larsen1104

1104 III Anestezjologia specjalistyczna

Ryc. 39.8 Prawidłowy sposób przytrzymywania maski na twarzy znieczulanego dziecka. Palce znajdują się na brodzie i żuchwie, a nie na szyi dziecka.

ko działające barbiturany: metohexital (Brevimy-tal) lub tiopental (Trapanal): umożliwiają szybkie i przyjemne zasypianie, u małych dzieci jednak powinny być stosowane wyższe dawki niż u dorosłych: metohexital ok. 2-4 mg/kg i.v., tiopental 4-6 mg/kg i.v. Można również korzystać z etomi-datu (Etomidat-Lipuro), podczas gdy ketaminę (Ketanest) zachowuje się tylko do specjalnych wskazań z powodu jej działań niepożądanych.

Propofol. Także ten preparat może być stosowany przy wprowadzeniu do znieczulenia u dzieci, jednakże konieczne jest wyższe dawkowanie niż u dorosłych:

-    wprowadzenie do znieczulenia u małych dzieci: 3,5 mg/kg,

-    wprowadzenie do znieczulenia u dzieci starszych: 2,5 mg/kg.

Podobnie jak u dorosłych, wstrzyknięciu dożylnemu propofołu u dzieci towarzyszy często silny ból, szczególnie gdy kaniulę wprowadzono do małej żyły. Preparat ten powinien być raczej podawany do żył o dużej s'rednicy, np. dołu łokciowego (Uwaga: możliwość niezamierzonego podania do-tętniczegoi). Wydaje się, że dzieci znieczulane ha-lotanem, po wprowadzeniu dożylnym propofolem szybciej się wybudzają niż po wprowadzeniu me-tohexitalem. Propofol można również podawać dzieciom we wlewie ciągłym, jako składnik TIVA, znów jednak konieczne jest wyższe dawkowanie niż u dorosłych. Ten rodzaj znieczulenia gwarantuje szczególnie szybkie wybudzanie. Sposób dawkowania: zob. pkt 4.16.

Postępowanie praktyczne:

►    Warunkiem dożylnego wprowadzenia do znieczulenia jest dobry dostęp dożylny oraz zgoda dziecka na ukłucie.

►    Dziecko z założonym przedoperacyjnie dostępem dożylnym prawie zawsze wprowadza się do znieczulenia drogą dożylną.

►    Następujące miejsca nadają się do nakłucia żyły: naczynia grzbietu dłoni, żyła promieniowa, jak również żyła odpiszczelowa i inne żyły w obrębie stopy.

►    Kaniulę dożylną należy trzymać poza polem widzenia dziecka, a jego uwagę odwraca się rozmową. Przed ukłuciem trzeba jednak ostrzec dziecko „A teraz będzie małe uszczypnięcie”.

►    Dalsze postępowanie jak u dorosłych.

4.11.3    Domięśniowe w prowadzenie do znieczulenia

Jeżeli do pomieszczenia przygotowawczego dociera płaczące, wzbraniające się dziecko i nie skutkują wszelkie próby uspokojenia czy odwrócenia jego uwagi, należy wprowadzić do znieczulenia ketaminą i.m. Dawkowanie: ok. 5-12 mg/kg i.m.

Po rozpoczęciu działania leku zakłada się szybko dostęp dożylny i podaje s^;rodek zwiotczający. Do czasu pełnego zwiotczenia prowadzi się wentylację tlenem przez maskę twarzową, następnie wykonuje się intubację dotchawiczą.

Jeśli nie udaje się szybko uzyskać dostępu do żyły, można do intubacji podać sukcynylocholinę w' dawce 3-4 mg/kg i.m., po czym do momentu założenia rurki do tchawicy prowadzi się wentylację tlenem przez maskę. Przy niezaburzonym obwodowym przepływie krwi, w ciągu 40-60 s dochodzi do porażenia mięśni.

4.11.4    Wprowadzenie do znieczulenia drogą doodbytniczą

Wprowadzenie drogą doodbytniczą ma następujące zalety: nie wymaga maski ani bolesnego zastrzyku. Wady: nie zawsze przewidywalne wchłanianie i u niektórych dzieci niepewne działanie. U części dzieci podanie doodbytnicze leku działa przeczyszczająco.

Do wprowadzenia drogą doodbytniczą stosuje się wyłącznie krótko działające barbiturany, np.: - Metohexital (Brevimytal), 20-30 mg/kg w 10% roztworze. W tym celu 500 mg Brevimytalu rozpuszcza się w 5 ml wody do iniekcji.