GASTROENTEROLOGIA

Choroba refluxowa przełyku (ChRP)

Jest to zespół objawów lub powikłań wywołanych wstecznym przepływem treści żołądkowej do przełyku

• jest jednym z najczęstszych schorzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego - występuje u ok. 10% populacji ludzi dorosłych

• częstość zachorowań ok. 300 - 380 na 100 tys.

Patogeneza ChRP

Oporność nabłonka na uszkodzenia treścią zarzucaną z żołądka

• mechanizm przednabłonkowy (śluz)

• mechanizm nabłonkowy (stan kk.)

• mechanizm ponabłonkowy

Bariera antyrefluxowa

• dolny zwieracz przełyku

• kąt Hissa

• podprzeponowy odcinek przełyku

Czynniki żołądkowo-dwunastnicze

• wydzielanie żołądka

• skład soku żoładkowego

• objętość wewnątrzżoładkowa

• opróżnianie żołądka do dwunastnicy

• ciśnienie wewnątrzbrzuszne

Mechanizm oczyszczania przełyku

• motoryka przełyku

• wydzielanie śliny (enzymy trawienne)

Pierwsza linia obrony refluxowej

przepona

zwieracz dolny przełyku

podprzeponowy odcinek przełyku

• ciśnienie wew. klatki -5 mmHg

ciśnienie w przełyku w dolnym zwieraczu +25 mmHg

ciśnienie wew. brzucha + 5 mmHg

Te ciśnienia zapobiegają zarzucaniu treści pokarmowej

• badanie przełyku

fale skurczowe

pH przełyku ciągłe

napięcie w dolnym zwieraczu przełyku

• Mechanizm GERD (gastroesophaged refluxe desease - choroba refluxowa przełyku)

refluxacja dolnego zwieracza przełyku

słaby przełyk

inne

• błędne koło spowodowane zmniejszonym napięciem przełyku

↓ napęcia w obrębie zwieracza dolnego przełyku → reflux → uszkodzenie błony śluzowej przełyku→ esophagitis (zapalenie błony śluzowej przełyku) →dalsze obniżenie napięcia w obrębie zwieracza

• Leki obniżające napięcie w obrębie dolnego zwieracza przełyku

Parasympatykolityczne

Antagoniści rec. α-adren.

Antagoniści rec. β-Adren.

Dopamina

Prostaglandyny E₁, E₂, A₂

Glukagon

Blokery kanału Ca

Nitraty

Diazepam

• zmiany napięcia występują też po różnego rodzaju pokarmach:

- białka (↑ napięcia)

- cukry (mała zmiana)

- tłuszcze (↓ napięcia)

Choroba refluxowa przełyku dotyczy osób w starszym wieku. Przed snem należy ograniczyć tłuszcze, gdyż obniżają one napięcie dolnego zwieracza przełyku

Na napięcie zwieracza dolnego przełyku wpływa przepona poprzez ucisk

• Przepuklina rozworu przełyku - część śluzówki żołądka jest wciągana do przełyku (powyżej przepony) i tworzy bańkę → połączenie przełyk-żołądek jest szersze i wzrasta możliwość powstania refluxu (↓ ucisku przepony na przełyk)

Mechanizm oczyszczania przełyku z HCL

gruczoły ślinowe

perysaltyka przełyku

wydzielanie śluzówki przełyku (wodorowęglany)

siła ciężkości opadania przełyku - dlatego do snu należy unieść tułów

Błędne koło

uszkodzony klirens przełykowy→ uszkodzenie śluzówki → esopharingis → ↓ perysaltyki

przełyku

nasilenie i pogłębienie zjawiska

3 linie obrony oporności nabłonka przełyku na czynniki szkodliwe

śluz

stan komórek nabłonka

mechanizm obrony

• przednabłonkowy

• nabłonkowy

• podnabłonkowy

Czynniki żołądkowe w powstawaniu GERD

• objętość żołądka

• opróżnianie żołądka

• wydzielanie żołądka (HCL, pepsyna)

• reflux dwunastniczo-żołądkowy ( do żołądka dostaje się zawartośćdwunastnicy: żółć, trypsyna, lizolecytyna, chymotrypsyna

• skład treści żołądkowej

• ciśnienie między żołądkiem a przełykiem

Objawy

zgaga - najczęściej

odbijanie

zwracanie treści pokarmowej (nie wymioty)

dysfagia (zaburzenia w połykaniu)

bóle w klatce piersiowej o nieustalonej etiologii

bóle w nadbrzuszu

wymioty

mdłości

Rozmieszczenie bólu w ChRP

• mogąwystępować wszędzie: szczęka, gardło, szyja, nadbrzusze, plecy

• pozaprzełykowa lokalizacja dolegliwości

Powikłania w obrębie przełyku u chorych na ChRP

zwężenie przełyku (4 - 20%)

owrzodzenie przełyku (< 15%)

krwawienia (< 2%)

Przełyk Berretta (10 - 15%) - najczęstsze - nadmierny rozrost nabłonka, który po dłuższym czasie przekształca sięw nowotwór

Pozaprzełykowe objawy ChRP

Płucne: zapalenie oskrzeli, przewlekły kaszel, rozszerzenie oskrzeli, aspiracyjne zapalenie płuc, napady astmy, ropnie płuc, krwawienie, zwłóknienie płuc. Zwłaszcza u dzieci i niemowląt ulewanie treści pokarmowej → zachłyśnięcie → częste zapalenia płuc

Krtaniowe: przewlekłe zapalenie krtani, kontaktowe owrzodzenie strun głosowych

Ustno-gardłowe: suchośćw gardle, ślinienie, bóle szyi

Diagnostyka

Badania Rtg. z kontrastem

Endoskopia (biopsja błony śluzowej)

24 h. Monitorowanie pH

Manometria przełykowa

Test Bernsteina

Badanie scyntygraficzne

Dygresja

• W cirrosis lupatis - wypadanie brwi (wewnętrzny kącik). Wypadanie owłosienia pachowego i pachwinowego

• Przy marskości wątroby brak jest rozkładania aldosteronu i dochodzi do gromadzenia sodu i wody w organizmie. Podaje się leki moczopędne (Furosemid) i antagonistów aldosteronu. (Aldactan)

c.d. CHRP

• Na 100 pacjentów z refluxem u 32 wykryto gio endoskopem.

• Najlepszą metodą badania refluźu jest metoda badania pH (7 cm nad wpustem jest elektroda, która rejestruje zmiany pH)

Leczenie

niefarmakologiczne

• zmniejszenie nadwagi

• uniesienie tułowia

• zaniechanie wysiłku wymagającego schylania się (↑ ciś. w jamie brzusznej)

• przeciwwskazaniem jest noszenie obcisłej odzieży

• unikanie leków ↓ ciś. dolnego zwieracza przełyku i uszkadzających śluzówkę

zakaz

• spożywania tłuszcu, czekolady, cebuli, mięty, kawy, alkoholu, napojów musujących

• dużych obfitych posiłków

• drzemki poobiedniej

• jedzenia przed snem

wskazane

• pokarm bogatobiałkowy (↑ napięcia zwieracza)

leki ↓ napięcie dolnego zwieracza przełyku

• parasympatykolityki

• antagoniści rec. α- adrenergicznego

• antagoniści rec. β- adrenergicznego

• dopamina

• prostaglandyny

• glukagon

• blokery kanału Ca²⁺

• nitraty

2. Leczenie farmakologiczne

• oczyszczanie przełyku - leki prokinetyczne

• opornośćnabłonka - surfaktant, prostaglandyny, dwucytrynian trójpotasowo-bizmutowy

• wydzielanie HCL i pepsyny - leki alkalizujące, H₂ blokery, inhibitory pompy protonowej

• opróżnianie żołądka - leki prokinetyczne

H₂ blokery

• Cymetydyna (słabo)

• Ranityna 600, 200 mg

• Famotydyna

Inhibitory pompy protonowej

• Omeprazol

• Lansoprazol

• Pantoprazol

Rola H₂ blokerów

• powodują ustępowanie dolegliwości u 60-70% pacjentów

• u ok 50% goją sięstany zapalne bł. śluzowej

• efekt terapeutyczny zależy od czasu i dawki

• efekty są odwrotnie proporcjonalne do stopnia uszkodzenia błony

Leki prokinetyczne

• Metaklopramid - mało skuteczny

• Domperydon

• Cisapryd, Cloordinax 5-10 mg 2x dz.

• inne: Betanachol, Kleboprid, Erytromycyna

Mechanizm oczyszczania zależy od perysaltyki (czasu i amplitudy)

Leki prokinetyczne można (czasem trzeba) łączyć

Czynniki determinujące nawrót CHRP

• nasilenie stanu zapalnego bł. śluzowej (opornośćna leki)

• utrzymanie się objawów mimo ustępowania stanu zapalnego

• oporność na leczenie

• niskie ciś. w obrębie dolnego zwieracza przełyku w chwili rozpoczęcia leczenia

I⁰. Dolegliwości przejściowe bez zapalenia - leczenie farmakologiczne → H₂ blokery → inh.

pompy

II⁰. Dalsze nasilenie - większe dawki

III⁰ i IV⁰. Dalsze nasilenie - większe dawki + leki prokinetyczne

3. Leczenie chirurgiczne

• brak poprawy po prawidłowym i odpowiednio długim leczeniu farmakologicznym

• młodzi pacjenci wymagający długotrwałej terapii.

INTERNA WYKŁADY 1996/97

- 1 -

---