larsen1110

1110 III Anestezjologia specjalistyczna

przedszkolnych intubację można przeprowadzić przy zachowanym oddechu spontanicznym po uprzednim podaniu ketaminy w skojarzeniu z mi-dazolamem. Nadmienia reaktywność dróg oddechowych po ketaminie nie powinna stanowić większego problemu przy prawidłowej technice wykonania endoskopii.

Jeśli nie oczekuje się trudności przy prowadzeniu sztucznej wentylacji przez maskę, dzieci szczególnie wystraszone i niewspółpracujące można zaintubować fiberoskopowo po wziewnym wprowadzeniu do znieczulenia halotanem lub se-wofluranem. Użycie propofolu natomiast rezerwuje się raczej dla bardzo doświadczonych anestezjologów ze względu na niebezpieczeństwo zbyt silnej sedacji z zatrzymaniem oddechu.

intubacja endoskopowa przez usta jest postępowaniem standardowym w przypadkach użycia bronchoskopu o małej średnicy. Przy trudnych warunkach anatomicznych zaleca się zastosowanie bardzo giętkich, zbrojonych rurek intubacyjnych bez mankietu uszczelniającego.

Postępowanie praktyczne:

W celu lepszego uwidocznienia krtani należy ułożyć głow'ę w pozycji neutralnej lub w niewielkim odchyleniu, jednak bez wyraźnego odgięcia.

Pomocnik unosząc brodę odsuwa język od tylnej ściany gardła i umożliwia obejrzenie głośni.

^ Po odessaniu wprowadza się endoskop dokładnie w linii środkowej jamy ustnej, co ma istotne znaczenie szczególnie u noworodków i małych dzieci. Aby ułatwić prawidłowe umiejscowienie wziernika, osoba wykonująca zabieg powinna w tym czasie patrzeć na bronchoskop, a nie przez bronchoskop.

W następnej kolejności przytrzymywany w prawej ręce fiberoskop wprowadza się głębiej, podczas gdy kciuk i palec wskazujący lewej ręki służą do kierowania ruchami końcówki urządzenia. Endoskop przesuwa się ostrożnie tam i z powrotem, aż do uzyskania obrazu wyraźnych struktur anatomicznych. Częstym błędem na tym etapie zabiegu jest zbyt dalekie wprowadzenie endoskopu do przełyku: drogi oddechowe są znacznie krótsze niż u dorosłych, a krtań jest wyżej ustawiona, w związku z czym należy zawsze przesuwać fiberoskop dokładnie w linii środkowej, a nie od strony kącika ust.

Intubacja fiberoskopowa przez nos. U przytomnych noworodków i niemowląt korzystniejsza jest intubacja fiberoskopowa przez nos z powodu prostoty w'ykonania. Eliminuje się przy tym możliwości zagryzania czy przemieszczania bronchoskopu językiem. Łatwiejsze niż przy dostępie przez usta jest również dokładne utrzymanie endoskopu w linii środkowej w czasie jego wprowadzania, jednakże u dzieci istnieje ryzyko zranienia powiększonego migdałka gardłowego i pogorszenia widoczności w następstwie krwawienia. Podczas intubacji przez nos, warunki wziernikowania głośni można poprawić przez odciągnięcie języka od nagłośni za pomocą rurki wprowadzonej przez usta.

Intubacja fiberoskopowa przez maskę krtaniową. Podobnie jak u dorosłych, także u dzieci rurkę dotchawiczą można wprowadzić przez maskę krtaniową. Najlepiej do tego celu nadają się specjalne maski krtaniowe, wyposażone w odpowiedni zestaw rurek intubacyjnych.

4.15 Maska krtaniowa

Analogicznie jak u dorosłych maska krtaniowa znalazła zastosowanie także u dzieci (ryc. 39.11). Dzięki niej częściej udaje się uniknąć epizodów niedotlenienia w porównaniu ze znieczuleniem przez maskę twarzową. Można też ograniczyć specyficzne zagrożenia intubacji dotchawiczej, np. uszkodzenie urazowe dróg oddechowych czy zębów. Maska krtaniowa może być u dzieci wykorzystana jako prowadnik do założenia pediatrycznego bronchoskopu. Do pewnego stopnia ogranicza również możliwość zaaspiro-wania do płuc wydzieliny i krwi nagromadzonych powyżej mankietu uszczelniającego. Maska krtaniowa znajduje także zastosowanie u dzieci, u których nie udaje się założyć rurki intubacyjnej.

Ryc. 39.11 Maski krtaniowe dla dzieci.