larsen1162

1162 III Anestezjologia specjalistyczna

2.4.2 Oddziaływanie

Ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego do wartości patologicznych związane są następujące zagrożenia:

- Mózgowe ciśnienie perfuzyjne obniża się, jeśli wyrównawczo nie zwiększy się ciśnienie tętnicze krwi. Mechanizm wyrównawczego wzrostu ciśnienia tętniczego ma ograniczone możliwości kompensacyjne, które zostają dodatkowo osłabione lub wręcz zniesione w warunkach znieczulenia ogólnego. Spadek mózgowego ciśnienia perfu-zyjnego poniżej określonej wartości granicznej powoduje zmniejszenie przepływu krwi przez mózg, prowadząc do niedokrwienia mózgu.

| Mózgowe ciśnienie perfuzyjne (CPP) u ludzi dorosłych z podwyższonym ciśnieniem śródcza-szkowym powinno być większe od 70 mmHg, u dzieci wynosić co najmniej 40-50 mmHg.

-    Może dochodzić do regionalnego zmniejszenia ukrwienia mózgu mimo utrzymania całkowitego przepływu krwi na niezmienionym poziomie. Lokalne niedokrwienie może być przyczyną ograniczonego uszkodzenia mózgu.

-    Dochodzi do uwięźnięcia poszczególnych części mózgu (wklinowania, ryc. 41.4). Powikłanie to może mieć ostry przebieg doprowadzając do nagłego zgonu. Szczególnie niebezpieczne jest wklinowanie migdałków móżdżku w otwór wielki: ucisk dolnego odcinka pnia mózgu, mieszczącego ośrodki krążenia i oddychania. Poza tym, część półkul mózgowych, najczęściej płata skroniowego, może ulegać wgłobieniu pod sierpem mózgu lub w szczelinach namiotu. Typową przyczyną jest krwiak zewnątrzoponowy, jednakże każdy przyrost objętości wewnątrz czaszki, bez względu na etiologię, może doprowadzić do wklinowania fragmentów mózgu.

2.4.3 Objawy kliniczne

Objawy kliniczne wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego są niespecyficzne i często niezauważalne u pacjentów poddanych znieczuleniu lub seda-cji i sztucznie wentylowanych. Za typowe uznaje się następujące objawy:

-    bóle głowy,

-    wymioty,

-    zaburzenia świadomości,

-    sztywność karku.

Ryc. 41.4. Rodzaje wklinowania mózgu.

A)    pod sierpem mózgu,

B)    pod brzeg namiotu (hak zakrętu hipokampa),

C)    do otworu wielkiego (móżdżek lub opuszka pnia mózgu),

D)    przez sklepienie czaszki.

Narastający ucisk i przemieszczenie mózgu przy stale wzrastającym ciśnieniu prowadzi do wklinowania fragmentów mózgu z następującym obrazem klinicznym:

Objawy wklinowania:

-    utrata przytomności,

-    wyprostne ułożenie kończyn,

-    maksymalne zwężenie źrenic lub leniwa reakcja na światło,

-    zaburzenia oddychania,

-    postępujące rozszerzenie źrenic (ucisk n. okoruchowego),

-    zanik reakcji na bodźce bólowe,

-    załamanie czynności układu oddechowego i krążenia.

Rozpoznanie objawów wklinowania jest utrudnione u pacjentów poddanych znieczuleniu lub seda-cji ze zwiotczeniem mięśni. Poza wzmożonym ciśnieniem środczaszkowym, obraz kliniczny może być również następstwem ostrego zespołu opuszkowego w przypadkach pierwotnego uszkodzenia pnia mózgu.

W celu obiektywizacji oceny wysokości ciśnienia śródczaszkowego i ustalenia racjonalnej pod-