larsen1374

1374 III Anestezjologia specjalistyczna

Zastosowanie mankietu uciskowego może prowadzić do uszkodzenia nerwów, naczyń krwionośnych i mięśni, a oprócz tego - po wypuszczeniu powietrza - do zmian hemodynamicznych i metabolicznych.

Potencjalne uszkodzenia wywołane zablokowaniem przepływu krwi zależą od czasu niedokrwienia i od zastosowanego cis'nienia w mankiecie. Uszkodzenia nerwów wywołane są przede wszystkim uciskiem, a uszkodzenia mięśni powstają wskutek długotrwałego niedokrwienia.

Ciśnienie w mankiecie. Nie można jednoznacznie ocenić wyboru „prawidłowego” ciśnienia w mankiecie: w przypadku kończyny dolnej, z powodu większej masy mięśniowej, proponuje się zastosowanie ciśnienia większego o 100 mmHg od ciśnienia tętniczego krwi, natomiast w przypadku kończyny górnej - o 50 mmHg. Ważne jest przede wszystkim prawidłowe umiejscowienie mankietu ciśnieniowego i regularne sprawdzanie wentyla ciśnieniowego - jego szczelności i utrzymywania stałego ciśnienia. Szerokość mankietu powinna być równa co najmniej połowie obwodu kończyny i obejmować ją całkowicie, aby równomiernie rozłożyć wytworzone ciśnienie. Ze względu na niedokładności różnych typów manometrów pneumatycznych poleca się ich regularne kalibrowanie.

Czas trwania ucisku mankietu ciśnieniowego.

Blokada przepływu krwi prowadzi do zmian w nieukrwionych tkankach: po jednogodzinnym niedokrwieniu pojawiają się ziarnistości glikogenu w sarkoplazmie, a po 2 godz. obrzmienie mito-chondriów, degeneracja osłonki mielinowej i rozpad linii Z. Zmiany te są odwracalne, jeżeli opaska uciskowa nie jest utrzymywana dłużej niż 1-2 godz. Nie ma zgodności co do „bezpiecznego” czasu utrzymywania niedokrwienia, jednakże przeważa następujący pogląd:

Aby nie dopuszczać do nieodwracalnych uszkodzeń, czas utrzymywania opaski uciskowej nie powinien przekraczać 2 godz.

Ból podczas stosowania opaski hemostatycznej.

Podczas znieczulenia regionalnego, u niektórych pacjentów, pomimo zdawałoby się wystarczająco skutecznego znieczulenia, rozwija się po ok. 45-60 min od momentu założenia mankietu ciśnieniowego trudny do określenia, tępy ból w tej okolicy, którego intensywność może wzrosnąć i może stać się „nie do zniesienia”. Dokładny mechanizm powstawania bólu nie jest obecnie znany. W przypadku zastosowania znieczulenia ogólnego fenomen ten objawia się jako wzrost ciśnienia tętniczego krwi, częstości akcji serca oraz ośrodkowego ciśnienia żylnego, pomimo niezmienionego poziomu znieczulenia.

W przypadku znieczulenia regionalnego, dolegliwości bólowe ustępują natychmiast po odblokowaniu mankietu, a podczas znieczulenia ogólnego po podaniu opioidów lub zwiększeniu stężenia anestetyku wziewnego.

Zniesienie niedokrwienia kończyny. Po odblokowaniu mankietu ciśnieniowego, ciśnienie tętnicze krwi może się obniżyć, a częstość akcji serca wzrosnąć. Często przejściowo rozwija się kwasica metaboliczna oraz dochodzi do wzrostu paC0₂ i stężenia potasu w surowicy. U skądinąd zdrowych pacjentów nie należy się obawiać tych niekorzystnych następstw.

3.3 Zespół zatoru tłuszczowego

Zator tłuszczowy powstaje przede wszystkim w przypadku złamań lub operacji w obrębie kości długich i miednicy. Zatory tłuszczowe stwierdza się często, ale objawowy zespół zatoru tłuszczowego występuje rzadko i obarczony jest dużą śmiertelnością (10-20%). Przy wczesnym zespoleniu za pomocą gwoździa śródszpikowego zator tłuszczowy występuje rzadziej, niż przy unieruchomieniu wykonywanym później, po 4-7 dniach. Zatory tłuszczowe podczas protezowania stawu biodrowego zdarzają się częściej w przypadku stosowania cementu, niż gdy zakładana jest proteza bezcementowa, przypuszczalnie wskutek zwiększonego ciśnienia śródszpikowego.

Obraz kliniczny. U ok. 50-60% wszystkich pacjentów ze złamaniami kości długich lub miednicy w ciągu od 12 godz. do 3 dni występują subkli-niczne zatory tłuszczowe, cechujące się spadkiem pa0₂ i niewielkimi zmianami hematologicznymi. Zwykle nie rozpoznaje się ich z powodu braku charakterystycznych objawów. Postacie objawowe prowadzą do niewydolności oddechowej (hipokse-mii), obrzęku płuc, petocji w obrębie pachy lub pod spojówkami oraz objawów ogólnych, takich jak niepokój czy splątanie. Postać o piorunującym przebiegu charakteryzuje się rozwojem objawów