprolaktynemii u kobiet mogą być: niedomoga lutealna, cykle bezowulacyjne, krwawienia międzymiesiączkowe, zaburzenia miesiączkowania, brak miesiączki, mastopatia, mastalgia, mastodynia lub mlekotok.
W przypadku mężczyzn hiperprolaktynemia może wywołać: hipogonadyzm, astenozoospermię, impotencję, ginekomastię i mlekotok. Dla kobiety macierzyństwo jest istotnym elementem roli społecznej, czynnikiem rozwoju i sposobem samorealizacji. W związku z tym niemożność zaspokojenia potrzeb macierzyńskich może wywoływać problemy psychologiczne. Z rozpoznaniem niepłodności wiąże się wiele psychologicznych komponentów. Towarzyszą jej: utrata zainteresowania codziennymi zajęciami, depresja, napięte kontakty z rodziną, partnerem, kolegami.
Pojawiają się trudności w myśleniu o czymś innym niż niepłodność, wysoki poziom niepokoju, zmniejszona wydolność przy wykonywaniu zadań, trudności z koncentracją. Wśród objawów psychologicznych wymienia się również zaburzenia snu, zmiany apetytu (wzrost lub obniżenie), nadużywanie leków i alkoholu. Pojawiają się myśli o śmierci lub samobójstwie, dochodzi do społecznej izolacji ze stale towarzyszącymi objawami pesymizmu, poczucia winy lub bezwartościowości. Niepłodne pary demonstrują uczucie zgorzknienia, a nawet złości. „Stres niepłodności” porównywany jest do stresu po rozpoznaniu chorób nowotworowych oraz zawału mięśnia sercowego i tylko AIDS postrzega się jako chorobę o większym negatywnym wpływie na życie. W codziennym życiu nierzadko dominuje uczucie osamotnienia, braku integracji i wstydu przed dzieleniem się własnymi problemami z innymi. Lista negatywnych zmian i reakcji emocjonalnych jest bardzo długa. Niepłodni mają poczucie utraty potencjalnych dzieci i możliwości planowania życia rodzinnego, znikają marzenia o przedłużeniu rodu, o kontynuacji genetycznej, kobieta przeżywa żal z powodu utraty doświadczeń ciąży i porodu, ulegają ruinie plany małżeńskie i życiowe, dziadkowie nie mogą doczekać się wnuków. Pojawiają się określenia „niepełnowartościowa kobieta”, „niepełnowartościowy mężczyzna”. Niepłodność jest chorobą, którą trzeba skutecznie leczyć wszystkimi oferowanymi przez medycynę metodami, w najkrótszym
czasie, najmniej inwazyjnie i po najniższych kosztach.
Zarówno małżeństwo, jak i macierzyństwo stanowi dla kobiet bardzo ważny czynnik w rozwoju i realizacji siebie. Stąd też brak możliwości zaspokojenia tych potrzeb ma swoje konsekwencje psychologiczne.
Z przeglądu badań nad kobietami niepłodnymi wynika, że charakteryzują się one:
niską akceptacją siebie w roli kobiety,
obniżonym poczuciem własnej wartości,
nasilonym poczuciem zewnątrzsterowności,
poczuciem mniejszej satysfakcji z życia.
W wielu doniesieniach powtarza się hipoteza sugerująca odmienną i szczególną strukturę osobowości kobiet niepłodnych. U tych kobiet pojawia się frustracja o charakterze społecznym, psychicznym i egzystencjalnym. Kobiety niepłodne często czują się nieakceptowane społecznie, wręcz napiętnowane, co wywołuje u nich lęk, drażliwość, rozpacz, poczucie winy i krzywdy. W przebiegu niepłodności u kobiet często uwidaczniają się nowe cechy osobowości, głównie o charakterze neurotycznym. Charakteryzując kobiety niepłodne, niektórzy autorzy zwracają także uwagę na potrzebę odnalezienia sensu życia i mniejszą satysfakcję z życia. Pojawiają się również obawy o trwałość związku małżeńskiego, uczucia i emocje partnera. W przeciwieństwie do mężczyzn bezpłodność kobiet niszczy ich poczucie tożsamości, pozostawiając je z uczuciem okaleczenia. Z badań Ziemskiej wynika, że kobiety bezpłodne cechują się wysokim poziomem poczucia zagrożenia, co zwiększa u nich napięcie emocjonalne, niepokój i lękliwość.
Kobietom w porównaniu z mężczyznami trudniej pogodzić się z faktem przymusowej bezdzietności. Wysoki poziom lęku oraz silne napięcie uniemożliwiają im racjonalne zmaganie się z problemami i skuteczne radzenie sobie ze stresem. Kobiety z utrudnioną prokreacją to osoby o mniejszej tolerancji na stres i frustrację, unikające ryzyka, często stosujące ucieczkę i pomniejszanie wagi stresora jako techniki radzenia sobie ze stresem. Wskazanie głównej przyczyny niemożności zajścia w ciążę jest bardzo trudne ze względu na fakt, że najczęściej u pary leczącej się z powodu niepłodności mamy do czynienia jednocześnie z różnymi oddziałującymi równolegle czynnikami, które warunkują problem poczęcia dziecka. W związku z tym podczas terapii niepłodności małżeńskiej nie powinno się nigdy wykluczać negatywnego wpływu psychiki na płodność. Rodzi to potrzebę ścisłej współpracy lekarza z psychologiem podczas wszystkich etapów diagnozy i terapii niepłodności. Niezmiernie ważne jest objęcie kobiet z takimi trudnościami opieką i wsparciem psychologicznym. Z badań wynika, że w przypadku kobiet potrzeba kontaktu z psychologiem nasilona jest w pierwszym roku leczenia niepłodności, natomiast w przypadku mężczyzn w okresie późniejszym. Wskazane byłoby już w momencie diagnozowania udzielanie pomocy psychologicznej niepłodnym parom.
Diada małżeńska a niepłodność
Diada albo para jest to określenie najmniejszego liczebnie zbioru społecznego, składającego się tylko z dwóch osób. W niektórych sytuacjach diadę określa się jako najmniejszą liczebnie grupę, np. parę małżeńską. Jednakże jest to grupa nieposiadająca wszystkich istotnych cech grupy społecznej. Większość osób w pierwszych miesiącach związku nie czuje się zaniepokojona faktem, iż nie udało się począć dziecka. Stopniowe spostrzeganie, iż może to być problemem, jest często spychane w głąb podświadomości. Niejednokrotnie para konfrontuje się z trudnościami prokreacyjnymi, gdy dokonuje porównania ze znajomymi, przyjaciółmi, którzy zaczynają powiększać rodzinę. Na początku małżonkowie zaprzeczają jakiemukolwiek problemowi w poczęciu dziecka. Z upływem czasu pojawia się uczucie złości, gniewu, depresji, a także poczucie nieadekwatności, prowadzące w rezultacie do izolacji, co obejmuje nie tylko krąg obcych osób, ale i bliskich, którzy wcześniej byli źródłem wsparcia społecznego. Świadomie bądź nieświadomie mogą się także izolować w małżeństwie, czego konsekwencją jest wzrost napięć w diadzie oraz pogorszenie stosunków między nimi. W czasie trwania stanu izolacji może pojawić się poczucie winy, kary (np. za stosunki przedmałżeńskie, aborcję, czy też stosowanie środków antykoncepcyjnych), jak również może rozwinąć się depresja. W badaniach wykazano, że co piąty pacjent uczestniczący w zapłodnieniu pozaustrojowym ma myśli samobójcze, co trzeci zaburzenia relacji partnerskich, natomiast 25% doświadcza zrozumienia i bliskości partnerskiej. Pacjenci podkreślają wagę i potrzebę pomocy psychologicznej, a zarazem jej niedobór w trakcie leczenia technikami rozrodu wspomaganego. W krajach rozwijających się negatywne konsekwencje psychologiczne niepłodności są znacznie silniejsze niż w innych społeczeństwach. Powyższe uwarunkowania przyczyniają się do obarczania kobiet winą za brak potomstwa, do zjawiska stygmatyzacji społecznej, wyłączenia kobiet z życia społecznego i kulturowego, deprywacji ekonomicznej, fizycznej i przemocy seksualnej wobec kobiet oraz niestabilności małżeńskiej. Kulturowo uwarunkowane opinie na temat niepłodności małżeńskiej bardzo często powodują zaburzenia natury psychicznej wśród kobiet - depresję, lęk, poczucie winy, krzywdy, izolacji, tendencje samobójcze, a brak jakichkolwiek możliwości uzyskania wsparcia może prowadzić do dramatycznych konsekwencji. Kobiety leczone z powodu niepłodności wykazują silną potrzebę więzi emocjonalnej z partnerem, a także pragnienie realizowania własnych zainteresowań i celów życiowych niezwiązanych z rodziną. Miłość do męża, przeradzająca się czasem w nadopiekuńczość, może stanowić społecznie akceptowany substytut macierzyństwa. Mężczyźni mniej otwarcie niż kobiety wyrażają swe emocje w związku z diagnozą i proponowanym leczeniem, sprawiając niekiedy wrażenie nie tak przejętych perspektywą bezdzietności jak ich partnerki. Rzadko rozmawiają z lekarzem na ten temat. Towarzyszy im wstyd i poczucie bycia „słabym mężczyzną”. Głębsze obserwacje i analizy dowodzą jednak, że jest to objaw powierzchowny, który może wynikać z roli społecznej i oczekiwań z nią związanych. Przeżycia mężczyzn w tej sytuacji są równie silne i głębokie, a oni sami oczekują emocjonalnego wsparcia od swych partnerek. Wśród mężczyzn leczonych z powodu niepłodności występuje często znaczne
nasilenie depresji, obwinianie się i obniżenie samooceny. Wykazują oni mniejsze poczucie własnej wartości, które prowadzi do izolacji (ograniczenie zapotrzebowania na kontakty społeczne, mała chęć przebywania wśród ludzi), pozbawienia ważnych więzi emocjonalnych oraz nadmiernej samokontroli. Podobnie jak u kobiet objawy te nasilają się w miarę trwania badań diagnostycznych i leczenia. Obniżenie poczucia wartości u mężczyzn, w odróżnieniu od kobiet, związane jest bardziej z utożsamianiem płodności ze sprawnością seksualną, czemu towarzyszy zachwianie wiary w sprawność własnego ciała. Wiele badań potwierdza tę zależność, a jednocześnie wynika z nich, że na skutek diagnozy niepłodności zdarza się okresowa impotencja bądź pogorszenie się lub zmniejszenie częstości współżycia seksualnego. Konsekwencją tego może być wzrost sytuacji konfliktowych w małżeństwie. Czasem podłożem niepłodności może stać się nieuświadomiony konflikt w małżeństwie, kiedy u partnerów podświadomie pojawiają się wątpliwości, czy para tak naprawdę chce być razem. W podobny sposób może oddziaływać ukryty lęk przed utratą pracy, pozycji zawodowej, atrakcyjności fizycznej czy urody i pogorszeniem statusu materialnego na skutek możliwej ciąży. W każdym tego typu przypadku przyczyny są różne, ale zawsze wyparte, bo związane z przykrymi i bolesnymi emocjami zalegającymi w psychice. Rodzicielstwo oprócz wymiaru biologicznego ma również inne aspekty, takie jak społeczny i psychologiczny. Pod względem biologicznym polega na wydaniu na świat potomstwa, z którym łączą rodziców więzy genetyczne. Wydarzenie, jakim są narodziny, ma jednak także ważne niebiologiczne konsekwencje. Wyznacza kobiecie i mężczyźnie nowe role społeczne - matki i ojca. Rodzicielstwo jest zatem wpisane także w reguły roli społecznej. Przy naturalnie przebiegającej prokreacji oba te aspekty są nierozerwalnie połączone. Przy zaburzeniach płodności, a szczególnie wtedy, gdy urodzenie własnego dziecka jest niemożliwe, pierwszy warunek rodzicielstwa nie może być zrealizowany.
Im wyżej w hierarchii potrzeb umieszczona jest potrzeba rodzicielstwa, tym większe rozmiary przybiera i groźniejsze skutki wywołuje frustracja tej potrzeby. Skutki tego dotyczą najczęściej obojga partnerów. Problemy psychologiczne w małżeństwie leczonym z powodu niepłodności
zależą w dużej mierze od diagnozy medycznej, czyli ustalenia, który ze współmałżonków jest odpowiedzialny za niemożność poczęcia dziecka. Trafne i jednoznaczne postawienie diagnozy obciąża czasem jedną ze stron, powodując obwinianie się współmałżonków. Długo utrzymująca się niemożność zajścia w ciążę nasila rolę czynnika psychologicznego, zmienia relacje między małżonkami, a w pewnych przypadkach może zakłócać proces komunikowania się w parze i nawet prowadzić do rozpadu związku. Niemożność zajścia w ciążę obniża poczucie własnej wartości.
Niejednokrotnie współmałżonkowie prezentują skrajnie odmienne poglądy dotyczące sposobu rozwiązania problemu niepłodności. Może to wynikać z odmiennych światopoglądów, przekonań religijnych czy wzorców rodzinnych. Podstawą uzyskania kompromisu w tej kwestii jest prawidłowo przebiegająca komunikacja między partnerami. Treść, częstotliwość i jakość komunikacji są istotnymi przejawami miłości i zaangażowania w związek. Komunikacja jest najskuteczniejszym sposobem zapobiegania konfliktom i ich rozwiązywania. Niektórzy badacze twierdzą, że prawidłowo przebiegająca komunikacja w małżeństwie odgrywa rolę tak samo ważną jak miłość. Bliskie relacje w związku małżeńskim są budowane poprzez wyrażanie intymnych treści, czyli otwartość. Dotyczy ona przede wszystkim treści dotyczących siebie samego i wykraczających poza to, co dzieje się pomiędzy rozmówcami. Aby uzyskać kompromis, oprócz dobrej komunikacji potrzebne jest dokładne zrozumienie zasad leczenia niepłodności, które następuje w miarę prowadzenia procesu leczniczego. W chwili obecnej dla pacjentów głównym źródłem, z którego czerpią informacje na temat swojej choroby staje się Internet. Poznanie zasad leczenia sprawia, że pacjenci po pewnym czasie akceptują metody lecznicze, których
kilka lat wcześniej nie dopuszczali. Istotną rolę w zagadnieniu niepłodności małżeńskiej odgrywa teoria stresu i jego korelacji z zaburzeniami płodności. Wiele hipotez sugeruje, że stres
może powodować niepłodność, inne natomiast oceniają stres jako skutek niepłodności.
Pary niepłodne zaangażowane w proces diagnostyki i leczenia wykazują wysoki poziom stresu i innych objawów psychopatologicznych. W badaniach klinicznych podkreśla się, że duże natężenie stresu i lęku u badanych par niepłodnych poddanych technikom rozrodu wspomaganego wykazuje negatywną korelację ze wskaźnikiem sukcesu leczenia. Jednak zgodnie z aktualnym stanem
wiedzy nie można jednoznacznie wyjaśnić roli stresu jako przyczyny bądź skutku niepłodności.
Depresja wśród niepłodnych par ma podłoże w wielu czynnikach będących odpowiedzią na problem zaburzeń płodności, takich jak: utrata prawidłowych relacji partnerskich, zdrowia i stanu społecznego, niska samoocena, brak zaufania, pewności siebie, bezpieczeństwa, wiary w spełnienie marzeń oraz czegoś, co traktuje się jako wielką symboliczną wartość. Na podstawie danych z piśmiennictwa można stwierdzić, że stres związany z niepłodnością powoduje powstawanie i narastanie konfliktów partnerskich. Wielokrotnie małżonkowie czują się nierozumiani i nieakceptowani przez środowisko. Ograniczeniu ulegają kontakty towarzyskie, a czas wolny prawie w całości podporządkowuje się etapom diagnostyki i leczenia. Nierzadko partnerzy wzajemnie oskarżają się i obarczają winą za niemożność posiadania upragnionego dziecka. Dla wielu par - a zwłaszcza dla kobiet - niepłodność okazuje się jednoznacznym kryzysem i klęską życiową.
Wyniki niektórych badań wskazują jednak na polepszenie relacji partnerskich wraz z czasem trwania niepłodności. Wszelkie problemy związane z procesem diagnostyczno-terapeutycznym, walka i dążenie do wspólnego celu, oczekiwanie na ciążę, nadzieja i wiara powodują zwiększenie zaufania, bezpieczeństwa, bliskości i intymności emocjonalnej par niepłodnych. Większość par, które rozpoczynają diagnostykę i terapię niepłodności, nie ma żadnych problemów zdrowotnych. Jednak konsekwencją odkrycia „fizycznego defektu”, jakim jest zaburzenie płodności - niemożność spełnienia fundamentalnego zadania człowieka, a mianowicie reprodukcji, może upośledzać pozytywną ocenę własnego ciała. Utrata zdrowia, fizycznej atrakcyjności z powodu choroby, urazu, wieku i wynikający z tego brak samoakceptacji mogą prowadzić do depresji. W większości publikacji podkreśla się, że niepłodność ma znacznie bardziej nasilony, negatywny i frustrujący wpływ na kobiety. W związkach niepłodnych to one, bez względu na przyczynę niepłodności, częściej odczuwają lęk, zaburzenia nastroju, niepokój, drażliwość, rozpacz, poczucie winy i krzywdy. Istnieje również hipoteza dotycząca odmiennej struktury osobowości kobiet niepłodnych - osobowości o charakterze neurotycznym. W przypadku niepłodności męskiej trudności w koncepcji powodują głównie wzmożoną aktywność zawodową, społeczną, zachowanie tajemnicy przed rodziną, a czasem tworzenie pozamałżeńskich związków seksualnych. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi WHO (2002) ogólnoświatowym zadaniem powinno stać się dążenie do poprawy jakości życia par niepłodnych z jednej strony poprzez zwiększenie dostępu do procedur rozrodu wspomaganego, a z drugiej - poprzez zapewnienie interwencji psychologicznej, łagodzącej skutki niepłodności. Powinny powstać lokalne i krajowe grupy wsparcia dla pacjentów niepłodnych. Ważnym elementem każdego rodzaju leczenia stają się różnorodne oddziaływania o charakterze psychologicznym, stosowane przez lekarza, położną oraz psychologa.
Objawy psychopatologiczne w niepłodności
Rodzicielstwo stanowi ważny etap rozwoju psychoseksualnego i społecznego zarówno kobiet, jak i mężczyzn, stwarzając możliwość realizacji wielu zamierzeń życiowych i zaspokojenia wielu potrzeb. Psychologiczna analiza sytuacji życiowej par małżeńskich, które bezskutecznie starają się o dziecko, pozwala dostrzec elementy nieszczęścia, frustracji o charakterze psychicznym, społecznym, egzystencjalnym. Frustracja psychiczna łączy się z brakiem samoakceptacji, a w konsekwencji powoduje zmniejszenie samooceny, przyczynia się do występowania depresji
i wyzwala poczucie winy. Podłożem frustracji społecznej jest dezaprobata ze strony otoczenia, traktowanie niepłodności jako przejawu patologii małżeńskiej. Zatem wśród par dotkniętych problemem niechcianej bezdzietności pojawiają się wątpliwości o charakterze egzystencjalnym
— poczucie zagrożenia sensu własnego istnienia. Pary niepłodne zaangażowane w proces diagnostyczno-terapeutyczny poszukują szansy na rozwiązanie życiowego problemu. Jednak leczenie niepłodności znacznie wykracza poza granice „standardowej terapii”. Dotyczy
ono systemu wartości, sfer intymnych i prywatnych, norm moralnych i etycznych. Długotrwałe, codzienne ingerencje lekarskie wpływają w istotny sposób na jakość życia, jak i emocjonalny, społeczny, fizyczny, zawodowy, intelektualny oraz duchowy dobrostan par niepłodnych. Pacjenci, całkowicie poświęcając się procedurom terapeutycznym, narażają się na utratę pozycji zawodowej, finansowej i społecznej. Każda godzina, dzień, miesiąc z jednej strony przebiega w atmosferze nadziei na poczęcie potomka, a drugiej — rozpaczy, desperacji w momencie pojawienia się kolejnego krwawienia miesiączkowego. Taki nie kończący się labirynt prowadzi do nieustających oczekiwań, wiary, marzeń, naprzemiennie wkraczając w negatywne emocje: lęk, złość, gniew, zazdrość, zaburzenia nastroju, poniżenie, bezsilność, wstyd i poczucie winy. Depresja wśród niepłodnych par ma podłoże w wielu aspektach będących odpowiedzią na problem zaburzeń płodności, takich jak: utrata prawidłowych relacji partnerskich, zdrowia, stanu społecznego, niska samoocena, brak zaufania, pewności siebie, bezpieczeństwa, wiary w spełnienie marzeń oraz czegoś, co traktuje się jako wielką, symboliczną wartość. Na podstawie danych z piśmiennictwa obserwuje się, że stres związany z całościową problematyką niepłodności powoduje powstawanie i narastanie konfliktów partnerskich. Wielokrotnie małżonkowie czują się nierozumiani i nieakceptowani przez środowisko. Ograniczeniu ulegają kontakty towarzyskie, a czas wolny prawie w całości podporządkowuje się etapom diagnostyki i leczenia. Nierzadko dostrzega się sytuację, kiedy partnerzy wzajemnie oskarżają się i obarczają winą za niemożność posiadania upragnionego dziecka. Współżycie seksualne bywa często pozbawione zaangażowania uczuciowego i spontaniczności, ograniczone głównie do okresu płodnego, gdyż jedynym jego celem staje się poczęcie dziecka. Dla wielu par — a zwłaszcza silniej dla kobiet niż mężczyzn — niepłodność okazuje się jednoznacznym kryzysem i klęską życiową, a nasilenie objawów psychopatologicznych: lękowych i depresyjnych porównuje się do ich nasilenia w przebiegu choroby nowotworowej, niedokrwiennej serca czy nadciśnienia tętniczego. Wyniki niektórych badań wskazują jednak na polepszenie relacji partnerskich wraz z czasem trwania niepłodności.
Wszelkie problemy związane z procesem diagnostyczno - terapeutycznym, walka i dążenie do wspólnego celu, oczekiwanie na ciążę, nadzieja i wiara powodują zwiększeniem zaufania, bezpieczeństwa, bliskości i intymności emocjonalnej par niepłodnych. Większość par, które rozpoczynają diagnostykę i terapię niepłodności nie posiadają zazwyczaj żadnych proble-
mów zdrowotnych. Jednak konsekwencją odkrycia „fizycznego defektu”, jakim jest zaburzenie płodności — niemożność spełnienia fundamentalnego zadania człowieka, a mianowicie reprodukcji, może upośledzać pozytywną ocenę własnego ciała. Utrata zdrowia, fizycznej atrakcyjności z powodu choroby, urazu, wieku, czyli utrata samoakceptacji może prowadzić do depresji.
Z reguły podkreśla się znacznie bardziej nasilony, negatywny i frustrujący wpływ niepłodności na kobiety. W związkach niepłodnych to one, bez względu na przyczynę niepłodności, częściej odczuwają: lęk, zaburzenia nastroju, niepokój, drażliwość, rozpacz, poczucie winy i krzywdy. Istnieje również hipoteza dotycząca odmiennej struktury osobowości kobiet niepłodnych
— osobowości o charakterze neurotycznym. W przypadku niepłodności męskiej manifestacja trudności w koncepcji przejawia się głównie wzmożoną aktywnością zawodową, społeczną, zachowaniem tajemnicy przed rodziną, a czasem tworzeniem pozamałżeńskich związków seksualnych. Niepłodne pary stosują techniki rozrodu wspomaganego mogą także przeżywać wiele negatywnych emocji związanych z kolejnymi etapami procedur, koniecznością bezgranicznego obustronnego zaangażowania, niepowodzeniami zabiegów oraz brakiem pomocy psychologicznej w trakcie i po jej zakończeniu. W badaniach wykazano, że co 5 pacjent uczestniczący w zapłodnieniu pozaustrojowym ma myśli samobójcze, co 3 zaburzenia relacji partnerskich, natomiast 25% doświadcza zrozumienia i bliskości partnerskiej. Pacjenci podkreślają wagę i potrzebę pomocy psychologicznej, a zarazem jej niedobór w trakcie leczenia technikami rozrodu wspomaganego. W krajach rozwijających się negatywne psychologiczne konsekwencje niepłodności są znacznie silniejsze niż w innych społeczeństwach. Kulturowe różnice w krajach azjatyckich i afrykańskich wynikają przede wszystkim z innej mentalności społecznej, znaczenia rodziny jedynie wtedy gdy posiada potomstwo, niskiego stanu społeczno-ekonomicznego i społecznej roli kobiety — wyłącznie jako matki i opiekunki domowej w rodzinie poligamicznej, a ojca jako głowy domu i najważniejszego żywiciela rodziny. Powyższe uwarunkowania przyczyniają się do obarczania winą kobiet za brak potomstwa, zjawiska stygmatyzacji społecznej, wyłączenia kobiet z życia społecznego i kulturowego, deprywacji ekonomicznej, fizycznej i seksualnej przemocy wobec kobiet oraz niestabilności małżeńskiej. Kulturowo uwarunkowane opinie na aspekt niepłodności małżeńskiej bardzo często powodują zaburzenia natury psychicznej wśród kobiet — depresję, lęk, poczucie winy, krzywdy, izolacji, tendencje samobójcze, a brak jakichkolwiek możliwości uzyskania wsparcia może prowadzić do drastycznych konsekwencji. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi WHO (2002) międzynarodowym zadaniem powinno stać się dążenie do poprawy jakości życia par niepłodnych z jednej strony poprzez zwiększenie dostępu do procedur rozrodu wspomaganego, a z drugiej — poprzez zapewnienie interwencji psychologicznej w łagodzeniu skutków niepłodności.
Ponadto rekomendacje WHO dotyczące społecznych i psychologicznych aspektów niepłodności zawierają między innymi zalecenia związane z: — powstaniem lokalnych i krajowych grup wsparcia dla pacjentów niepłodnych w celu poprawy wyników leczenia; — poprawą edukacji społecznej; — zapewnieniem różnych form pomocy psychologicznej (grupy wsparcia, media, internetowe forum dyskusyjne) parom niepłodnym i ich rodzinom jako rutynowego postępowania w klinikach leczenia niepłodności; — przeprowadzeniem nowych badań oceniających: postrzeganie i psychologiczną odpowiedź na niepłodność przez kobiety i mężczyzn w różnych etapach życia oraz zależną od płci charakterystykę reakcji psychologicznych na przebieg procedur;
— potrzebą badań dotyczących możliwości zmniejszenia konsekwencji niepłodności ze szczególnym uwzględnieniem kobiet; — wsparciem psychologicznym i informowaniem pacjentów przed rozpoczęciem procedur rozrodu wspomaganego, w tym zastosowania gamet i embrionów dawców, o implikacjach związanych z ujawnieniem lub zatajeniem pochodzenia genetycznego dziecka; — przeprowadzeniem nowych badań oceniających, jaki wpływ na rozwój dziecka ma ujawnienie bądź zatajenie przez rodziców jego genetycznego pochodzenia (z donacją gamet lub embrionów); — przeprowadzeniem większej liczby badań dotyczących wpływu urodzenia dziecka przez tak zwaną matkę zastępczą (surrogate mother) na jego rozwój i relacje rodzicielskie; przeprowadzeniem długoterminowych epidemiologicznych analiz jakości opieki rodzicielskiej oraz psychomotorycznego i poznawczego rozwoju dzieci urodzonych dzięki zastosowaniu technik rozrodu wspomaganego. Na podstawie przedstawionych powyżej informacji, rekomendacji WHO można wnioskować, że nadal nie istnieje dostateczna liczba badań dotyczących występowania stresu i zaburzeń o podłożu psychologicznym wśród niepłodnych małżeństw.
Programy pomocy psychologicznej
Leczenie niepłodności to duża ingerencja w życie intymne i osobiste pary niepłodnej. Bez względu na etiopatogenezę bardzo często ulegają zaburzeniu mechanizmy regulacji psychicznej. Ważnym elementem każdego rodzaju leczenia stają się różnorodne oddziaływania o charakterze psychoterapeutycznym stosowane przez lekarza, pielęgniarkę oraz psychologa klinicznego. Wszelkie rodzaje pomocy psychologicznej to zadania niezwykle trudne i czasochłonne. Wymagają kwalifikacji i doświadczenia, odrębnych modeli psychoterapii dla kobiet i mężczyzn.
Kobiety niepłodne poszukują wsparcia emocjonalnego, wypracowania mechanizmów radzenia sobie z zaburzeniami nastroju, depresją; mężczyźni natomiast oczekują wskazówek walki ze stresem oraz właściwej pomocy partnerkom/żonom w sytuacjach kryzysowych. Europejskie Towarzystwo Reprodukcji Człowieka i Embriologii w 2002 roku ustanowiło międzynarodowy konsensus postępowania psychoterapeutycznego z parami niepłodnymi, skierowany do personelu medycznego wszystkich ośrodków leczenia zaburzeń płodności na świecie. Monografia Towarzystwa precyzyjnie określa cele (zależne od sytuacji życiowej, rodzaju leczenia) i różnice między oczekiwaniami pacjentów w niepłodności i innych stanach chorobowych, podaje zakres osób wymagających pomocy psychologicznej (nie tylko pary niepłodne, lecz również wszystkie osoby emocjonalnie związane z problemem), niezbędne kwalifikacje psychoterapeutów oraz schematy alternatywne w przypadku niepowodzenia lub rezygnacji z leczenia (adopcja, dobrowolna bezdzietność). Publikacja dostarcza również cennych informacji dotyczących praktycznych aspektów organizacji ośrodków takiego wsparcia oraz ich współpracy z jednostkami leczenia niepłodności. Prezentowane rekomendacje mają charakter uniwersalny, chociaż niektóre zagadnienia należy dostosować do sytuacji prawnej, religijnej oraz moralno-etycznej danego kraju. Dotyczy to między innymi części poświęconej kobietom stanu wolnego oraz parom homoseksualnym starającym się o dziecko (zastosowanie gamet dawców, in vitro fertilization, adopcja). Europejskie Towarzystwo Reprodukcji Człowieka i Embriologii dokładnie charakteryzuje zasady postępowania psychoterapeutycznego w zależności od etapu diagnostyczno-terapeutycznego (rozpoznanie niepłodności, diagnostyka, leczenie, niepowodzenie, rezygnacja), jak również rodzaje pomocy psychologicznej zalecane we współpracy z parami niepłodnymi w ośrodkach leczenia niepłodności, takie jak: punkty pisemnej i multimedialnej informacji dla pacjentów (broszury informacyjne, publikacje), telefoniczne linie pomocy psychosocjalnej, grupy samopomocy i wsparcia (w tym internetowe grupy dyskusyjne), psychoterapia indywidualna oraz grupowa. Podsumowując, zagadnienie wsparcia psychologicznego powinno stać się nieodłącznym elementem standardów postępowania w niepłodności małżeńskiej — dostępnym na każdym poziomie leczniczym, począwszy od diagnozy, a skończywszy na konsekwencjach związanych z wynikiem terapii. W odpowiedzi na rekomendacje WHO oraz Europejskiego Towarzystwa Reprodukcji Człowieka i Embriologii w wielu krajach (np. Szwajcaria, Niemcy, Wielka Brytania, Dania, Stany Zjednoczone) modele psychosomatycznej i psychosocjalnej pomocy stały się integralną częścią leczenia par niepłodnych w wysokospecjalistycznych ośrodkach. W Szwajcarii istnieje prawnie uwarunkowany obowiązek oferowania pomocy psychologa pacjentom przed leczeniem, w trakcie i po jego zakończeniu. Standardy postępowania opracował Reproductive Medicine Unit, korzystając z wzorca wytycznych Europejskiego Towarzystwa Reprodukcji Człowieka i Embriologii po adaptacji do aktualnej sytuacji prawnej, religijnej oraz etyczno-moralnej. Dane z piśmiennictwa wskazują, że 79% niepłodnych par akceptuje i korzysta z dostępnych form pomocy psychosocjalnej, z czego u 86% następuje redukcja zaburzeń emocjonalnych. W Belgii w 1998 roku opracowano teoretyczne założenia programu psychologicznej interwencji grupowej — Body-Mind Group Intervention Programme, a od 3 lat aktywnie pracuje się z osobami niepłodnymi, stosując elementy terapii ciałem, artystycznej, małżeńskiej, rodzin nej i grupowej. Pierwsze doniesienia oceniają wyniki programu jako obiecujące i bardzo efektywne w redukcji poziomu stresu u obojga partnerów, poprawie obrazu własnego ciała oraz komunikacji w relacji lekarz--pacjent. W Wielkiej Brytanii jednostką ustalającą wytyczne ART jest Human Fertilisation and Embryology Authority, która zaleca również rutynowy udział w zajęciach psychoterapii pacjentów przygotowywanych do zapłodnienia in vitro i inseminacji nasieniem dawcy. Podobne programy terapeutyczne przygotowano w Niemczech przede wszystkim w celu łagodzenia stresu związanego z niespełnioną chęcią posiadania potomstwa oraz poszukiwania alternatywnych rozwiązań i planów na przyszłość. W Danii ośrodki leczenia niepłodności nie mają obowiązku kierowania pacjentów do jednostek pomocy psychologicznej i według danych szacunkowych jedynie 3% Duńczyków korzysta z takiej pomocy. Schmidt i wsp. przedstawili w swoich publikacjach założenia i wyniki wieloośrodkowego programu badawczego — Copenhagen Multi-centre Psychosocial Infertility Research Programme, wnioskując o rutynowe działanie psychoterapeutyczne, zalecane szczególnie, w przypadkach konfliktów partnerskich. Porównywalne wyniki eliminacji stresu i negatywnych reakcji emocjonalnych otrzymano, analizując wpływ terapii poznawczo-behawioralnej we włoskich ośrodkach specjalistycznych, grup wsparcia w Grecji, Stanach Zjednoczonych oraz w Australii, gdzie interwencja psychologiczna jest rutynowym postępowaniem. Podejmując tematykę pomocy psychologicznej parom niepłodnym, należy wspomnieć również o innych jej formach, a mianowicie internetowych grupach dyskusyjnych (RESOLVE, Reproductive Health Outlook, CHILD), w których uczestnicy anonimowo mogą uzyskać specjalistyczną poradę, jak i wymieniać własne doświadczenia. Pierwsze takie forum, RESOLVE, założyło w 1974 roku Narodowe Stowarzyszenie Niepłodności (The National Infertility Association) w Stanach Zjednoczonych. Sytuacja niepłodnych par w Polsce w aspekcie wsparcia psychologicznego na tle Europy nie przedstawia się optymistycznie. Niestety, nie opracowano jeszcze w Polsce narodowego programu pomocy psychosocjalnej dla tej grupy pacjentów, a jedynym rozwiązaniem w sytuacjach kryzysowych jest pomoc współmałżonka, rodziny, przyjaciół. Ponadto pacjenci mogą korzystać z ogólnodostępnego internetowego serwisu polskojęzycznego — Stowarzyszenia na Rzecz Leczenia Niepłodności i Wspierania Adopcji „Nasz Bocian”, które oficjalnie funkcjonuje od 2002 roku. Dotychczas Stowarzyszenie zarejestrowało ponad 20 tys. użytkowników, a działalność obejmuje między innymi: wskazywanie specjalistów i nawiązywanie z nimi współpracy, inicjowanie spotkań ogólnopolskich i lokalnych dla wszystkich szukających pomocy i wsparcia oraz organizowanie warsztatów oraz zajęć terapeutycznych dla osób leczących się i przygotowujących się do adopcji.