larsen1206

1206 III Anestezjologia specjalistyczna

Terapia interwencyjna powinna się rozpocząć możliwie jak najwcześniej po urazie, tzn. najlepiej jeszcze na miejscu wypadku lub w ambulansie, jednakże najpóźniej natychmiast po przyjęciu do szpitala.

| Podstawowym celem leczenia interwencyjnego jest uniknięcie wtórnych uszkodzeń mózgu.

Wstępne leczenie musi być nakierowane na zabezpieczenie lub normalizację czynnos'ci układów krążenia i oddechowego.

5.3.1 Drogi oddechowe

i czynność układu oddechowego

U nieprzytomnych pacjentów po urazie czaszko-wo-mózgowym należy natychmiast zabezpieczyć drogi oddechowe, gdyż ich niedrożność z hipo-wentylacją może bardzo szybko prowadzić do wystąpienia wtórnych uszkodzeń mózgu.

Niebezpieczeństwo niedrożności istnieje zawsze, dopóki nieprzytomny pacjent nie zostanie zaintu-bowany. Szczególnie ryzykowny jest transport nie-zaintubowanego pacjenta w obrębie szpitala, np. z oddziału ratunkowego do pomieszczeń diagnostycznych lub do sal operacyjnych. Ponieważ drogi oddechowe nieprzytomnego pacjenta są najczęściej niedostatecznie chronione odruchami, należy rozszerzyć wskazania do intubacji dotchawi-czej, aby uniknąć zachłyśnięcia, hipoksji i hiper-kapni. Postępowanie praktyczne:

►    Intubacja dotchawicza, jeśli to możliwe - przez usta, w znieczuleniu ogólnym i zwiotczeniu, co pozwoli zapobiec wzrostom ciśnienia śródcza-szkowego. Przy złamaniach podstawy czaszki i środkowej części twarzoczaszki intubacja przez nos jest przeciwwskazana.

►    Intubację dotchawiczą wykonuje się po uprzednim krótkim badaniu neurologicznym, ale nie powinna być odkładana z powodu innych czynności diagnostycznych i terapeutycznych.

►    Podczas intubacji należy postępować tak jak u pacjenta z pełnym żołądkiem.

►    Należy się liczyć z trudnościami w intubacji szczególnie w przypadku towarzyszących urazów twarzy, ust i żuchwy. W takich okolicznościach powstaje niebezpieczeństwo zatkania dróg oddechowych przez wyłamane zęby, krew lub szczątki tkanek.

►    W przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa szyjnego nie należy odginać głowy do intubacji. Szczególnie dotyczy to złamań zęba obrotnika.

►    Hipoksja jest typowa dla wczesnego okresu ciężkich urazów czaszkowo-mózgowych, dlatego należy odpowiednio wcześnie rozpocząć wentylację kontrolowaną.

5.3.2 Czynność układu krążenia

Czynność układu krążenia jest rzadko upośledzona tylko z powodu urazu czaszkowo-mózgowego. Spadek ciśnienia tętniczego z powodu uszkodzenia mózgu występuje właściwie tylko wtedy, gdy bezpośrednio zagraża śmierć. Wtedy spadkowi ciśnienia towarzyszy rybi oddech i znaczna brady-kardia.

J Jeśli ciśnienie tętnicze jest niskie, należy zawsze poszukiwać mnogich złamań oraz zranień w obszarze klatki piersiowej i brzucha.

Czasami masywne krwotoki z ran skóry głowy lub ucha mogą spowodować wstrząs.

Dostępy dożylne. Niezależnie od stanu układu krążenia należy wcześnie założyć kaniule dożylne, najlepiej także centralny cewnik dożylny, przez który będzie można pobierać krew do diagnostyki laboratoryjnej ze wskazań nagłych (tab. 41.7)

Wczesne założenie kaniuli dotętniczej i bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego, jak również monitorowanie wartości gazometrycznych są także polecane w ciężkich urazach czaszkowo--mózgowych, szczególnie wtedy, gdy prawdopodobnie konieczna będzie kraniotomia i/lub pacjent uległ urazowi wielonarządowemu.

Terapia płynowa. Jeśli istnieje tylko uraz czaszko-wo-mózgowy bez urazów' towarzyszących, rzadko

Tabela 41.7 Najważniejsze badania laboratoryjne u pacjentów z urazem czaszkowo-mózgowym

-    Grupa krwi i próba krzyżowa

-    Hemoglobina i hematokryt

-    Elektrolity

-    Mocznik i kreatynina

-    Białko całkowite

-    Glukoza we krwi

-    Gazometria krwi tętniczej

-    Testy krzepnięcia i płytki krwi