Pytania :

1. Zasady gojenia tkanki kostnej, czynniki przyspieszające i opóźniające zrost. XXXI - 1.

2. Stabilna osteosynteza - zasady patomechaniki, technika zabiegu. XXI - 3.

3. Biomechaniczne podstawy zespoleń kości stabilizatorem Zespol XLV - 4.

4. Rodzaje zespoleń w leczeniu złamań kości goleni [patrz też ⇒ 38.Złagoleń] XX - 3.

5. Zewnętrzna osteosynteza w leczeniu złamań kości goleni [patrz też ⇒ 38.Złagoleń] XIV - 3.

6. Sposoby leczenia złamań kości długich. IV - 4.

• ponadto: zł. stawowe, uszkodzenia nasad wzrostowych, Polfix, Ilizarow

ZROST KOSTNY

Okresy gojenia się złamań :

	dni :	okres [synonimy] :	efekty mikroskopowe :
	3	krwiaka niezorganizowanego krwiaka międzyodłamowego „zapalny” [wg Dziaka]	skrzep
	10	organizacji krwiaka tworzenia ziarniny mezenchymalnej	przekrwienie bierne i zakwaszenie ⇒ wyługowanie soli wapnia z końców odłamów kostnych, kilkukrotny wzrost poziomu fosfatazy zasadowej - naczyniowanie od okostnej [zewnątrz- i śródszpikowe]
	10 - 15	metaplazji komórkowej unaczynienia ziarniny tworzenie tkanki przedkostnej	z komórek multipotencjalnych powstają pierwsze komórki chrzęstne i osteoblasty; ⇒ utlenowanie ⇒ odczyn zasadowy ⇒ uwapnienie osteoidu i chrząstki pierwotnej
	35 - 70 [10 tyg.]	kostniny pierwotnej tworzenia tk. kostnawej tworzenia kości tkanej	kość splotowata z bezładnym ułożeniem beleczek
	70 ?	przebudowy tk. kostnawej w kostną ostatecznego zrostu kostnego	tworzenie regularnego układu beleczek kostnych pod wpływem obciążeń statycznych i dynamicznych faza kostniny miękkiej - 33,5 - 50 % czasu faza kostniny twardej - 50 - 66,5 % czasu

W okresie III siły mechaniczne wpływają na przemianę komórkową zgodnie z prawami Roux :

1. przy siłach rozciągających komórki przekształcają się w komórki tkanki łącznej włóknistej ⇒ zrost włóknisty

2. przy siłach różnokierunkowych [ np. skrętnych] komórki przekształcają się w komórki chrzestne ⇒ zrost opóźniony i stawy rzekome

3. przy siłach jednokierunkowych i naciskach właściwych dla danego odcinka kości komórka mezenchymy przekształca się w osteoblast [typowy zrost kostny samoistny]

• wg Krompetera & Pauvelsa faza osteoblastów musi być poprzedzona fazą chondroblastów, by mezenchyma mogła utrzymać nacisk

Typy zrostów kości :

1. zrost samoistny - klasyczny; j.w.

2. zrost samoistny ukierunkowany - w m. Zespol i Ilizarowa teoretycznie ma być pominięty okres III [od razu pod wpływem sił „pompowania” powstaje kość beleczkowa]

3. zrost pierwotny kontaktowy - też teoretyczny; wg założeń grupy AO śródkostny, prawie bez udziału okostnej; jak we wzorcowym gojeniu się pęknięcia kości; brak objawu „banana” w RTG

4. zrost lakunarny [zatokowy] - wzorcem otwór po śrubie w niezłamanej kości; w idealnym unieruchomieniu beleczki budują się najpierw prostopadle do osi, podczas przebudowy się reorientują; ma się zdarzać w przypadku większego rozejścia się unieruchomionych idealnie odłamów

• wg Tylmana czysty zrost kontaktowy nie istnieje, zawsze jest tam element zrostu samoistnego

• kostnina śródkostna [śródszpikowa] nie jest tak wrażliwa na mechaniczna niestabilność jak zewnętrzna [okostnowa]

Czynniki regulujące tempo zrostu:

Podział ogólny:

1. miejscowe:

a) warunki anatomiczne przed złamaniem

b) szkody uczynione przez uraz

c) działalność chirurgiczna

2. ogólnoustrojowe:

a) wiek i stan biologiczny

b) właściwa gospodarka mineralna, hormonalna, kwasowo- zasadowa,..

przyspieszające	opóźniające
Biologiczne
młody wiek poprawność ukrwienia jałowość ran prawidłowość odżywienia złamanie izolowane czynniki humoralne: kalcytonina [nie udokumentowane] STH, TSH wit.D pole elektromagnetyczne [m.in. doświadczenia na psach Piekary Śl.] nawiercanie m. Becka + szpik	starość złe unaczynienie specyfika anatomiczna miażdżyca cukrzyca, ... zakażenie wyniszczenie złamanie wieloodłamowe, wielonarządowe czynniki humoralne
Mechaniczne
pulsacyjne obciążanie [teoria piezoelektryczna Basseta] właściwa kwalifikacja atraumatyczna technika właściwe nastawienie i unieruchomienie	zbyt wczesne obciążanie zbyt duży wyciąg interpozycja zła kwalifikacja zła technicznie operacja złe unieruchomienie

Osteosynteza stabilna

• zespół AO rozpoczął w 1956 r. badania nad takim zespoleniem kości, którego dobry efekt mechaniczny i biologiczny pozwala*oby na doleczanie bezgipsowe.

Warunki :

1. anatomiczne nastawienie odłamów

2. zespolenie w sposób wykluczający ich wzajemna ruchomo**

3. zespolenie w sposób przenoszący obciążenia statyczne i dynamiczne przez kość a nie elementy zespalające

4. utrzymanie zespolenia do czasu uzyskania stabilnego zrostu kostnego

Metody :

1. dociskowe zespolenie odłamów kostnych siłami w granicach 20 - 150 kG, rozłożone na wszystkie szczeliny prze*om*w

- docisk poprzeczny lub skośny do długiej osi kości śrubami dociskowymi po siecznej kąta między szparą złama nia a długą osią kości

- docisk osiowy przy pomocy aparatu Karpfa i płyty, bądź płytki samodociskowej, bądź przez wypuklenie płytki 2 - 4 mm nad szczeliną złamania

- docisk mieszany śrubą ciągnącą i równolegle płytką samodociskową

2. śródszpikowe zespolenie stabilne [gwóźdź Grosse-Kempfa, CHM,..]

3. śródszpikowe dociskowe zespolenie popręgiem Webera - dwa cienkie, elastyczne groty do jamy szpikowej i pętla dociskająca w osi, gips 2 - 4 tyg. [1964, Weber, Zuggurtungs Osteosynthese]

Techniki osteosyntezy stabilnej :

1. zespolenie wewnętrzne : - nadkostne

- przykostne

- śródszpikowe : - pręty sztywne [K*ntcher]

- pręty p**sztywne [Rush]

- pręty sprężyste [Ender]

2. zespolenia zewnętrzne

Zrost kostny w osteosyntezie stabilnej wg Grupy AO ( za Bielawskim)

• Arbeitsgemeintschaft für Osteosynthesefragen - założyli Müller, Algöwer & Willeneger

• za pomocą techniki AO uzyskuje się sztywne zespolenie, co ma zapewnić warunki do powstania niepowikłanego zrostu

• Schenk uważa, że w warunkach anatomicznej repozycji docisku odłamów kostnych złamanie goi się przez zrost pierwotny; niezbędnymi warunkami są stabilność zespolenia i nienaruszone ukrwienie; dopóki kość jest zdewitalizowana na dużym obszarze i odłamy są zespolone stabilnie dochodzi do resorpcji i odbudowy kości jedno po drugim lub jednocześnie; pęczek naczyniowy wyrasta bezpośrednio z kanału Haversa i po resorpcji kości natychmiast następuje jej odbudowa; na głowie kolumny penetrującej [stożek tnący] zlokalizowane są wielojądrzaste osteoklasty, które resorbują martwą kość i wytwarzają pole dla komórek mezenchymy, otaczających na kształt rękawa centralnie martwą kość i różnicujących się w osteoblasty, te tworzą osteony, wkrótce przekształcone w okrężnie ułożone osteocyty

• w złamaniach zespolonych stabilnie z dociskiem powstać miał zrost pierwotny kontaktowy bez kostniny mankietowej, miało go cechować wnikanie naczyń krwionośnych bezpośrednio do stykających się odłamów kostnych i tworzenie kości beleczkowatej, o pierwotnym podłużnym ukierunkowaniu osteonów, taki „zrost idealny” miał świadczyć o nienagannej technice zespolenia

• później okazało się, że zbyt sztywne zespolenie prowadzi do zgąbczenia kości, ścieńczenia warstwy korowej pod płytą, tworzenia się drobnych martwaków, jama szpikowa ulega zwężeniu, nawarstwienia korowe obejmują płytę, a blizna kostna jest niedojrzała i łatwo ulega ponownemu złamaniu

Stabilizatory zewnętrzne

• pierwszy Malgaigne zespolił rzepkę i wymyślił aparat do wyrostka łokciowego, Lambotte pierwszy stabilizator klamrowy na początku wieku, Steimann 1907 gwoździe, Anderson zastosował je, Putti 1921 prostym aparatem rurowym na 2 gwoździe i rozpórkę sprężynową próbował wydłużać udo, Abbott 1927 modyfikował go, Hoffman swój stabilizator na początku lat '60, Ilizarow swój w 1952 do usztywnienia stawu kolanowego; w Polsce prekursorem Gruca, Bołłoczko w '70, Czyrny i Tylman 1974 zmodyfikowali aparat Siwasza, Konzal 1976 aparat systemu rurowego

• zalety stabilizacji zewnętrznej :

1. minimalne powikłania miejscowe - wszczepy z dala od złamania

2. możliwość kontrolowanego docisku międzyodłamowego i użycia dodatkowego

3. niewielkie niszczenie kości, krótkotrwałość zabiegu, niewielka utrata krwi

4. zbędne unieruchamianie gipsem, możliwość kontroli skóry, wczesne uruchamianie

• wskazania do stabilizacji zewnętrznej :

1. złamania otwarte II° i III°

2. złamania wieloodłamowe

3. złamania zakażone

4. duży ubytek tkanek miękkich

5. złamania kości zapalonych

6. stawu rzekome, zrosty opóźnione

7. usztywnienia stawów, wydłużanie kończyn, stabilizacja po osteotomiach korekcyjnych

8. urazy wielonarządowe, złamania wielomiejscowe i powikłane potrzebą rekonstrukcji naczyń i nerwów

Podział stabilizatorów zewnętrznych wg R. Będzińskiego [Wrocław, 1994]

1. ze względu na konfigurację przestrzenną:

1. klamrowe boczne jednostronne z wszczepami półszpilkowymi

2. ramowe dwustronne [lub cztero-] z wszczepami pełnoszpilkowymi

3. ramowe trójgraniaste [trójkątne] z wszczepami półszpilkowymi

4. trójkątne [przestrzenne] z wszczepami pełno- i półszpilkowymi

5. półkoliste z wszczepami pełno- i półszpilkowymi

6. kołowe z wszczepami mocowanymi jedno- i dwustronnie

2. Ze względu na stosowane wszczepy stabilizatory zewnętrzne dzielimy :

1. o wszczepach sztywnych, grubych - groty Schanza lub Steinmanna 5 - 8 mm

2. o wszczepach cienkich, podatnych - druty Kirschnera 1,5 - 2 mm

3. Ze względu na interakcję z kości* dzielimy je na :

1. niepodatne

2. podatne :

• o podatnej konstrukcji nośnej

• z zastosowaniem elastycznych wszczep*w

Generacje stabilizator*w zewnętrznych :

generacja	Funkcje	Możliwości	Przykłady
G - 1	neutralizujące	brak możliwości korekcji po założeniu, nastawianie przed założeniem	Mikromed Zespol
G - 2	neutralizacja kompresja dystrakcja	ma*a możliwość korekcji po założeniu nastawianie przed założeniem	Ilizarow Polfix
G - 3	neutralizacja kompresja dystrakcja stabilizacja dynamiczna	duże możliwości korekcji późniejszych można nastawia* po założeniu	Ex-Fi-Re
G - 4	jak wyżej, ale wyposażone w system siłownik*w hydraulicznych lub pneumatycznych sterowanych mikroprocesorem	mogą realizować program stabilizacji dynamicznej również bez współpracy chorego	Dynastar

Aparat kompresyjno - dystrakcyjny ILIZAROWA

elementy :

• pierścienie, półpierścienie, łuki z otworami ∅ 6,5 mm

• połączenia prętami gwintowanymi [skok 1 mm, możliwość zawiasowych] lub talerzykowymi

• w każdej obręczy minimum 2 druty Kirschnera, mogą być ze „stoperami” [„oliwkami”] ograniczającymi poślizg boczny

• płyty, np. do połączenia z krętarzem na 2 gwoździe Schanza

zastosowanie :

• wydłużanie, kompresja skośnego złamania, stabilizacja zewnętrzna stawów rzekomych, kompresja osiowa, korekcja stóp końsko - szpotawych, wydłużanie kikutów poamputacyjnych, leczenie achondroplazji

zasada biologicznego działania :

• „dynamizacja osiowa” - cykliczny osiowy mikroruch odłamów stymuluje wzrost kostny

• nowa kość [„regenerat”] jest zorientowany wzdłuż kanałów Haversa i szpikowych, w środku ma płytkę pseudowzrostową

• regenerat kostnieje na podłożu błoniastym bez etapu chrzęstnego

• tkanki miękkie wg Ilizarowa również poddają się rozciąganiu

zasady techniki :

1. przecinanie kości z maksymalnym oszczędzaniem krążenia śródszpikowego na drodze wykonywania przezskórnej kortykotomii [w trzonie] i osteoklazji zamiast otwartej poprzecznej osteotomii; wg badań u Wall lepszą kostninę daje otwarta kortykotomia z zeszyciem okostnej lub w modyfikacji Cattaneo, tj. po uprzednim nawierceniu korówki w linii cięcia

2. zewnętrzne zespolenie odłamów wystarczająco stabilne i wytrzymałe na działanie sił gniotących i rotacyjnych, jednocześnie dopuszczające mikroruchy osiowe

3. wydłużanie od 7 dnia po zabiegu

4. tempo wydłużania średnio 1 mm dziennie w czterech etapach po 1/4 mm

5. stabilizacja regeneratu po wydłużeniu trwa średnio tyle czasu, ile wydłużanie

6. leczona kończyna jest cały czas zdolna do normalnej funkcji

zalety :

1. korzystne warunki biomechaniczne

2. możliwość, a nawet konieczność, chodzenia w czasie leczenia

3. ograniczona ingerencja chirurgiczna

4. możliwość stałej korekcji osi i rozciągania

5. bdb w leczeniu wrodzonych i nabytych stawów rzekomych

6. pozwala na „wewnętrzny transport kości”

7. można jednocześnie np. wydłużać udo i podudzie, a każde na 2 poziomach

kryteria kwalifikacyjne :

• wiek, długość skrócenia, stopień deformacji, zadowalający stan zdrowia

• długotrwałe leczenie [skrócenia zacząć od 6. - 7. r.ż.]

• bezwzględne przeciwwskazanie - osteoporoza !

• nie istnieje górna granica wieku [w skróceniach starsi są już zwykle zaadoptowani do wady]

• można wydłużać skrócenia od 3 cm [dzieci szybko rosnące od 2 cm]; max. wydłużenie w WKO 12 cm

etapy wydłużania :

1 zabieg operacyjny

a) wielopłaszczyznowe wkręcanie drutów wolnoobrotową wiertarką z naciąganiem skóry [⇓ późniejsze napięcie]

b) montaż stabilizatora odpowiedniej wielkości [długość i średnica]

c) kortykotomia kości (ważny etap !) - wąski osteotom, od jamy szpikowej w kierunku okostnej

d) czasem dodatkowy zabieg na tkankach miękkich, np. wydłużenie Achillesa

e) przy większych wydłużeniach trzeba czasem dodatkową obręcz dla stabilizacji stawu

2 okres dystrakcyjny - do czasu uzyskania wydłużenia

a) RTG bezpośrednio po zabiegu, potem co 14 dni, potem co 4 tyg.

b) rozciąganie średnio 1 mm dziennie, mniej przy parestezjach lub zaburzeniach radiologicznych regeneratu

3 okres stabilizacyjny - do czasu przebudowy regeneratu

a) po zdjęciu aparatu pierwsze 3 - 4 tygodnie bez ćwiczeń, bo zbyt słaba kość

b) rehabilitacja

4 etapy wydłużań przeplatamy cyklicznie etapami rehabilitacji

powikłania [podział wg Paley'a] :

I. problemy :

- nieprawidłowości nie wymagające zabiegów i bez wpływu na końcowy wynik, np. infekcje II°, II° i III°skóry, tkanek miękkich, martwica pierścieniowata kości, pęknięcie drutu, odchylenia osi w trakcie wydłużania, zaburzenia neurologiczne, zrost przedłużony

II. trudności :

- zmuszające do interwencji w warunkach szpitalnych, ale nadal bez wpływu na wynik, np. wymiana drutu, ponowna kortykotomia, złamanie regeneratu, podwichnięcie stawu, złamanie wydłużanej kości

III. komplikacje rzeczywiste :

- utrwalone zmiany rzutujące na wynik końcowy - utrwalone przykurcze stawów [15%], zaburzenia osi [4,3%], przedwczesny zrost [1%], utrwalone podwichnięcie [1%]

powikłania [podział wg Kawamura'y] :

1. spowodowane nadmiernym rozciągnięciem [przykurcze, osłabienia siły, porażenia, deformacje]

2. wskutek niepełnej stabilizacji [zagięcia osi, zaburzenia wzrostu, infekcje]

3. zaburzenia ukrwienia [obrzęki, zrost opóźniony lub brak, niedokrwienie]

Stabilizator kostny ZESPOL

• opatentowano w 1979 r. założono 1982 po raz pierwszy

budowa :

• płytka, śrubowkręty, nakrętki - śrubowkręt wykonany z jednego kawałka metalu dzieli się na wkręt kostny, talerzyk oporowy i śrubę, nakrętka ma stożkowatą powierzchnię oporową i kwadratową głowę do klucza

• śrubowkręty w połączeniu z płytka tworzą mały stabilizator klamrowy do stosowania w osteosyntezie zewnętrznej i wewnętrznej, podstawowy warunek to minimum 2 śrubowkręty przez obie warstwy korowe w obu odłamach

• konstrukcja umożliwia wykonywanie zespoleń bez docisku [elastyczna stabilizacja] oraz dociskowych [max. 400N/cm²; zewnętrznych i wewnętrznych [nadkostne z powodu małego ramienia siły stabilizuje najsilniej]

techniki :

1. zespolenia bez docisku odłamów :

neutralizujące	kontaktowe	mostkujące
spiralne lub skośne złamania i zaburzenia zrostu, jedna lub dwie śruby ciągnące łącznie ze stabilizatorem dają dużą stabilność, RTG wykazuje mało kostniny odokostnowej i rychłozrost bez cech atrofii kości	docisk odłamów śrubą ciągnącą lub inaczej, użyty tylko do momentu zmontowania stabilizatora, można nawet na zamknięto, masywna blizna kostna w RTG : [objaw „banana” po przeciwnej stronie]	w zaburzeniach zrostu i złamaniach wieloodłamowych, z ubytkami ... używane duże płytki, również można na zamknięto

2. zespolenia dociskowe :

1. osiowy docisk uzyskuje się dzięki specjalnej konstrukcji śrubowkrętów i otworów w płytce oraz odpowiedniej technice operacyjnej, otwory wierci się przy użyciu prowadnicy +1 lub +2, umieszczającej osie otworów obwodowo 1 - 2 mm od środka otworu płytki, przy dokręcaniu dochodzi do zsuwania się ich stożkowej powierzchni i przemieszczania śrubowkrętów z kością w kierunku szczeliny złamania

2. ZUT [Zróżnicowane Ustawienie Talerzyków] - talerzyki skrajnych śrubowkrętów ustawia się coraz dalej od kości, przy dokręcaniu płyta zostaje sprężyście ugięta dociskając mocniej przeciwną stronę,

3. optymalne jest połączenie obu metod - wydłuża czas utrzymywania się docisku

• minimalny czas zrostu m. ZESPOL - badania wg czujnika obciążeń przenoszonych przez kość [Sobolewski, Wall]

1. zespolenia neutralizujące - 22,6 tyg. -zrost typu C [w RTG bez kostniny odokostnowej lub nikła]

2. zespolenia kontaktowe :

1. zrost typu B [bogata, symetryczna kostnina] - 30,1 tyg.

2. 
   zrost typu A [bogata, asymetryczna kostnina, grubiej po przeciwnej stronie płyty] - 34,4 tyg.

1. 2a. 2b.

Stabilizator kostny POLFIX [Ramotowski, Granowski, Cieplak, Paszkowski, 1991]

• ulepszony ZESPOL, znacznie bardziej elastyczny, śruby nie pękają w „punkcie karbu”, stabilniejsze połączenie śrub z łącznikiem, można korygować bez rozmontowywania, gładszy przy implantacji podskórnej, wytrzymuje 7 x większe obciążenie, również wersja „mikro” do chirurgii ręki

budowa :

1. wkręty kostne : korowe lub gąbczaste, standardowe gwinty, łby w kształcie dwu stożków złączonych podstawami, górny 45* skosu, dolny 30*[wyeliminowało to „punkt karbu”]

2. 2 płytki klamrujące : duże otwory na dolne stożki łbów, małe gwintowane na śruby łączące je z łącznikiem

3. łącznik [płyta główna] : w części środkowej zwęża się do przekroju kwadratowego, by dać jednakowa elastyczność w obu płaszczyznach, małe otwory na łby wkrętów, duże na śruby łączące

4. śruby łączące : dociągają płytki klamrujące do łącznika od spodu, centrując łby wkrętów, dociskając je w osi łącznika dośrodkowo, tym samym zbliżając i zaklinowując odłamy; przed ich pełnym dociśnięciem można :

1. poprawić odłam w płaszczyźnie wkrętów

2. docisnąć odłam po drugiej stronie kości względem łącznika

3. docisnąć odłam w złamaniach skośnych, w których szczelina leży w płaszczyźnie łącznika

4. zdynamizować zespolenie [zwolnienie stabilizacji celem umożliwienia biologicznego docisku odłamów]

5. śrubokręt uniwersalny

6. montownica [belka + 2 przesuwne bloki, prawy „0” neutralny lub „+” do kompresji] - pozwala wiercić otwory, gwintować je, wprowadzać wkręty kostne i poziomować je bez ruszania montownicy

7. śruby główne bloków montownicy zawierają przesuwne tuleje gwintownika

8. możliwa kompresja lub dystrakcja przy pomocy zewnętrznego aparatu kompresyjno - dystrakcyjnego montowanego na typowych wkrętach [np. Polfix KoD 40 - 80]

technika :

1. montownicę ustawić na „0” lub „+” i od spodu dokręcić płytki klamrujące

2. ustawić montownicę nad nastawionym złamaniem, środek nad szczeliną złamania

3. do brzeżnej tulei wkręcić prowadnicę wiertła i nawiercić pierwszy kanał

4. wykręcić prowadnicę wiertła i nagwintować kanał przez tuleje

5. wkręcić śrubę główną z tulei, zmierzyć głębokość, wkręcić wkręt, a* się oprze o płytkę klamrującą

6. wkręcić śrubę główną, by unieruchomić wkręt

7. wkręcić pozostałe wkręty techniką jw. i odkręcić montownicę od płytek klamrujących

8. na miejsce montownicy włożyć łącznik i dokręcić go lekko

9. przez otwory w łączniku ustalić wysokość wkrętów i ew. skorygować os i docisk

10. dokręcić mocno śruby łączące

Złamania kości długich

• złamanie to przerwanie ciąg*ości tkanki kostnej

• liczne podział złamań :

1. z przemieszczeniem [do boku, na d*ugość, kątowe, obrotowe], bez przemieszczenia, u dzieci „zielonej gałązki”

2. trzonów, przynasad, nasad i występów kostnych

3. powikłane i niepowikłane uszkodzeniem narządów wewnętrznych

4. zamknięte i otwarte; złamanie postrzałowe z „jamą czasową” jest szczególnym przypadkiem złamania otwartego

Podział złamań otwartych wg Veliskakisa, 1959 (& Bielawskiego):

1. złamanie z przebiciem skóry na zewnątrz, (rana < 2 cm, złamanie bez odłamów pośrednich)

2. zranienie skóry z jej stłuczeniem, (> 2 cm, albo wieloodłamowe < 2 cm)

3. rozległe uszkodzenie skóry, tkanek miękkich i kości (np. rana postrzałowa)

4. ( cały Bielawskiego) - złamanie wieloodłamowe z raną skóry na , co najmniej, połowę obwodu i jednoczesnym oddzieleniem pozostałej skóry od podłoża, bądź niższy stopień ale z uszkodzeniem pęczka naczyniowo - nerwowego, bądź zagrażający lub rozwinięty ostry zespół przedziałów powięziowych

• wieloodłamowość zawsze podnosi stopień o jeden w górę !

Podział złamań otwartych wg Gustilo & Andersona:

1. złamanie otwarte z punktowym, do 1 cm, przebiciem skóry, niewielkie uszkodzenie tkanek miękkich, niewielkie zainfekowanie

2. rozdarcie skóry > 1 cm, rozleglejsze uszkodzenia tkanek miękkich, infekcja

3. :

a) złamanie wieloodłamowe, rozległe uszkodzenia tkanek miękkich, kość nieodsłonięta, pokryta małowartościową skórą lub zmiażdżonym mięśniem, duży stopień zabrudzenia

b) j.w. + ale kość odsłonięta, zwykle z obdartą okostną

c) j.w. + uszkodzenie tętnic, niedokrwienie zagrażające amputacją

5. podział złamań zależnie od mechanizmu - bezpośredniego i pośredniego :

• siły działające w osi kości miażdżą

• siły boczne wyłamują „trójkąt motyla”

• siły skośne rozszczepiają

• siły skrętne odrywają spiralne „szczapki”

• zwykle działają wspólnie w różnym zestawie

Podział złamań kości długich [kodowanie wg ASIF / AO] :

• numeruje się okienka w kolejności :

• - która kość długa; są 1. 2. 3.i 4. - ramię, przedramię, udo i podudzie

• - który odcinek; są 3 - bliższy, trzon i dalszy; wyjątkiem są kostki podudzia - 4.

• - który typ złamania: A - prosty, B - wieloodłamowy klinowy, C - wieloodłamowy złożony

lub w stawach A - zewnątrzstawowy, B - częściowo stawowy i C - całkowicie stawowy

• - grupa morfologiczna 1, 2, 3

• - grupa morfologiczna 1, 2, 3

Zasady leczenie złamań :

1. nastawienie : anatomiczne lub zbliżone przez odtworzenie w odwrotnej kolejności mechanizmu złamania [zasada Kulenkampfa] za pomocą rękoczynu, wyciągu osiowego lub urządzeń pomocniczych

2. zastosowanie trwa*ego unieruchomienia zewnętrznego lub wewnętrznego aż do uzyskania trwałego zrostu

3. podjęcie usprawniania aż do uzyskania pełnej sprawności uszkodzonej kończyny [w leczeniu operacyjnym natychmiastowe]

• leczenie zachowawcze, czynnościowe stawów wg Lericha i Tylmana, operacyjne,...

Wskazania do osteosyntezy [wg Ramotowskiego]

1. złamania :

a) wskazania bardziej bezwzględne - zł otwarte, zł. z uszkodzeniem nerwów i naczyń,... [ + nie dające się nastawić zachowawczo, awulsyjne, kręgosłupa z przemieszczeniem i uszkodzeniem rdzenia - Tylman, Dziak]

b) wskazania bardziej względne - zł. niestabilne, wielomiejscowe,..[+ przezstawowe i dostawowe - Tylman, Dziak]

2. stawy rzekome

3. rekonstrukcje ortopedyczne

4. artrodezy

Przeciwwskazania do osteosyntezy [wg Ramotowskiego]

1. dzieci i młodzież w okresie wzrostowym

2. złamania zmiażdżeniowe i wieloodłamowe stawów

3. zły ogólny stan zdrowia: ch. psychiczne, alkoholizm, narkomania, stany zapalne,..

Powikłania leczenia złamań [wg J. Biedrzyckiego]:

1. Pierwotne, wskutek urazu: uszk. naczyń, nerwów, płuc, rdzenia, pęcherza,..

2. Wtórne:

1. Wczesne: w transporcie, pierwszej pomocy,..

2. Późne: w czasie leczenia:

1. zrost opóźniony - brak zrostu w normalnym czasie mimo unieruchomienia i gojenia

2. staw rzekomy - wyczuwalna ruchomość patol., ale bez bolesności

1. awaskularny

2. hyperwaskularny

3. zakażony

3. wadliwy zrost - zniekształcenia kątowe i inne przemieszczenia wtórnie upośledzające funkcję kończyny

4. martwica kości - szyjka, skokowa, łódeczkowata,..

5. zespół Sudecka - rozlany plamisty zanik kostny - stopa, ręka, nadgarstek,

6. skostnienia: okołostawowe, okołozłamaniowe, mięśni,..

7. zmiany zwyrodnieniowe

8. zespół przedziałów powięziowych - rzadkie, gł. dzieci, fascjotomia,..

Leczenie powikłań :

1. zachowawcze - unieruchomienie z obciążaniem osiowym

operacyjne - pobudzanie osteogenezy przeszczepem własnym, nawiercaniem, op. Judeta + wiórki, resekcja strzałki,..

2a), 2b) - stare wyciąć, zespolić, przeszczep korowo- gąbczasty, belkowy, zsunięty + wiórki

2c) - drenaż, antybiotyki, unieruchomienie z dociskiem zewnętrznym np. Ilizarow, wyciąć po wyciszeniu

Odleżyny [wg Szwałkiewicza]

0° - brak

I° - zaczerwienienie lub zblednięcie skóry

II° - odleżyna nie przekraczająca głębokości skóry

III° - odleżyna drążąca w głąb tkanki podskórnej

IV° - odleżyna głęboka dochodząca do mięśni i kości

Złamania stawowe

• to takie złamania, które dochodzą do stawu, a złamana część wchodzi w jego skład anatomiczny lub czynnościowy [Gruca]

• powodują zawsze niezborność powierzchni stawowych

• z mechanizmów pośrednich zgniatania lub pociągania [nadmiernego ruchu]

podział :

1. przezstawowe - przebiega przez nasadę i kończy się poza jama stawową

2. śródstawowe - zaczyna się i kończy w obrębie nasady objętej torebką stawową

zasady leczenia :

1. anatomiczne zespolenie odłamów

2. wytrzyma*e mechanicznie zespolenie kości [jeśli jest możliwe]

3. natychmiastowe rozpoczęcie ruchów biernych, następnie czynnych

• leczenie czynnościowe złamań stawowych wymyśli* Leriche [wg Dziaka] lub było „naturalne” [wg Tylmana], inni próbowali, rozpracował Tylman [od 1972]; stwierdził, że do uzyskania zrostu kostnego nie jest konieczne bezwzględne unieruchomienie odłamów, a w złamaniach stawowych mniejsza szkoda jest nieanatomiczne w pełni nastawienie niż obrażenia pooperacyjne

• schemat postępowania :

• założenie szkieletowego wyciągu osiowego odciążającego chrząstkę i nastawiającego złamanie ⇒

• wczesne ruchy bierne ⇒ ćwiczenia izometryczne ⇒ ruchy czynne

Leczenie czynnościowe złamań stawowych kości udowej [wg Tylmana]:

okres gojenia się kości	postępowanie
I - krwiaka niezorganizowanego [ 3 dni ]	RTG wstępne 1. - 3. dzień: wyciąg szkieletowy 1/7 ciężaru ciała, ćwiczenia izometryczne RTG kontrolne
II - organizacji krwiaka [ 10 dni ]	3. - 6. dzień: ćwiczenia bierne 7. - 14. dzień: ⇓ obciążenia do 6 - 8 kg, ⇑ zakresu ruchu do 60° - 70°
III - metaplazji komórkowej [ 15 dni ]	15. - 28. dzień: zakresu ruchów zgięcia do 90° RTG
IV - kostniny pierwotnej [ 50 dni ]	> 28. dnia: ćwiczenia czynne z oporem
V - przebudowy beleczkowej [ 150 ? dni ]	10. - 12. tydzień: RTG ew. zdjąć wyciąg chodzenie o kulach bez obciążania 3 - 6 miesięcy

Leczenie czynnościowe złamań nasady bliższej podudzia:

I etap [ ok. 10 dni ]	trzy pierwsze dni wyciąg 6 - 12 kg, środki przeciwbólowe, ruchy stopą (działanie przeciwzakrzepowe) ⇒ j.w. + napinanie mięśnia czworogłowego 10 x po 10 ⇒ codziennie 10 napinań więcej
II etap [ ok. 10 dni ]	bierne zginanie kolana od 0* do 45* przy pomocy szyny Grucy z napinaniem mięśni ; 10 serii po 10 ruchów [codziennie 10 ruchów więcej] ⇒ 10 razy po 50 ruchów
III etap [ ok. 5 tygodni]	zmniejszenie wyciągu o 2 kg zwiększenie zakresu biernego zginania do 90* + prostowanie kolana wbrew ciężarowi wyciągu ćwiczyć 10 razy po 150 ruchów dwa ostatnie tygodnie czynny wyprost kolana bez szyny Grucy
IV etap	usunięcie wyciągu chodzenie o kulach bez obciążania chorej kończyny

Urazowe złamania i złuszczenia nasad wzrostowych

Warstwy chrząstki stawowej:

1. powierzchowna

2. podstawowa pośrednia

3. podstawowa głęboka

4. linia graniczna

5. wapniejąca

6. kość podchrzęstna

skład: woda [75%], chondrocyty [produkują protokolagen i proteoglikany uaktywniane poza komórką], matrix [subst. międzykomórkowa], kolagen, proteoglikany,..

Warstwy chrząstki wzrostowej [licząc od zewnątrz, od obwodu, od jądra kostnienia przynasady]:

1. pole końcowe [area terminalis]

2. strefa rozrodcza [zona germinativa]

3. strefa rozrostowa [zona proliferativa] - chondrocyty ułożone w sznurach

4. strefa przerostowa [zona hypertrofica] - duże chondrocyty w sznurach

5. strefa zwyrodnieniowa [zona degenerativa] - duże chondrocyty z obrzękiem cytoplazmy

6. strefa zwapnienia [zona calcificans] - zanik żywych chondrocytów zwapniałe

Dwa układy naczyniowe:

1. E - od nasady, odżywczy

2. M - od przynasady, wzrostowy

Podział złuszczeń - złamań wg Blounta:

Złuszczenie pod wpływem siły prostopadłej do długiej osi kończyny - rokowanie db	Złuszczenie pod wpływem siły skośnej - rokowanie niepewne	Złuszczenie pod wpływem siły osiowej - rokowanie złe: poszerzenie nasady = zł. na wylot przez chrząstkę wzrostową, może zablokować wzrost

Podział złuszczeń - złamań wg Koszli:

1. oddzielenie się bez przemieszczenia: czasem objaw„blaszki” [linijna warstewka kości odłamana z przynasady; w db RTG widoczny w 30% - 50% ; đ przy podejrzeniu wykonać RTG czynnościowe]

2. częściowe oddzielenie się nasady: nierówna szerokość „chrząstki nasadowej”

3. oddzielenie się nasady z pełnym przemieszczeniem

4. oddzielenie się nasady z klinowym fragmentem przynasady: najczęstsze, 85% ;

5. złamanie nasady w długiej osi kości: najrzadsze

6. złamanie przynasadowe: b. mały wpływ bezpośredni na nasadę

Podział złuszczeń - złamań wg Bergenfeldta:

1. bez zmian w RTG

2. złamanie nasady

3. złuszczenie z blaszką kostną z przynasady -31%)

4. złuszczenie ze złamaniem przynasady -50%

5. złuszczenie ze złamaniem nasady i przynasady łącznie

6. złamanie przynasady

Podział złuszczeń - złamań wg Aitkena:

A. złuszczenie nasady:

1. z przemieszczeniem

2. z przemieszczeniem i oderwaniem klina z przynasady [92%]

B. złamanie nasady:

1. zwykłe

2. nasady i przynasady z klinem kostnym

B1 i B2 dają zaburzenia wzrostu

1

1

---