Numer badania Data

KWESTIONARIUSZ DO OCENY RODZINY

Kwestionariusz relacji dwuosobowych

Kwestionariusz wypełniony przez: Ocenia relacje z: męża żoną Mój rok urodzenia:................ Rok urodzenia żony........

Wskazówki:

Na kolejnych stronach znajduje się 28 wypowiedzi dotyczących związków Pani/Pana i jednego z członków rodziny. Proszę przeczytać każdą wypowiedź bardzo uważnie i zdecydować, jak dokładnie opisuje Pani/Pana relacje z daną osobą. Proszę wybrać określenie najbliższe Pani/Pana zdaniu, stawiając krzyżyk w kwadracie obok wypowiedzi.

Proszę zakreślić tylko jeden kwadrat (określenie) dla każdej wypowiedzi. Proszę wypełnić wszystkie punkty, nawet gdy nie jest Pan/Pani swojego zdania całkowicie pewna/pewien.

Proszę wypełnić ten kwestionariusz dla każdego z członków rodziny z osobna. Proszę wybrać kolejną osobę i wpisać w ramce jej stopień pokrewieństwa i rok urodzenia obok swojej pozycji w rodzinie i roku urodzenia.

	Zgadza się dokładnie	Zgadza się częściowo	Raczej się nie zgadza	Zupełnie się nie zgadza
1. Moja żona z trudem akceptuje moje propozycje rozwiązania jakiegoś problemu.	□	□	□	□
2. Moja żona akceptuje odpowiedzialność i obowiązki wobec rodziny, których wypełnienia od niej oczekuje.	□	□	□	□
3. Gdy moja żona coś powie, wiem, o co jej chodzi.	□	□	□	□
4.Mogę powiedzieć mojej żonie, jak się naprawdę mam.	□	□	□	□
5.Moja żona lubi mnie nawet, gdy się z nią sprzeczam.	□	□	□	□
6. Gdy zrobię jakiś błąd, moja żona stosownie reaguje.	□	□	□	□
7. Moja żona i ja mamy takie same poglądy na to, co jest dobre, a co złe.	□	□	□	□
8. Moja żona pomaga mi radzić sobie z trudnościami.	□	□	□	□
9. Moja żona oczekuje ode mnie zbyt wiele.	□	□	□	□
10. Moja żona często nie rozumie, o co mi chodzi.	□	□	□	□
11.Gdy się z jakiegoś powodu zdenerwuję, moja żona zazwyczaj wie dlaczego.	□	□	□	□
12. Moja żona i ja czujemy się blisko ze sobą związani.	□	□	□	□
13. Nawet, gdy się przyznam, że nie mam racji, moja żona mi nie wybacza.	□	□	□	□
14. Moja żona i ja mamy podobne poglądy na naszą wspólna przyszłość.	□	□	□	□

	Zgadza się dokładnie	Zgadza się częściowo	Raczej się nie zgadza	Zupełnie się nie zgadza
15. Kiedy między nami są jakieś nieporozumienia, moja żona zawsze znajduje nowe sposoby, aby je rozwiązać.	□	□	□	□
16. Moja żona i ja mamy takie same poglądy na to, co kto w naszej rodzinie powinien robić.	□	□	□	□
17. Często nie wiem, czy mam wierzyć temu, co mówi moja żona.	□	□	□	□
18. Gdy moja żona gniewa się na mnie, to tak szybko jej nie przechodzi.	□	□	□	□
19. Moja żona naprawdę mi ufa.	□	□	□	□
20.Gdy popełnię błąd, moja żona daje mi możliwość wytłumaczenia dlaczego.	□	□	□	□
21. Moja żona stawia mi o wiele wyższe wymagania, niż te, którym sama może podołać.	□	□	□	□
22. Moja żona nigdy nie widzi trudności w rodzinie tak, jak ja.	□	□	□	□
23. Moja żona skarży się, że zbyt wiele od niej oczekuję.	□	□	□	□
24. Nawet gdy moja żona myśli inaczej niż ja, wysłuchuje przynajmniej mojego zdania.	□	□	□	□
25. Moja żona daje mi do zrozumienia, co o mnie sądzi.	□	□	□	□
26. Moja żona bierze pod uwagę moje uczucia i potrzeby.	□	□	□	□
27. Nigdy nie wiem, jak zareaguje moja żona, gdy zrobię coś źle.	□	□	□	□
28. Moja żona i ja mamy takie same poglądy na to, jak spędzać nasz wolny czas.	□	□	□	□

---