Cechy schematów destrukcyjnych: - powtarzalność - szkodliwość - przynoszenie natychmiastowej ulgi - zawężanie widzenia - odporność na zmiany - automatyzm - brak dystansu i refleksji Diagnoza emocji towarzyszących schematowi Diagnoza zdolności do kontrolowania zachowania Diagnoza roli poszczególnych składników schematu: - myślenia - przeżywania - podejmowania decyzji Diagnoza konsekwencji działania schematu w życiu człowieka. Ustalanie kolejności pracy ze schematami w oparciu o: - wpływ na życie pacjenta - cierpienie pacjenta - utrudnianie pracy z innymi schematami Poszukiwanie rozwiązań z perspektywy pacjenta i terapeuty

Strategia pracy psychoterapeutycznej W podejściu strategiczno-strukturalnym najważniejsza jest diagnoza problemowa i cel terapii, czyli to, co ma być rozwiązaniem problemu. Należy widzieć to z dwóch perspektyw: pacjenta (pogorszone samopoczucie, dyskomfort) i terapeuty (zmiana w destrukcyjnym mechanizmie psychologicznym). Strategia musi dotyczyć tych dwóch poziomów. Jest to jakby plan, jak osiągnąć zamierzone cele. Opracowując strategię należy nauczyć się dobrze diagnozować problem, trzeba mieć warsztat i powołać się na jakąś koncepcję człowieka, by uzasadnić wybór procedur. Diagnoza schematów destrukcyjnych Opisując destrukcyjne schematy, należy opisać, jak one działają i z czego się składają. Cechami takich schematów jest ich powtarzalność, szkodliwość (przynoszenie ewidentnych szkód), ale i przynoszenie krótkiej, natychmiastowej korzyści (np. picie, ucieczka z trudnych sytuacji, itp.), a także sztywność (mała plastyczność w stosunku do możliwości osoby), tendencja do zawężania widzenia (pacjent nie widzi innych możliwości) i odporność na zmiany (siła schematu), automatyzm (niska świadomość działania), brak dystansu i refleksji (poczucie słuszności i brak skłonności do uwzględnienia innych racji i argumentów). Następnie należy zdiagnozować wpływ tego schematu na zachowanie człowieka i jego inne problemy oraz określić konsekwencje działania tego schematu w życiu człowieka (w relacjach pacjenta z innymi ludźmi, wykonywaniu zadań, działaniu organizmu, psychiki, itp.). Powyższe kategorie służą badaniu, czy schemat jest destrukcyjny i czy warto się zająć nim w psychoterapii). Np. niektórzy ludzie, w oparciu o swoje doświadczenia życiowe wytwarzają następujący schemat: inni ludzie chcą mnie wykorzystać, dlatego trzeba być nieufnym. To odbywa się na poziomie poznawczym. Ale to nie wyczerpuje opisu tego schematu. W związku z tymi myślami u pacjenta pojawiają się jakieś uczucia, słabsze lub silniejsze, mniej lub bardziej uświadomione. Takie sytuacje świadczą o nieobojętności kontaktów z innymi ludźmi. Warto zwrócić uwagę na to, jakie emocje towarzyszą człowiekowi w sytuacji kontaktu z innymi, jeżeli pacjent posiada destrukcyjny schemat kontaktowania się z ludźmi. Kolejną sprawą jest zachowanie się pacjenta. Najczęściej zachowanie człowieka nie jest kierowane pojedynczym impulsem i w takich destrukcyjnych schematach włącza się jeszcze struktura Ja. To wywołuje prosty, ale jednak wybór (chęć takiego, a nie innego postępowania, odniesienie do systemu wartości, itp.). Ważna jest tu ocena, na ile człowiek kontroluje swoje zachowanie, jakich dokonuje wyborów i jakie podejmuje decyzje w tym schemacie. W przypadku szczególnie destrukcyjnych schematów np. z głębokiego dzieciństwa, człowiek może kontrolować swoje zachowanie w zupełnie zaskakujący sposób w sytuacjach, które te schematy ujawniają i zupełnie innymi wartościami się wtedy kierować. Np. schemat nieufności wobec ludzi może dotyczyć określonego typu ludzi, a wobec innych nie działać. Zadaniem terapeuty jest rozpoznać te schematy i różnice między nimi (prawa nimi rządzące). Należy widzieć całość schematu destrukcyjnego. Należy ustalić tez rolę poszczególnych składników schematu. Schematy mogą wyznaczać jakieś zaburzenia emocjonalne, destrukcyjne przekonania, deficyty umiejętności, uzależnienie i deficyty behawioralne. Poszczególne składniki: myślenie, przeżywanie, kontrolowanie i podejmowanie decyzji mogą odgrywać różną rolę. W zaburzeniach emocjonalnych największą rolę odgrywają schematy kontaktowania się z emocjami. Jednak, jeśli się spojrzy na to od strony poznawczej, to również sposób myślenia odgrywa niebagatelna rolę. Czasem podstawowym zaburzeniem może być zanik kontroli w jakichś konkretnych sytuacjach, trudność w realizowaniu jakichś decyzji. Wymienione składniki występują we wszystkich sytuacjach, ale ich rola bywa niejednakowa. Wiedza o tym jest niesłychanie ważna przy układaniu strategii (co jest najistotniejsze na początek, a co w dalszej kolejności). Istniejące schematy mają różną siłę i czasami wywołują, lub nie, automatyzm reagowania. W tym miejscu działanie diagnostyczne wymaga sprawdzenia, gdzie znajduje się obszar, w którym jest miejsce na działanie nie tylko pod wpływem schematów nałogowych. Warto sprawdzić, jakie konsekwencje schematy powodują w życiu człowieka, ponieważ te nie muszą mieć one poważnych konsekwencji (splot okoliczności, otoczenie, itp.). Bywa i odwrotnie, że schemat oceniany jako niezbyt destrukcyjny może dawać bardzo poważne konsekwencje. Np. czyjaś nieśmiałość, w pewnych okolicznościach, np. przy prowadzeniu wykładów, powoduje poważne konsekwencje, z koniecznością zmiany pracy włącznie. Przygotowanie strategii Przygotowując strategię, nie można pracować nad wszystkimi problemami na raz. Myślenie strategiczne zakłada pewną etapowość i kolejność. Ustalając kolejność zajmowania się poszczególnymi problemami, należy wziąć pod uwagę: ich wpływ na obecne życie pacjenta, na ile mu one subiektywnie szkodzą, utrudniają i dezorganizują życie Znajomość przeszłości pacjenta ma wpływ o tyle, o ile wpływa na aktualne życie pacjenta. Bierze się również pod uwagę to, co zdaniem pacjenta powoduje największe cierpienie (to ocenia sam pacjent) oraz wpływ działania rozpoznanego schematu na inne jego problemy. Nie chodzi tylko o schematy nałogowe, ale np. jeśli nieśmiałość człowieka paraliżuje, to, by mógł zajmować się innymi ważnymi sprawami w grupie, najpierw należy pracować nad schematami związanymi z nieśmiałością. Póki sobie nie poradzi z nieśmiałością, nie będzie w stanie pracować nad innymi problemami na grupie. Kolejnym krokiem jest ustalenie celów terapeutycznych, czyli, co będzie rozwiązaniem na dwóch poziomach, czyli dla pacjenta (pacjent zbliżenie się do tego, co pacjent chce uzyskać) i terapeuty (doprowadzenie do zmiany psychologicznej pacjenta, który umożliwi mu osiąganie celów). Jeżeli zajdzie taka psychologiczna zmiana, pacjent zacznie się zachowywać inaczej i inni ludzie zaczną na niego inaczej reagować. W ten sposób zwiększy się szansa na to, że pacjent osiągnie własny cel. Zasady opracowania strategii Ustalenie, w której fazie: czy w intensywnej, czy pogłębionej (co się nadaje do której fazy). Drugą kwestią jest wybór metody (terapia indywidualne, grupowa, OPT, trening). Nad danym problemem można pracować różnymi metodami, ale różne metody będą dotyczyć różnych elementów problemu. Określenie warunków wstępnych, czyli, co można zrobić, by lepiej zrozumieć pacjenta, lepiej rozpoznawać zamiany w terapii. Chodzi o określenie, czy w danym momencie relacja terapeutyczna jest wystarczająco dobra, czy poziom zaufania jest wystarczający i czy pacjent spostrzega terapeutę jako osobę, która może mu faktycznie pomóc. Trzeba to wyjaśnić z pacjentem. Czasem pacjent w tej kwestii formułuje wątpliwości. Jest to sygnał o trudnościach w relacji terapeutycznej. Ocena możliwości pacjenta w stosunku do konkretnego problemu (czy pacjent „się nadaje”). Czasem wartościowa jest praca nad konkretnym problemem, ale doświadczenia pacjenta temu nie sprzyjają (np. praca z lękiem u ofiary przemocy). Istotne jest odpowiedzenie sobie na pytanie, czy praca nad np. lękiem nie spowoduje nawrotu, czy pacjent jest gotowy na spotkanie z przykrymi doświadczeniami, czy potrafi sobie poradzić z emocjami, czy ma możliwości skorzystania z danej metody pracy. Bieżąca ocena adekwatności interwencji i jakości zastosowanej strategii i rozpoznawani korzyści i zagrożeń.. Czasami korzystne efekty z punktu widzenia terapeuty nie oznaczają korzyści pacjenta. Nie zawsze jednak pogorszenie samopoczucia pacjenta oznacza, że psychoterapia jest zła i niż zawsze satysfakcja pacjenta oznacza postęp w psychoterapii. Korekta strategii i poprawa błędów. W tej kwestii ważną rolę odgrywają cechy osobowościowe terapeuty i obawa przed popełnianiem błędów. To oznacza konieczność przemyślenia kroków zaradczych. 6. Zadbanie o warunki pracy psychoterapeutycznej. Psychoterapia to nie tylko sposób bycia, ale sposób życia i bycia kimś. Po pewnym czasie pracy na poziomie zadaniowym terapeuci zaczynają uwewnętrzniać zasady swojej pracy. Długotrwałe doświadczenie jest bezcenne. Ale można je zmarnować, kiedy nie stawia się sobie pytań, kiedy nie próbuje się podważać dotychczasowych prawd i powstaje rutyna

131

Studium Terapii Uzależnień

Warszawa 2003

---