PiU 13 - Wolpe - Terapia behawioralna

I. Eksperymenty:

1. Eksperyment Pawłowa z psami:

-Warunkował na koło i elipsę ( koło= pokarm, elipsa= brak pokarmu) Miarą warunkowania była ilość kropli wydzielanej śliny.

-Po wyuczeniu tych reakcji wytwarzał sytuacje konfliktową: zmniejszał różnicę między kształtem elipsy a koła, aż do momentu, gdy pies nie był w stanie dostrzec już różnicy między nimi.

-Konflikt ten wywołał duży niepokój. Pies spokojny zazwyczaj, zachowuje się agresywnie.

-Lęk przeniósł się na pomieszczenie eksperymentalne, a badacz stał się bodźcem warunkowym wyzwalającym strach.

-Lęk ten okazał się być bardzo trwały i gdyby nie odpowiednie działania został by do końca życia. Stan ten to nerwica eksperymentalna( nazwa Pawłowa).

2. Eksperyment Julesa Massermana:

-Uczył koty reakcji pokarmowej na dźwięk dzwonka.

-Pewnego dnia razem z dźwiękiem podał szok elektr. Powtórzył to kilka razy.

-Kot zaczął trwale reagować lękiem, kiedy przebywał w klatce eksperymentalnej.

-Powstały lęk spowodowany został przez konflikt między reakcją pokarmową a reakcją na szok.

• Masserman opisał pierwszą skuteczną terapie behawioralną nerwicy eksperymentalnej:

- W środku klatki umieścił ruchomą ściankę

- Następnie, kiedy w pojemniku umieścił pokarm, przesuwał ściankę, zmuszając kota do podejścia do pojemnika

-Kot zjada pokarm najpierw pośpiesznie, potem coraz wolniej.

3. Eksperymenty Wolpe:

- Najpierw powielał eksperyment Massermana.

- Potem modyfikacje, by sprawdzić czy nerwice rzeczywiście wywołuje konflikt:

⊳ Podaje szok bez pokarmu.

-Odkrywa, że sam szok też wywołuje nerwicę, czyli nerwicę można wywołać nie tylko poprzez sytuację konfliktową.

• Techniki leczenia (Wolpe):

SKĄD POMYSŁ TECHNIKI:

Umieszczał kota w klatce eksperymentalnej i podawał szok. Klatka znajdowała się w pokoju z drewnianymi meblami. Kot reaguje większym lękiem na umieszczenie w klatce niż na umieszczenie w pokoju. Nie odczuwał lęku w swojej klatce o odmiennych rozmiarach niż klatka eksp. Kot nie był karmiony w klatce eksperymentalnej.

Nawet po 48h głodowania, gdy umieszczony w klatce eksperymentalnej z pokarmem nie tknął pokarmu. Siła strachu była więc większa niż popęd do jedzenia.

POMYSŁ:

Gdyby popęd do jedzenia dominował nad siłą strachu, to zwierzę zaczęłoby jeść i reakcja lękowa zostałaby zahamowana.

REALIZACJA:

Zwierzę było umieszczane w pomieszczeniach coraz to bardziej przypominających pomieszczenie eksperymentalne i tam podawano mu pokarm.

Zwierzę uczy się jeść stopniowo w końcu i w klatce eksperymentalnej. Wymaga to jednak dużo cierpliwości i pożywienia: kilka dni= około 200 porcji mięsa.

REZULTAT:

-Jest możliwe przezwyciężenie nawyku strachu przez stopniowe dawki lęku i usuwanie strachu przez podawanie pokarmu.

- Ważne jest tu wzajemne hamowanie reakcji:

⊳ kiedy strach był silniejszym impulsem, to reakcja pokarmowa uległa zahamowaniu

⊳kiedy reakcja pokarmowa była silniejsza, to zahamowany jest lęk.

TECHNIKI DLA LUDZI:

- Techniki wyżej opisane nie nadają się do stosowania dla dorosłych ludzi, ponieważ reakcje pokarmowe człowieka w trakcie dorastania tracą swą emocjonalną siłę, która w przypadku dzieci pozwala współzawodniczyć ze strachem.

-Wolpe używa technikę aktywnej realizacji E. Jacobsona (relaksacja) do przeciwdziałaniu lęku → technika desensytyzacji:

⊳ Proszono pacjenta wyobrażanie sobie sceny, która wywołuje umiarkowany lęk. Początkowo tylko jedna scena w jeden dzień, bo myślał, że odtwarzając 2 razy tą samą scenę spowoduje dodanie strachu i zniweczy cel relaksacji, podnosząc poziom lęku.

⊳ Później odkrył, że, jeżeli scena wywołująca lekki niepokój była prezentowana kilkakrotnie, to kolejne prezentacje wywoływały coraz mniej i mniej niepokoju, aż w końcu znikał on zupełnie.

II. SYSTEMATYCZNA DESENSYTYZACJA

1. Początki techniki:

• Już Watson zaproponował wprowadzenie w obecności reakcji strachu innych reakcji, które mogłyby ze strachem współzawodniczyć.

• Mary Cover Jones wykorzystała później ten pomysł w leczeniu lęku u dzieci (3-letni Piotruś i króliki)

2. Technika systematycznej desensytyzacji:

•Systematyczna desensytyzacja to najczęściej używana technika w terapii behawioralnej

• Desensytyzacja dotyczy tego, co dzieje się z pacjentem =staje się coraz mniej wrażliwy na bodziec, który wyzwala strach.

• Systematyczna oznacza, że terapeuta stosuje określoną zasadę; tylko wtedy, gdy osiągnie desensytyzację na jednym poziomie lęku przechodzi do następnego poziomu.

•Polega na podawaniu małej,, dawki” czegoś, co wywołuje strach pacjenta w czasie, gdy znajduje się on w stanie emocjonalnego wyciszenia.

• To,, wyciszenie” =spokój, który zastępuje tu współzawodniczący z lękiem pokarm, osiąga się zazwyczaj poprzez głębokie rozluźnienie mięśni pacjenta,

• A bodziec wywołujący strach jest obecny nie w rzeczywistości, ale w wyobraźni pacjenta. Dzięki temu:

⊳możliwa prezentacja praktycznie nieograniczonego zbioru przedmiotów i sytuacji

⊳możliwa kontrola początku i końca takiej prezentacji.

3. Pomiar strachu.

• Ważne w terapii behawioralnej jest ustalenie tzw. subiektywnej skali strachu, dzięki której będzie można dokonywać ilościowego pomiaru siły uczucia strachu.

• Pacjent będzie określał swój poziom lęku na skali o przykładowych wartościach mieszczących się w przedziale między 100 (strach o maksymalnym natężeniu)- 0 (całkowity brak lęku).

4. Wykrywanie źródeł strachu:

● przeanalizowanie skarg pacjenta

●(w przypadku, gdy niewystarczająca jest analiza) rozmowa z pacjentem (jak,, zgadywanka”, terapeuta= pszczoła uwijająca się wokół kwiatu); ważna jest współpraca między terapeutą a pacjentem.

5. Szeregowanie źródeł strachu- hierarchia.

● Terapeuta i pacjent szukają zbioru sytuacji znanych pacjentowi, które wywołują u niego lęk

●Pacjent zapisuje je w formie listy ( list- bo może być kilka kategorii sytuacji wywołujących strach)

●Terapeuta i pacjent szeregują pozycje na liście wg natężenia strachu

Tak uszeregowana lista to hierarchia:

♦listy proste - gdyż tworzące je pozycje wzrastają w jednym,, wymiarze”, jednowymiarowe

np. lęk przed wysokością, lęk przed zamkniętą przestrzenią (klaustrofobia), ciemnością i łagodnymi zwierzętami, strach przed pająkami.

♦ listy wielowymiarowe, w których lęk jest charakteryzowany w więcej niż jednym tylko wymiarze

np. lęk przed pająkami (może tak być, że nie tylko odległość pająka od danej osoby, ale i jego kolor, rodzaj ruchów, rozmiar się liczą), lęk Fay =dwuwymiarowa hierarchia (siła lęku zależy od zakładanej negatywnej oceny i osoby, która rzekomo tę opinię wyrażała).

♦ listy, w których hierarchia ustalana jest nie przez zew fiz cechy, ale przez konkretne odczucia, jakie wywołują one w człowieku, np. jeśli zarówno obcisły pierścionek jak i winda wywołują u osoby to samo ograniczenie, to umieszcza się je w obrębie tej samej listy (uczucie ograniczenia).

Zalety hierarchii: pozwala terapeucie zmniejszać strach, rozkładając go na jednorazowe mniejsze ,,dawki”.

●Cechy hierarchii:

♦ sąsiadujące pozycje mają być mniej więcej tak samo odległe od siebie

♦ odległość zwykle obejmuje 10 jednostek numerycznych

6. Głęboka relaksacja mięśni:

● Osłabienie nawyków lękowych wymaga występowania innych reakcji, które mogłyby współzawodniczyć ze strachem. W przypadku kotów była to reakcja pokarmowa, natomiast w systematycznej desensytyzacji jest to spokój osiągnięty zazwyczaj przez głęboką relaksację mięśni.

●Głęboka relaksacja mięśni ma skutki fizjologiczne i emocjonalne przeciwne do tych, jakie powoduje strach:

♦fizjologiczne ( puls spowalnia, ciśnienie krwi obniża się, oddech staje się wolniejszy i równy, czynności trawienne bardziej wzmożone, potliwość dłoni zmniejsza się)

♦emocjonalne - spokój

●Jeśli występują one w tym samym czasie, co niski poziom lęku, to mogą mu się przeciwstawić (zmniejszyć go).

●Podczas każdej sesji relaksacja dotyczy innych partii mięśni

● Trening relaksacja trwa 10-15 min, a reszta czasu przeznaczona jest na omówienie ostatnich doznań, trening asertywności i układanie hierarchii.

●Istotne jest by uświadomić sobie, że celem relaksacji nie jest kontrola mięśni, ale wyciszenie emocjonalne.

●Wiele osób osiąga wyciszenie maksymalne w ciągu 3 lub 4 sesji ( nie trzeba więc w większości wychodzić poza górną część ciała).

● To, czego wymaga się przy desensytyzacji, to aktywna relaksacja- odprężenie o wiele bardziej głębokie i skoncentrowane na mięśniach, niż to które towarzyszy zajęciom rekreacyjnym.

● Każdy może się nauczyć aktywnej relaksacji, a praktyka jedynie zwiększa jego umiejętności.

7. Procedura desensytyzacji

●Kiedy hierarchia lęków jest ustalona a pacjent umie się rozluźniać, to można przystąpić do systematycznej desensytyzacji:

♦ Pacjent ma zamknąć oczy i zacząć się rozluźniać tak jak zwykle.

♦Kiedy pacjent określi poziom lęku jako zerowy, to ma wyobrazić sobie najsłabszą scenę z hierarchii.

♦Zwykle wtedy poziom lęku wzrasta do lekkiego niepokoju, więc pacjent ma przerwać wyobrażanie.

♦Powrót do stanu uspokojenia przez ponowne skupienie uwagi na rozluźnianiu mięśni. Zwykle trwa 15-30s. Po czym pacjent sygnalizuje umówionym słowem np. ,,teraz” gotowość do wyobrażania.

● W kolejnych próbach poziom niepokoju maleje, tak że po kilkakrotnym wyobrażeniu (zwykle 3 lub 4) dana scena w ogóle nie wywołuje już żadnego lęku.

●Wprowadza się wtedy kolejną scenę z hierarchii.

●Istnieje silna zależność między pomiędzy zmniejszeniem reakcji lękowych czł na sytuację wyobrażoną i odpowiadającą jej sytuacje występującą w rzeczywistości.

● Po zlikwidowaniu lęku najsłabszego, kolejna scena z hierarchii ma o dziwo lęk już na

wstępie niższy np. na poziomie tego pierwszej sceny dzięki czemu może być usunięta poprzez relaksacje.

●Procedura skuteczna:

♦ jeśli, wywoła i we właściwym czasie połączy zdarzenia, które są niezbędne do spowodowania zmiany

♦ Relaksacja musi rzeczywiście obniżać niepokój do zera.

♦ Wyobrażenie musi być żywe - tzn, że pacjent musi rzeczywiście reagować na nie lękiem.

● Jeśli wyobrażana scena nie wywołuje lęku można:

- dodać szczegóły

- poprosić pacjenta, by sam opisał ją lub stworzył zamiast biernie odtwarzać

-zmienić ją w scenę realną np. pokazać pacjentowi pająka w słoiku

8. Odmiany desensytyzacji:

PROBLEMY DESENSYTYZACJI	ODMIANY DESENSYTYZACJI
Niemożność reagowania lękiem na wyobrażone sytuacje	♦pokazywanie przedmiotów prawdziwych lub ich fotografii ♦modelowanie ( przypadku leków przed łatwo dostępnymi obiektami np. zwierzętami)- pacjent przygląda się przejawiającemu lęk modelowi (np. terapeucie) jak stopniowo zbliża się do przedmiotu, który wywołuje lek u pacjenta, a następnie sam stopniowo pokonuje ten dystans przy pomocy terapeuty
Niemożność zrelaksowania się lub brak emocjonalnego wyciszenia przy jej stosowaniu	♦hipnoza ♦wykorzystywanie wyobraźni do wyobrażania sobie przyjemnych scen taich, którym pacjent daje się ,,ponieść”np. jazdy na nartach, scen erotycznych ♦ zastosowanie środków uspokajających -tylko przy kontroli lekarza
Niepokój,, swobodnie przemieszczający się” Uniemożliwia uzyskanie takiego poziomu uspokojenia, aby desensytyzacja była skuteczna. Wywołują ten niepokój bodźce stale obecne w naszym życiu np. doznania związane z funkcjonowaniem własnego ciała, światło, ciemność, miejski hałas lub poczucie upływu czasu. Występuje zawsze w powiązaniu z innymi, więc osoba, która na nie cierpi, jest również podatna na szczególne lęki, o czym może nie wiedzieć.	♦ kilkakrotne inhalacje mieszanki CO2 i O2 (obniżenie niepokoju na parę godzin a czasem nawet tygodni) ٭

9. Pomoc sobie samemu:

● w większości niemożliwa, bo:

♦ identyfikacja właściwych scen jest trudna

♦ trudna też jest przeprowadzanie analizy zachowania

♦ relaksacja też musi być poprawnie wyuczona i ćwiczona

♦ sceny muszą być właściwie wybrane i oszacowane

♦określona scena musi być za każdym razem wyobrażana w sposób identyczny

♦ czas, w którym jest ona wyobrażana musi być ściśle kontrolowany

♦ relaksacja musi być skuteczna emocjonalnie - terapeuta, w niektórych przypadkach, może użyć poligrafu, by poznać jej skuteczność

● czasem jednak stosowany jest rodzaj desensytyzacji:

● Mimo to, warto próbować systematycznej desensytyzacji samemu, bo korzystanie z tej metody terapii rzadko wyrządza jakąś krzywdę, a może przynieść wiele korzyści.

●Techniki radzenia sobie ze stresem, koncentrujące się na nauce głębokiej relaksacji mięśni, mogą okazać się bardzo pomocne dla ludzi, którzy nie mogą znaleźć wykwalifikowanego terapeuty behawioralnego. behawioralnego takich terapeutów jest niewielu.

Wolpe r. 6 „Terapia behawioralna w życiu codziennym”

Sytuacje, w których terapia może lub w zasadzie musi odbywać się bez udziału terapeuty:

• np.: gdy dana osoba boi się przebywać poza domem tylko wtedy gdy jest sama i nie potrafi sobie tego dostatecznie dobrze wyobrazić (więc niemożliwa jest systematyczne desensytyzacja).

• leczenie nieśmiałości (trening asertywności)

• leczenie lęków seksualnych

Leczenie nieśmiałości: trening asertywności:

• Polega na wykształceniu umiejętności wyrażania uczuć występujących w sytuacji problemowej (np.: zwrócenie uwagi komuś, kto wpycha się do kolejki)

• Pacjent ma nauczyć się wyrażać uzasadniony gniew

• Okazywanie uzasadnionego gniewu zwiększa jego siłę, co może współzawodniczyć z lękiem, który właśnie uniemożliwiał tę ekspresję gniewu.

• Za każdym razem, gdy osoba przezwycięża swój lęk i wyraża swe emocje, osłabia w pewnym stopniu swój nawyk lękowy.

• Był po raz pierwszy stosowany przez Andrew Saltera (1949), który jednak traktował go jako „pobudzenie”, nie dostrzegając jego terapeutycznego efektu (polegającego na osłabieniu nawyków lękowych).

• Lęki te są głównie spowodowane wychowaniem - prawa innych są ważniejsze niż moje. Często takie wychowanie ma podłoże religijne lub wynika z chęci okazania „nienagannych manier” wymaganych przez rodziców. Jest to lęk przed zburzeniem swojego wizerunku „miłej osoby”

• Przed przystąpieniem do treningu asertywności dana osoba musi być świadome jego celowości.

• Nie skorzysta na nim osoba, która uważa, że przekładania czyichś interesów nad swoje jest zawsze dobre z moralnego punktu widzenia.

• Jednak np.: święci czy męczennicy przyjmują samo poświęcenie jako główny motyw swojego postępowania, ale robią to z poczucia siły, a nie słabości.

• Najtrudniejsze przypadki - ludzie, których nauczono nadstawiać drugi policzek.

• Hillel: „Jeśli nie żyję sam dla siebie, kto żyje za mnie? A jeśli żyję tylko dla siebie, czym jestem?”

• Ucząc asertywnośc terapeuta równocześnie uczy wyzwalania uczuć (np. gniew), które współzawodniczą z niepokojem i go hamują oraz uczy pacjenta odpowiedniego typu ekspresji słownej i ruchowej.

• Terapeuta zadaje standardowe pytania:

• Co robisz, kiedy ktoś wchodzi przed ciebie do kolejki?

• Co robisz, kiedy kasjer w banku wzywa do okienka innego petenta, chociaż ty z całą pewnością byłeś przed nim?

• Co robisz, kiedy wychodząc ze sklepu zauważasz, że wydano ci za mało reszty?

• Jeśli w którejś z tych sytuacji pacjent zachował się nieasertywnie, służą one za punkt wyjścia do zmiany zachowania.

• A jeśli te sytuacje nie odnoszą się do konkretnego pacjenta to i tak sugerują mu inne sytuacje - takie, które zna z własnego doświadczenia.

• Celem uczenia zachowań asertywnych jest nauczenie pacjenta skutecznych form zachowania w stosunku do innych ludzi.

• Trening asertywności nie ma służyć wzmacnianiu zachowań agresywnych.

• Samouczki w samodzielnej terapii mogą być pomocne, ale wiele z nich pomija zasadniczą rolę jaką w nieśmiałości odgrywa lęk przed kontaktami społecznymi. Poradniki - samouczki pomijają teoretyczne podłoże lęku, chociaż wskazówki odnośnie do sposobów zachowania sugerowane czytelnikom są przeważnie skuteczne.

• Skuteczność treningu asertywności polega na przeciwstawieniu lękowi współzawodniczących uczuć, takich jak złość, czułość czy podziw. Kontakt z innymi ludźmi jest tu narzędziem ekspresji tych współzawodniczących uczuć.

• Jednak nawet jeśli dana osoba zapoznała się z ogólnymi zasadami asertywności („Broń swoich racji!”), to może nie wiedzieć jak zastosować je w konkretnej sytuacji.

• W różnych okolicznościach należy zastosować różne odmiany technik asertywnych i czasami jedynie doświadczony terapeuta będzie umiał wskazać najlepszy sposób postępowania.

• Lęk pochodzący z kilku źródeł może skutecznie hamować efekty treningu asertywności i może okazać się, że konieczna jest desensytyzacja pacjenta przed przystąpieniem do treningu. Jeśli np. dana osoba boi się konsekwencji złego zachowania (tego, co się stanie jeśli podejmie stanowczy krok), to może okazać się niezdolna do asertywnego działania.

• Źródła lęku:

• wyobrażanie sobie konsekwencji asertywnego zachowania - obawa przed zranieniem uczuć jakiejś osoby

• odczucie, że kiedy otwarcie wyrażam swoje myśli, to jestem odbierany jako zarozumiały lub bezczelny - obawa przed wytworzeniem negatywnego wizerunku własnej osoby. W takiej sytuacji trzeba przekonać osobę, że nie jest zarozumiała, ale że zachowuje się tak jak osoba z właściwie ukształtowanym poczuciem własnej wartości. A jeśli to nie działa, to trzeba zastosować desensytyzację w odniesieniu do niewłaściwego wyobrażenia jakie ma pacjent.

• okoliczności towarzyszące samemu asertywnemu działaniu (np. osoba bojąca się znajdować w centrum uwagi nie może przystąpić do treningu asertywności przed zniwelowaniem tego lęku - desensytyzacją oczywiście albo metodą “wypróbowywania zachowania”)

• „Wypróbowywanie zachowania” - mniej więcej odgrywanie scenek z terapeutą, który się wciela w jakąś osobę w stosunku, do której nie jesteśmy asertywni (np.: w teściową).

• Trening asertywności wykorzystuje 2 procesy powodujące zmiany:

• zahamowanie lęku przez współzawodniczące uczucia

• nagradzający wpływ, jaki mają nowe sposoby komunikacji werbalnej i zachowania (nagroda może mieć postać nauczenia się kontroli swoich relacji z innymi ludźmi, otrzymanie poprawy dokładnie tak, jak była ona zamówiona, lub wyrazy aprobaty ze strony innych - łącznie z terapeutą - gdy śmiało wyrażamy swoje opinie).

Niedostosowanie seksualne: miłość kontra lęk:

• Niepokój jest najczęstszą przyczyną seksualnych niepowodzeń i zaburzeń u obu płci.

• Inną, choć nie tak częstą, przyczyną zaburzeń może być nieatrakcyjność partnera.

• Lęk hamuje wszystkie zachowania seksualne, tak że erotyczna reakcja jest osłabiona niezależnie od cech posiadanych przez partnera.

• Mężczyźni boją się głównie porażki

• Kobiece lęki mogą być spowodowane wieloma bodźcami: od widoku penisa do przekonania, że kara boska jest zapłatą za przyjemność seksualną.

• Seksualne lęki mężczyzn:

• ich niezadowalająca sprawność seksualna jest wynikiem strachu przed niezadowalającą sprawnością seksualną.

• lęk albo uniemożliwia, albo osłabia erekcję, a najczęściej powoduje przedwczesną ejakulację

• powstaje błędne koło: strach - porażka - strach.

• wykorzystuje się tu założenia, że za każdym razem, gdy strach zostanie zmniejszony przez współzawodniczące z nim pobudzenie, nawyk lękowy będzie osłabiony.

• Główne założenie leczenia - pacjent ma powoli i stopniowo przedłużać seksualne zbliżenie, nie posuwając się na tyle daleko, aby zacząć odczuwać najlżejszy choćby niepokój.

• Warunkiem przejścia do następnego etapu jest zawsze usunięcie niepokoju z etapów poprzednich.

• Niezbędna jest współpraca żony/kochanki, która nie może domagać się szybszych postępów.

• Dodatkową skuteczną procedurą jest pieszczenie członka prawie do ejakulacji, po czym po chwili ponowienie pieszczot. Pozwala to wydłużyć znacznie czas do wytrysku

• Seksualne lęki kobiet:

• tzw. oziębłość

• Kiedy zahamowanie reakcji seksualnych ma charakter ogólny, to zwykle wynika ono z lęku - poprzednie doświadczania przypisały do sytuacji seksualnej określone uczucia (np. przestraszenie podczas masturbacji, molestowanie, wpojony przez rodziców strach przed karą Bożą)

• Tam gdzie zawinił system wychowania, trzeba sprostować błędne pojęcia o seksie i dostarczyć prawidłowych inf na ten temat.

• W przypadku niepożądanego nawyku lękowego opartego na uczeniu emocjonalnym potrzebna będzie jakaś forma desensytyzacji.

Wolpe r. 7 „Dwie szczególne metody terapii”

Leczenie lęków opartych na błędnych przekonaniach:

• Polega na autorytatywnym podważaniu ich i zastępowaniu inf prawdziwymi.

• Inf te mogą być wzmacniane przez demonstrację lub odpowiednią lekturę. Czasami bardzo skuteczne okazuje się też puszczenie filmu.

• Siła argumentów nie zawsze wystarczy, aby przekonać pacjenta. Czasami konieczne jest takie zaaranżowanie sytuacji, aby pacjent mógł bezpośrednio doświadczyć skutków pewnych działań (np.: pacjent cierpiący na lęk przed wścieklizną - argumenty do niego nie docierały, więc zaczęto podawać mu zastrzyki przeciwko wściekliźnie - w rzeczywistości była to sól fizjologiczna. Pacjent przestał się bać, bo miał ochronę - jego lęk został zlikwidowany przez dostarczenia nowej inf - że jest odporny na wściekliznę. Nowe przekonanie pozwoliło przezwyciężyć stare).

• Czasami między błędną inf a wywołanym przez nią lękiem powstaje pewien rodzaj obwodu. Aby go przerwać stosuje się technikę zwaną zatrzymywaniem myślenia - uczy się nowego nawyku natychmiastowego kierowania swoich myśli na inny temat, gdy tylko pojawia się w nich niepożądany motyw. Dzięki praktyce można osiągnąć zdolność natychmiastowego blokowania niechcianych myśli już z chwila ich pojawienia się, a potem można pozbyć się ich całkowicie.

Konfrontacja z silnym strachem (terapia implozywna):

• Opozycja do systematycznej desensytyzacji

• Polega na tym, że pacjent jest wystawiony na działanie dość silnego niepokoju przez dłuższy czas.

• Niepokój początkowo wzrasta, po czym samoistnie słabnie. Sesje terapeutyczne powtarza się, aż do spadku do poziomu zerowego.

• We współczesnych terapiach implozywnych terapeuta aranżuje sytuacje, w których pacjent jest wystawiony na dość silne bodźce wywołujące strach. Przedstawione są one w sposób ciągły (niezależnie czy są prawdziwe, czy wyobrażeniowe). Prezentacja trwa tak długo, aż niepokój zaczyna słabnąć (od 10 min do 1 godziny). Pod koniec każdej sesji nawyk lękowy jest coraz słabszy (jeśli terapia jest skuteczna).

• Mechanizm tej terapii nie jest jeszcze wyjaśniony.

• Działa ona w większości przypadków.

• Można ją nieco wyjaśnić dzięki hamowaniu ochronnemu (termin wprowadził Pawłow) - istnieje wrodzony mechanizm, który chroni organizm przed zbyt silnym pobudzeniem.

• Być może również można ją wyjaśnić przez obecność terapeuty - terapia z nim jest skuteczniejsza niż bez niego (np. lęk dziewczyny w samochodzie zmniejszał się w miarę jak dojeżdżała ona do gabinetu terapeuty). Być może dzieje się tak na skutek emocjonalnej rywalizacji wprowadzonej przez obecność terapeuty.

• Terapia ta jest stosowana do leczenia fobii

• Jest mniej skuteczna niż desensytyzacja.

• Jest stresująca, więc niewielu ludzi chce ją podjąć.

• Jednak jest ona jedyną skuteczną metodą do leczenie pacjentów z natręctwami (np.: osoby, które wiele czasu spędzają na unikaniu zarazków). Desensytyzacja (którą stosowano wcześniej) też jest skuteczna ale bardzo czasochłonna. Terapia implozywna natomiast przynosi trwałą i wyraźną poprawę w 70% przypadków w ciągu zaledwie paru tygodni.

• Jest terapią stosunkowo nową.

• Można ją porównać ze znanym od wieków odreagowaniem.

• Odreagowanie:

• Polega na tym, że dana osoba powraca w myślach do silnie niepokojącego zdarzenia, które zapoczątkowało jej strach. Proces ten wyzwala silne emocje i zdaje się, że pacjent przeżywa owe zdarzenie jeszcze raz. Czasami po tym stan osoby ulega znacznej poprawie.

• Nie zachodzi często

• Zazwyczaj jest niespodziewane

• Nie istnieje żaden niezawodny sposób na wywołanie odreagowania, a sam fakt, że pacjent „przeżyje” jeszcze raz krytyczną sytuację, nie jest równoznaczny z polepszeniem jego zdrowia. Stan pacjenta może nie ulec zmianie, a czasem nawet się pogorszyć.

• Jest trudne do kontrolowania

• Jest mniej skuteczne od terapii implozyjnej

PiU 13 - Wolpe - „Wolni od lęku”: Rozdział 10.

• Czy wszystkie terapie są skuteczne?

Skuteczność innych terapii niż behawioralna (w badaniach) waha się od 40 do 50%, odsetek wyleczeń jest taki sam dla wszystkich terapii - rezultaty są niezależne od odmiany terapii, istotny wydaje się jakiś czynnik, który jest wspólny dla nich wszystkich. Jedną z wspólnych cech jest współdziałanie między pacjentem a terapeutą, oparte na zaufaniu, które wyzwala u pacjentów uczucie nadziei, podziwu czy szacunku. Kiedy pacjent mówi o sprawach wzbudzających lęk to można oczekiwać, że zgodnie z zasadą wzajemnego hamowania, uczucia nadziei, podziwu i szacunku stłumią słabe reakcje lękowe. W ten sposób nawyki lękowe ulegają osłabieniu i stan pacjenta się poprawia (podobnie wyjaśnienie terapeuty przywraca równowagę pacjentowi dzięki temu, że zrozumiał coś co wcześniej było niezrozumiałe). Negatywne jest to, że terapeuta przypisuje sukces stosowanej metodzie, a nie emocjonalnemu wpływowi.

Jeśli nie można wykazać, że zastosowanie danej metody lub systemu terapii powoduje, iż odsetek wyleczeń znacznie przekracza 40 lub 50% to w ogóle nie można twierdzić, że są one terapeutycznie użyteczne.

• Czy terapia behawioralna jest lepsza?

Dzięki jej zastosowaniu 80-90% pacjentów zostaje albo całkowicie wyleczonych, albo ich stan znacznie się poprawia po - przeciętnie - od 25 do 30 sesjach terapeutycznych.

Paul (1966): terapeuci psychoanalityczni leczyli studentów odczuwających lęk przed publicznym przemawianiem. a) ich własna terapia, b) systematyczna desensytyzacja, c) „placebo”- okazywanie zainteresowania i dostarczanie wsparcia. Po zakończeniu leczenia studenci: 1) mieli mówić jakie są ich odczucia wobec publicznych wystąpień, 2) mieli przemawiać przed grupą ludzi, 3) mierzono ich reakcje fizjologiczne. Wyniki w zakresie wszystkich trzech warunków wykazały najlepsze wyniki dla systematycznej desensytyzacji, niż własna terapia czy placebo.

Sloane (1975): pacjenci z nerwicą w 3 grupach: 1) terapia behawioralna, 2) krótka psychoterapia zorientowana psychoanalitycznie, 3) powiedziano, że zostały wpisane na listę osób oczekujących na terapię. Po 4 miesiącach po terapii behawioralnej poprawił się stan pacjentów pod kilkoma względami, po roku utrzymała się u nich poprawa stanu zdrowia w porównaniu z oczekującymi na terapię.

• Dlaczego nie psychoanaliza?

Musimy odróżniać zdarzenia, których jesteśmy nieświadomi, od nieświadomego umysłu.

• Zjawiska nieświadome: praca serca, skurcze jelit, wydzielanie hormonów itp. oraz reakcje ruchowe: np. omijanie dziur na drodze; skoordynowane działania wyuczone kiedyś świadomie, teraz wykonywane automatycznie.

• Inny rodzaj nieświadomości (ograniczona świadomość): niepełne spostrzeganie rzeczy odbieranych przez nasze zmysły np. subtelne kolory chmur na niebie, zapach, odgłosy przy przygotowywaniu obiadu itp.

• Nieświadomość emocji i ich przyczyn, w tym niepożądane lęki: to, co naprawdę je wyzwala, moment, kiedy się pojawiły, oraz to, jak powiązane są one z innymi symptomami, takimi jak depresja. Np. nie zauważanie rosnącego napięcia w ciągu dnia, przy kimś czujemy się nieswojo lub ulegamy czyjemuś czarowi. Fakt, że jesteśmy nieświadomi tych objawów nie oznacza, że mamy nieświadomy umysł.

Odwoływanie się do nieświadomości - czynnika tkwiącego w nas, który i którego nigdy bezpośrednio nie poznamy - jest zbędne.

Bezpośrednie obserwacje małych dzieci przeczą teorii kompleksu Edypa. Valentine (1946) badał zachowanie 29 dzieci od urodzenia do 8r.ż., stwierdził, że do 4r.ż. dziecko woli tego rodzica, który mniej karze. Po tym okresie chłopcy zdają się preferować ojców, bo są lepszymi kompanami do zabawy. Dzieci reagowały pozytywnie gdy rodzice otwarcie okazywali sobie czułość (przytulali się do siebie).

Wyniki przeprowadzonych badań pokazują, że leczenie psychoanalityczne, nawet jeśli przeprowadzone jest latami, nie przynosi lepszych rezultatów niż konwencjonalne metody, włączając w to nawet bardzo proste metody leczenia, jakie stosowane są w szpitalach ogólnych (Hamilton i Wall, 1941). Raport Komitetu Gromadzenia Danych Amerykańskiego Towarzystwa Psychoanalitycznego (1958): 30% pacjentów uznano za wyleczonych lub wykazujących znaczną poprawę (wtedy gdy symptomy przyjęto jako kryterium tej oceny). Późniejsze porównanie tych wyników z wynikami szeroko zakrojonych badań nie świadczyło o postępie w efektywności terapii psychoanalitycznej (Wallerstaein i Sampson, 1971).

W ostatnich latach zauważa się odejście od tradycyjnej psychoanalizy na rzecz metody zwanej jako terapia zorientowana psychoanalitycznie. Terapia ta narażona jest na taką samą krytykę jak psychoanaliza i nie udało się wykazać, aby charakteryzowała się większą od niej skutecznością.

Freud był niezaprzeczalnie pierwszym, który twierdził, że przyczyny nerwic należy szukać w sferze emocji, a nie myśli.

Wachtel (1977): możliwe jest nowe zastosowanie informacji uzyskanych podczas psychoanalizy: rodzaj doświadczeń jakie mieliśmy w we wczesnych okresach życia, i sposoby, jakie stosowaliśmy aby sobie z nimi poradzić, silnie wpływają na to, jak spostrzegany i traktujemy nasze późniejsze doświadczenia.

• Gniew

Psychoanalitycy twierdzą, że wiele nerwic jest skutkiem tłumionego gniewu i do przezwyciężenia nerwicy konieczne jest jego wyładowanie (ale: pacjent powinien przejawić gniew spontanicznie, a nie na skutek sugestii terapeuty).

Bardzo często w przypadku ludzi, którzy stale się na siebie złoszczą, mnie istotne jest wyrażanie gniewu, a bardziej to, by zmienić sytuację gniew powodującą. Wyniki serii badań pokazują, że ludzie, którzy w sytuacji napięcia wyrażają swój gniew, stają się bardziej rozdrażnienie niż osoby zachowujące cierpliwość (Berkowitz, 1964, 1974).

Gniew w małżeństwie: Określenie oczekiwań każdego z małżonków wobec siebie i ustalenie „kontraktu”, strategia ta została opracowana przez Stuarta (1969). Celem jest zadowolenie obu stron i usunięcie podłoża, na których pojawiał się gniew.

Gniew jest zwykle wynikiem nie wyrażonej złości czy urazy. Jednak sytuacja, w której wyrażony jest gniew, może być zupełnie różna od tej, która go wywołała. Dana osoba uwalnia emocje lub wyładowuje swą złość na innych, jest to kierowanie gniewu pod niewłaściwym adresem i nie wywiera wpływu na czynniki, które go wywołały.

Lęk jest tym, co zwykle uniemożliwia wyrażanie złości czy urazy w odpowiednim czasie. Dlatego, pośrednio rzeczywiste korzenie gniewu tkwią w lęku.

• „Konfrontacja” - słowo w roli teorii

Terapii behawiorystycznej przypisuje się często „koncepcje teoretyczne”, które nie mają żadnego związku z ugruntowaną wiedzą na temat procesu uczenia. Marks (1975) i Agras (1985): czynnikiem wspólnym dla wszystkich procedur osłabiających lub wygaszających niepożądany lęk jest konfrontacja pacjenta z czynnikami, które lęk wywołują. Propagatorzy koncepcji „konfrontacji” (czy „ekspozycji”) w ogóle niczego nie proponują. Konfrontacja nigdy nie występuje w izolacji, jeśli - kiedykolwiek i w jakikolwiek okolicznościach - pociąga ona za sobą osłabienie reakcji lękowej, to coś innego musiało zadziałać w tym samym czasie. Spostrzeżenie to pozostaje prawdziwe niezależnie od tego czy zwolennicy poglądu konfrontacji zechcą brać pod uwagę towarzyszące jej zjawiska, czy nie.

• Osobowość a zmiana

Duża część tego, co uważamy za „osobowość”, można opisać jako sumę nawyków danej osoby. Nie ulega wątpliwości, że kiedy człowiek jest w wstanie przezwyciężyć swe lęki i inne słabości, to zaczyna czuć się inaczej: ma lepszy obraz samego siebie oraz zwiększone poczucie siły i wolności. Postępuje inaczej, inaczej się czuje i myśli o sobie w inny sposób. Wszystko to są zmiany osobowości - nowe nawyki, będące konsekwencją usunięcia leków i ich następstw. Zmiana osobowości jest zatem kwestią zmiany nawyków odbywającą się poprzez uczenie. Nawyki lękowe i inne nawyki emocjonalne twarzą tylko cześć większego układu, wiele innych nawyków (które składają się na osobowość) może ulec zmianie poprzez twórcze zastosowanie behawioralnych zasad wzmacniania, wygaszania i współzawodnictwa reakcji. Skinner (1948, 1953) pokazał, jak można wykorzystać zasady rządzące wzmocnieniem, aby umożliwić ludziom ukształtowanie korzystnych dla nich wzorców zachowań.

• Przykłady błędnej terminologii (opinii na temat terapii behawioralnej)

- Powierzchowność/leczenie objawów: w rzeczywistości efekty terapii behawioralnej są trwałe i głębokie, zastępowanie symptomów lub ich nawrót rzadko się zdarzają.

- Zastosowanie tylko w prostych, ograniczonych i dobrze określonych zaburzeniach np. fobia: terapia behawioralna znajduje zastosowanie w leczeniu całego szeregu zaburzeń nerwicowych.

- Bezosobowa i mechaniczna (nie bierze pod uwagę uczuć i myśli pacjenta): 1) język terapii - początek wziął z nauki eksperymentalnej i zachował swój techniczny ton. 2) błędne przedstawianie w środkach przekazu, jako stosującą okrutne i poniżające zabiegi (bodźce awersyjne, „kopanie” prądem, deprywacja sensoryczna, „pranie mózgu”, terapia elektrowstrząsowa i psychochirurgia).

• Terapia poznawcza

Psycholodzy poznawczy: wszystkie niepożądane lęki są wynikiem błędnego lub zniekształconego poznania (Beck, 1976; Ellis, 1974; Mahoney, 1975; Meichenbaum, 1975). Jeśli wszystkie problemy nerwicowe byłyby wynikiem błędnego myślenia, to wystarczyłaby zawsze sama ich korekta, by przezwyciężyć problemy. Pomimo tego założenia psycholodzy poznawczy wykorzystują procedury behawioralne: trening asertywności i systematyczna desensytyzacja, które uważają za część terapii poznawczej!

Wiele faktów przeczy opinii, że wszystkie lęki mają podłoże poznawcze. 2 hipotetyczne sytuacje:

1) Mężczyzna mierzy do mnie z pistoletu, co wywołuje mój lęk - dostrzegam niebezpieczeństwo, natomiast zdjęcie mężczyzny celującego do mnie z pistoletu - nie powoduje lęku. W prawdziwej sytuacji jestem przeświadczony, że istnieje niebezpieczeństwo (wiem, że pistolet zabija itp.), natomiast gdy patrzę na zdjęcie, to jestem przeświadczony, że niebezpieczeństwa nie ma - nie odczuwam żadnego lęku. Zatem mój lęk opiera się na moich przeświadczeniach.

2) Mężczyzna widzi pająka i odczuwa lęk. W praktyce klinicznej zauważa się, że obraz (prawdziwy lub wyobrażony) przedmiotu wywołującego lęk również lęk o różnym, często znacznym nasileniu. Mężczyzna ten patrzy na zdjęcie pająka i nadal odczuwa lęk. Nie zakłada on, że zdjęcie może mu zagrażać - nie ma tu żadnego niebezpieczeństwa, a mimo to lęk odczuwa. Wytłumaczenie tego zjawiska nie może opierać się na przeświadczeniu, że istnieje niebezpieczeństwo, ponieważ gdyby tak było, zdjęcie nie powodowałoby lęku, podobnie jak w przypadku zdjęcia przedstawiającego napastnika z bronią. A zatem lęk musi być automatyczną reakcją emocjonalną na widok pająka.

• Ograniczenia terapii behawioralnej

Ponieważ terapia behawioralna składa się z procedur, które wywołują proces uczenia się, to może być stosowana z pożytkiem tylko do tych problemów, które powstały w wyniku tego procesu.

- Nie ma zastosowania w leczeniu schizofrenii, jednak niektóre osoby dotknięte schizofrenią przejawiają pewne dziwne wyuczone nawyki, a te mogą być skutecznie leczone.

- Nie znajduje zastosowania w leczeniu innych psychoz, takich jak psychoza maniakalno-depresyjna, lub biologicznie uwarunkowanej depresji. /Wiele depresji jest po prostu normalną reakcją na utratę lub porażkę, ponieważ jest to reakcja uzasadniona, nie ma potrzeby zmiany nawyków i stosowania terapii behawioralnej. To, czego potrzeba, to wsparcie, otucha i zrozumienie ze strony przyjaciół, a czasami krótkotrwałe przyjmowanie leków. /

W licznych przypadkach wszystko, co jest potrzebne do przezwyciężenia depresji, to upływ czasu, pozwalający zatrzeć przykre zdarzenia, w innych przypadkach wymagana jest jakaś zmiana w życiu danej osoby ( i wtedy pomocny jest terapeuta).

• Zapobieganie problemom i inne zastosowanie terapii behawioralnej

Terapia behawioralna jako środek zapobiegawczy: - np. lęk przed wystąpieniem: udowodniono, że ludzie, którzy poddani zostali desensytyzacji na tego typu sytuacje zanim jeszcze zaczęli odczuwać lęk, byli bardziej na niego odporni (Jaremko i Wenrich, 1973; Poser, 1970), - można też stosować do lęków przed podróżą samolotem, krytyką, samotnością, odrzuceniem itd., zapobiegając tym samym zaburzeniom, które mogą powstawać na podłożu lęku, taki jak depresja, jąkanie i inne. - Zapobieganie rozwojowi niepożądanych lęków poprzez nakłonienie rodziców, by nie karali dzieci w niepotrzebnie stresujący sposób np. dziecko bojące się przebywania samemu w zamkniętym pomieszczeniu ukarane w ten sposób może odczuwać silny lęk przed samotnością lub zamkniętymi pomieszczeniami. Na podobnej zasadzie można wywołać lęk przed masturbacją i seksem, jeśli dziecku wpoi się, że to praktyki grzeszne i niebezpieczne. - Zmiana subtelnych cech osobowości np. nadmierna wrażliwość na odrzucenie.

Gdyby ludzie byli bardziej świadomi efektów lęku w ich życiu, mogliby szukać pomocy nawet w subtelnych problemach, wtedy ich przezwyciężenie odbyłoby się mniejszym wysiłkiem i zapobiegło powstaniu poważniejszych emocjonalnych problemów.

Terapia behawioralna polega na praktycznych wykorzystaniu wiedzy na temat procesów uczenia, zdobytej na drodze eksperymentalnej.

11

---