Strategia pracy nad zmianą tożsamości alkoholowej Zmiana jako cel psychoterapii Najistotniejsza w procesie psychoterapii jest zmiana zachodząca u pacjenta. Jest ona skutkiem tego, co pacjent doświadcza w procesie psychoterapii (odkrywa, przypomina sobie, przeżywa). Wpływ terapeuty na zmianę pacjenta jest upośredniony. Nie można wyprodukować tych doświadczeń, ale można się do tego przyczynić poprzez to, co terapeuta robi spotykając się z pacjentem. Jednak wpływ terapeuty na końcową zmianę jest upośredniony. Pacjent w tym spotkaniu uzyskuje jakieś doświadczenie, ale nie ma stuprocentowej gwarancji, że zastosowanie określonej procedury spowoduje u pacjenta przeżycie określonych doświadczeń. Nawet jeśli pacjent będzie miał ważne i znaczące doświadczenia, to nigdy do końca nie wiadomo, na ile wpłyną one na ostateczną zmianę. Efekty psychoterapii w dużym stopniu zależą od tego, na co psychoterapia wcale nie ma wpływu (czy pacjent się zakocha, czy zgubi pieniądze, czy znajdzie pracę, itp.). W związku z tym występuje tylko prawdopodobieństwo, że coś się zdarzy i można się do tego tylko przyczynić. Terapeuta powinien więc pewne rzeczy wyprzedzać i jest mu potrzebna rozbudowana mapa, pokazująca, co się dzieje lub może dziać w czasie spotkania terapeutycznego u pacjenta. Przygotowując się do zajęć należy się zastanowić, co z tego pacjent zapamięta i czy to, co zapamięta, będzie mógł użyć do zmiany w swoim życiu. Z jednej strony, powoduje to, że psychoterapia jest przedsięwzięciem niezbyt pewnym, z drugiej strony, powoduje to niesłychane wyzwania, aby bez kontroli tego wszystkiego, mieć poczucie, że jednak się coś udaje. I terapeuta przyczynia się na ogół, że zmiany idą w pozytywnym kierunku. Tożsamość Na gruncie psychologii słowo tożsamość wskazuje na ważny aspekt kontaktu człowieka z samym sobą (bo człowiek posiada zdolność do kontaktowania się ze światem zewnętrznym i z samym sobą). To kontaktowanie z sobą polega na tym, że ludzie mogą sami sobie robić różne rzeczy (np. karmić się, ), mogą myśleć o sobie, oceniać się, itd. Człowiek może też tworzyć obrazy, w których występuje w scenach, jakie miały miejsce w przeszłości. Robiąc to, człowiek może się smucić lub weselić. Może też tworzyć obraz zdarzeń, w których będzie występował w przyszłości. Podstawową kwestią w kontakcie ze sobą jest możliwość czucia siebie i doświadczania siebie. Czym innym jest doświadczanie kontaktu z samym sobą i z inną osobą. Utrzymując kontakt z samym sobą, człowiek tworzy różnego rodzaju przekonania o sobie. Jest to często nazywane obrazem samego siebie, obrazem własnej osoby. Wśród tych różnych wyobrażeń szczególną rolę odgrywają wyobrażenia odpowiadające na podstawowe pytania: jaki jestem i kim jestem? Psychologia od dawna zajmuje się obrazem własnej osoby w kontekście odpowiedzi na pytanie, jaki jestem. Różnego rodzaju przymiotniki, zdania opisujące są tu przedmiotem szczególnego zainteresowania, ponieważ ich używanie ma wpływ na to, jak człowiek się czuje, jak postępuje i jak kontaktuje się z innymi ludźmi. Mniej uwagi poświęca się odpowiedzi na pytanie, kim jestem. Tymczasem, odpowiedź na to pytanie wydaje się nawet bardziej istotne. I właśnie różne formy odpowiedzi na to pytanie nazywane są tożsamością. Istnieją różne wersje odpowiadania na pytanie kim jestem. Najczęściej człowiek posługuje się jakimś układem odniesienia. Te układy odniesienia kogą być różne (płeć, rola rodzinna, narodowość, przynależność do grup społecznych, role zawodowe, itp.). Na ogół ludzie wybierają te układy, które są dla nich znaczące i zakorzenione. Wtedy odpowiedź na pytanie, kim jestem daje człowiekowi jakiś punkt zakotwiczenia (pod jakimś względem czuje się podobny, a pod jakimś - inny, itd.). Może to skłaniać ludzi do pewnych postaw lub zachowań. Od niepamiętnych czasów różni ludzie wykorzystują fakt posiadania jakiejś tożsamości, by manipulować ludźmi. W pewnych sytuacjach redukuje się tożsamość kogoś w celu przejęcia nad nim władzy (np. żołnierze). Gdyby w tym momencie włączyły się jakieś inne elementy tożsamości, to taki żołnierz nie zareagowałby w sposób, w jaki się od niego oczekuje. Te układy odniesienia zawierają także zbiór sądów i przekonań, które mówią, co powinien robić i jak się powinien zachowywać ktoś, kto jest tym kimś. Kiedy się udziela się sobie odpowiedzi na pytanie, kim jestem, to w ślad za tym rozwija się czasem bardzo szczegółowe zalecenia, jak się powinno np. żyć, jak postępować, itd. Typowym przykładem są tzw. przepisy tradycyjnej roli męskiej. Odpowiedź: jestem mężczyzną, wskazuje całą masę wymogów i postulatów dotyczących np. emocjonalności. Z tego może wynikać, że budując swoją tożsamość na różnych układach odniesienia, człowiek przejmuje różne role i w samym centrum jego osoby powstaje zbiór rozmaitych postulatów, dyrektyw. Stąd zawartość indywidualnej tożsamości pełni bardzo ważną rolę w życiu ludzi. Ten wpływ może być tak duży, że człowiek może zabić sam siebie (samuraj, wojownik, szlachcic, itp.). To pokazuje, jaką ogromną siłę mogą mieć wymogi związane z treściami poczucia tożsamości. Mogą stawać się źródłem ludzkiej udręki, kiedy się nie umie temu sprostać i człowiek czuje się ugodzony w swoją tożsamość, która zawiera np. jakieś wyidealizowane elementy. Wynika stąd, że jeżeli jakieś przekonania znajdą się w kręgu odpowiedzi na pytanie, kim jestem, to mogą posiadać ogromny wpływ na ludzkie życie, uczucia, zachowania, styl życia, itd. Odpowiedź na pytanie, jaki jestem jest często z tym związana. Jeżeli odpowiedź na pytanie, jaki jestem zawiera jakiegoś rodzaju oceny, np. negatywne, to im większa rolę posiada ta tożsamość, tym bardziej może człowieka boleć albo złościć. Ludzie mogą oceniać się z różnych punktów widzenia. Większy wpływ ocen negatywnych przejawia się w dotykaniu przez nie treści tożsamości. Najprostszym narzędziem do zorientowania się, co wchodzi w treść czyjejś tożsamości jest poproszenie go o wypisanie na kartce dwudziestu słów, odpowiadających na pytanie, kim jestem, a potem ponumerowanie ich w zależności od wagi. To pozwala zorientować się w „układzie” elementów tej tożsamości. Kiedy pojawi się kolejne pytanie, jaki jesteś jako...?, to okazuje się, że im wyżej stawia się różne odniesienia dla własnej tożsamości, tym przymiotniki oceniające siebie w tej roli mają większe znaczenie. Sprawa poczucia własnej wartości w znacznym stopniu zależy od tego, jak ocenia się własne funkcjonowanie w tych aspektach tożsamości, które są dla kogoś niezwykle ważne. Tożsamość alkoholowa Sięganie po sprawę tożsamości alkoholowej w pracy z osobami uzależnionymi ma swoją specyfikę odróżniającą pracę z tymi pacjentami od innych terapii. Psychoterapia z osobami z zaburzeniami emocjonalnymi nie porusza się sprawy samodiagnozy neurotyzmu. Nie oczekuje się też, żeby pacjent powiedział, „jestem neurotykiem”. Przypisywanie dużej wagi do tego problemu nie występuje także w szeregu podejść terapeutycznych w pracy z osobami uzależnionymi. Praca z tożsamością alkoholową dotyczy przede wszystkim podejścia opartego na Programie 12 Kroków AA. W pracy nad tożsamością mamy do czynienia z ludźmi, którzy z różnych względów kulturowych byli „bombardowani” etykietą: „alkoholik”, która się odwoływała do ich poczucia tożsamości. O ludziach np. chorych na serce, czy na wątrobę nie mówi się w ten sposób i nie posługuje się takimi etykietami. Szukając podobieństwa, można ewentualnie przytoczyć określenie: „gruźlik”, które było również etykietą i nawet w różnych okresach „wyrokiem śmierci”. Zaprzeczanie Do tożsamości znacznej części alkoholików przed rozpoczęciem terapii wdziera się już ta kategoria (alkoholik), ale występuje tam przede wszystkim jako kategoria zaprzeczająca („nie jestem alkoholikiem”). Jest to rodzaj pierwszej odsłony tożsamości alkoholowej, opartej na negacji. Do tego często dołączone są rozmaite wyobrażenia tej osoby na temat tego, co to znaczy być alkoholikiem (np. „alkoholicy to degeneraci, przestępcy, upodleni i muszą być leczeni, a ze mną jeszcze nie jest tak źle - nie jestem na odwyku”). Tak długo, jak ci ludzie utrzymują swoją tożsamość alkoholową w fazie negacji, bronią się przed rozpoczęciem leczenia. Jest to zrozumiałe, ponieważ oni się bronią przed zmianą tożsamości. Pójście na odwyk oznacza zmianę tożsamości na znacznie gorszą. Pierwszą fazą jest więc negacja. W terapii pracuje się nad tym, ponieważ istnieje potrzeba, żeby pacjenci się leczyli. Tak długo jak pacjent zaprzecza, to na oddziale nie ma dla niego miejsca. W związku z powyższym na oddziale podejmuje się szereg działań związanych z różnymi formami atakowania tożsamości alkoholika opartej na negacji. Poprzez edukację i informacje przekonuje się pacjenta, że jest alkoholikiem. Nie poprzestaje się na tym, że rozpoznaje się uzależnienie, ale stara się włączyć w to również tożsamość w celu większego zakorzenienia pracy. Pacjent może z większym czy mniejszym dystansem rozważać, czy występuje u niego uzależnienie, niż rozważać, czy jest alkoholikiem, czy nie. Wahanie się Pod wpływem tych oddziaływań tożsamość alkoholowa pacjentów przechodzi do następnej fazy, którą można określić, jako wahanie. Co przeszkadza uniknąć wahania? Postawa obronna. Terapeuta pomógł pacjentowi odkryć nieco inne aspekty bycia alkoholikiem (nie jest grzech, lecz choroba). Różne złe rzeczy, które działy się z pacjentem, są spowodowane chorobą. Pojawienie się tych treści pomaga przejść od negacji do wahania. Rozważanie Następna faza charakteryzuje się rozważaniem. Brak jest jeszcze akceptacji, ale zaczyna się poważne rozważanie, że może jest się alkoholikiem. Bardzo ważną rolę w przejściu do tej fazy odgrywa spostrzeganie podobieństw między sobą, a tymi, którzy już się nie wahają. Pojawia się myśl: można być alkoholikiem i nie pić. Następnie pojawia się myśl: kiedy się jest alkoholikiem, to nie można pić alkoholu do końca życia. Wzbudza to mnóstwo rozterek, ale w nowej „definicji” słowa alkoholik zaczynają się pojawiać nowe elementy: np. nikt mnie nie potępia, są inni, alkoholik jest terapeutą itp. i pojawiają się przesłanki, żeby problem rozpatrzyć. Potwierdzanie Czwarta faza, to potwierdzenie (jestem alkoholikiem, muszę o tym pamiętać), że można być alkoholikiem i być szczęśliwym, i może być człowiekowi dobrze bez alkoholu, itp. Są to punkty ciężkości, na których powinna być oparta edukacja i oddziaływania terapeutyczne, których celem jest pojawienie się u pacjenta postulatu: jak się nauczę żyć bez alkoholu i trzeźwo rozwiązywać swoje problemy, to będzie mi dobrze. Widać z tego, że przemiana tożsamości alkoholowej dokonuje się w oparciu o zmianę treści etykietki słowa „alkoholik”. Istotą przemiany jest również to, by alkoholik użył tej nowej etykiety odpowiadając sobie na pytanie: kim jestem. Te cztery kroki są najważniejsze. Afirmacja U części pacjentów pojawia się piąta faza: afirmacja („jestem dumny z tego, że jestem alkoholikiem i nie piję”, „mogę pomagać innym alkoholikom”, „lepiej rozumiem alkoholików, niż niejeden fachowiec”, „tylko alkoholik może pomagać alkoholikom” ). Występowanie tej fazy jest zrozumiałe, ponieważ pacjenci mają bardzo głęboko zrujnowane poczucie własnej wartości, a w trzeźwienie włożyli olbrzymią ilość energii i mają tendencję, aby na dnie zbudować rodzaj pomnika. Oczywiście, że trzeźwiejący alkoholicy mają powody do dumy i należy im pomagać, aby nauczyli się być dumni z siebie. Ale u części zdrowiejących alkoholików mechanizm rozdwajania i rozpraszania Ja jest bardzo mało zmieniony i produkuje rozpaczliwą próbę wywindowania się tym wyżej, im niżej się upadło. Jeżeli człowiek za bardzo nadmuchuje balon własnej samooceny, to łatwiej się ten balon można przebić. Takim osobom nie wystarcza poczucie satysfakcji z sukcesu, który osiągnęli i chcą czegoś więcej. Człowiek, afirmując ten akurat aspekt swojej osoby, może zaniedbywać coś niesłychanie ważnego dla swojej tożsamości. Nad tym zjawiskiem w terapii się nie pracuje. Rozstawanie U niektórych osób pojawia się faza szósta (rozstawanie). Towarzyszą jej myśli podsumowujące i konkluzje oraz wybieganie myślami do przodu. Alkoholik przestaje patrzeć na siebie wyłącznie z perspektywy alkoholika. W zbiorze różnych odpowiedzi na pytanie, kim jestem, odpowiedź „jestem alkoholikiem” schodzi na dalszy plan. Ta osoba nie będzie zaprzeczała, jeżeli ją ktoś zapyta, kim jest, ale ta odpowiedź może nie znajdzie się w pierwszej dziesiątce. W tej sprawie ludzie sami dokonują wyborów. Kiedy zaczyna się praca terapeutyczna w zaawansowanej fazie terapii, to pracuje się z pacjentami, którzy na pytanie, kim jestem używają różnych określeń. Kiedy się przypatrzy ich ocenom w funkcjonowaniu w tych rolach, to może pojawić się szereg problemów do pracy terapeutycznej. Ale psychoterapia koncentruje się nad tym wycinkiem tożsamości - tożsamością alkoholową, żeby pacjent mógł w zasadniczy problem, z jakim się zmaga, zainwestować maksimum energii. Inne kwestie odkłada się na później. Nie należy lekceważyć innych obszarów tożsamości i w miarę postępów terapii należy przypominać sobie o nich i włączać je np. do OPT. Ale koncentracja dotyczy przede wszystkim tożsamości alkoholowej. Oznacza to sugestywne pokazywanie różnych faktów z życia pacjenta i dostarczanie wiedzy po to, żeby pokazać nieuchronność potwierdzenia. To oznacza konieczność przezwyciężania negacji, wahania i wzmacnianie rozważania. Nie ma powodu by pacjenta bombardować straszliwymi wizjami destrukcji. W pewnym momencie, kiedy pacjent coś rozważa, lepiej pokazać mu korzyści, chociaż na początku częściej się „straszy”. Fazy afirmacji i rozstawania nie są przedmiotem terapii. Choć oczywiście warto jest zwracać na to uwagę i nie wprowadzać afirmacji jako stanu postulowanego. Warto pamiętać, że te fazy wymagają czasu i dla wielu osób utrzymywanie tożsamości: „jestem alkoholikiem” jest potrzebne, żeby przez dłuższy czas czuwać na różnego rodzaju pokusami. Czasem przedwczesne rozstania mogą oznaczać, że faza potwierdzenia była płytka i pacjent rozważa, co mu się bardziej opłaca. Oznacza to, że nie przeszedł na głębszy poziom uznania i poddania się. Koncentrowanie się na tożsamościowym aspekcie pracy terapeutycznej powinno być umieszczone w kontekście trzeciego mechanizmu uzależnienia. Wszystkie procesy związane z tożsamością człowieka są związane z systemem Ja. U osób uzależnionych jest on bardzo uszkodzony. Jest to powód, terapia nie odwołuje się szeroko do innych aspektów osobowości. Skoro poczucie tożsamości mieści się w systemie Ja, to Ja powinno być zdrowe. Jeżeli system Ja ma silne i zwarte granice, to różne elementy tożsamości są tam scalane i integrowane. Człowiek nie doznaje rozstrojenia jaźni, bo potrafi to zintegrować. Ja spełnia rolę integrującą, choć często występują w tym obszarze rozmaite trudności. Ponieważ życie alkoholików jest koncentrowane na różnych wymiarach wokół alkoholu, to wykorzystuje się w terapii ten fakt, mając nadzieję, że udaj się nawiązać kontakt z ich Ja i ich tożsamością. Im dalej posuwa się terapia, tym więcej konieczności pracy z pacjentem nad rozszerzaniem własnej tożsamości. Na początku nie ma sensu wciągać do pracy z pacjentem innych elementów tożsamości, niż alkoholowy.

146

Studium Terapii Uzależnień

Warszawa 2003

---