larsen1360

1360 III Anestezjologia specjalistyczna

cze znajduje się w płaszczyźnie poziomej lub równolegle do podłogi. W ułożeniu tym narządy jamy brzusznej ulegają przemieszczeniu w kierunku przepony, tak więc może dochodzić do upośledzenia wentylacji. Ułożenie to jest bardzo niewygodne dla pacjenta, zabieg powinno się zatem przeprowadzać w znieczuleniu ogólnym lub łącząc znieczulenie ogólne z regionalnym.

7.5 Radykalna cystektomia z wytworzeniem nowego pęcherza

Radykalna cystektomia jest postępowaniem z wyboru w przypadkach naciekającego inwazyjnego raka pęcherza moczowego. Dostęp operacyjny uzyskuje się z cięcia pośrodkowego od wyrostka mieczy ko watego do kości łonowej. U mężczyzn usuwa się w całości pęcherz, a także prostatę, pęcherzyki nasienne i bliższą część cewki moczowej; u kobiet oprócz pęcherza usuwa się także macicę z szyjką, pochwę, jajniki, części cewki moczowej i tkanki przylegające do przedniej ściany pochwy. Następnie wyłania się ok. 50-centymetrowy odcinek jelita cienkiego, nacina podłużnie i wykonuje zespolenie z kikutem cewki moczowej; potem wszczepia się moczowody. Alternatywne metody odprowadzania moczu: do jelita grubego (uretero-sigmoidostomia, wykonywana rzadko), nadłono-wo z zewnętrzną stornią (Kock-Pouch, Mainz--Pouch), przez sztuczny pęcherz utworzony z jelita cienkiego lub grubego z ujściem przez skórę.

Czas trwania operacji wynosi ok. 4-7 godz. Najważniejsze powikłania śródoperacyjne to duża utrata krwi i zatory powietrzne.

Znieczulenie. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym z intubacją i zwiotczeniem mięśni, w wybranych przypadkach uzupełnionym zewnątrz-oponowym podawaniem opioidów. Anestezjolog powinien być zawsze przygotowany na obfite krwawienie; w związku z tym nie powinno się podawać zewnątrzoponowo środków znieczulających miejscowo. Dalsze procedury:

-    założenie kaniuli dotętniczej i pomiar bezpośredniego ciśnienia tętniczego,

-    założenie centralnego cewnika dożylnego i pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego,

-    założenie do żył obwodowych co najmniej dwóch kaniul o dużym przekroju.

Połączenie znieczulenia ogólnego z zewnątrzopo-nowym może spowodować obkurczenie i zwiększenie reaktywności jelita, będąc przyczyną trudności w wytworzeniu nowego pęcherza (leczenie środkami antycholinergicznymi w wyższych dawkach).

Specyfika okresu pooperacyjnego. Często konieczne jest kontynuowanie wentylacji mechanicznej; w celu uśmierzenia bólu można zastosować metodę PCA lub podawanie środków zewnątrzoponowo.

Powikłania pooperacyjne:

-    niewydolność, nieprawidłowe funkcjonowanie zespolenia,

-    niedrożność,

-    ropień międzypętlowy,

-    zasadowica hiperchloremiczna w wyniku re-sorpcji NH₄Cl z moczu,

-    niewydolność oddechowa.

7.6    Guzy jądra

Złośliwe guzy jądra usuwa się wykonując orchi-dektomię pachwinową. Zabieg można wykonać w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym; większość mężczyzn woli znieczulenie ogólne.

7.6.1 Usunięcie węzłów chłonnych pozaotrzewnowych z oceną stopnia zaawansowania

Zabieg ten wykonuje się w nienasieniakowatych guzach jądra w stadium I w celu stwierdzenia stadium guza i wycięcia zmienionych węzłów chłonnych. Dostęp operacyjny uzyskuje się z nacięcia brzuszno--piersiowego lub pośrodkowego brzusznego.

U chorych przed zabiegiem leczonych bleomycy-ną częściej może dochodzić do rozwinięcia się niewydolności oddechowej w okresie pooperacyjnym.

Znieczulenie. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. W razie potrzeby można dodatkowo wprowadzić cewnik do ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego, które przede wszystkim może być stosowane w leczeniu bólu pooperacyjnego.

7.7    Operacje nerek

Operacje nerek wykonuje się w ułożeniu scyzorykowym lub na plecach. Ze sposobem ułożenia pacjenta wiążą się najważniejsze aspekty specyfiki tych zabiegów (zob. pkt 6.3). Aby uniknąć niewy-