Rozdział 4. Wyniki badań nad skutecznością psychoterapii podsumowane w metaanalizach

Rozdział jest krótki, ale naszpikowany dziesiątkami nazwisk autorów badań - nie sądzę, żeby dr I. oczekiwał od nas ich znajomości, dlatego w większości przypadków je pomijam. Myślę, że entuzjaści takiego stopnia szczegółowości i tak sięgną po oryginalny tekst. :) PM

1. Porównanie oddziaływania psychoterapii i braku oddziaływania

Smith i in.: metaanaliza 475 badań - porównanie grup osób leczonych i nieleczonych: średni wskaźnik wielkości efektu = 0,85 odchylenia standardowego (SD) -> oznacza to że przeciętna leczona osoba uzyskała po zakończeniu terapii poprawę większą niż 80% osób nieleczonych

Przeglądy metaanalityczne dot. leczenia zab. depresyjnych: pacjenci poddani psychoterapii uzyskali znaczącą poprawę w porównaniu z nieleczonymi i oczekującymi na leczenie.

• Dobson: terapia poznawcza Becka - przeciętny pacjent poprawa większa niż 98% grupy kontrolnej

• Robinson i in.: leczeni poprawa w stosunku do nieleczonych (lepsze wynik ter. behaw. i pozn.-behaw. niż psychodyn. i hum.)

• inne badania: rezultaty psychoter. równe lub lepsze niż stosowanie leków antydepresyjnych

Przeglądy dot. zab. lękowych: prowadzono badania nad wieloma zab. lękowymi (pomijam nazwiska - dla chętnych str. 84), które wskazują, że osoby poddane psychoter. uzyskują lepsze rezultaty niż nieleczone.

• Mattick i in.: osoby poddane psychoterapii odnoszą korzyści (średnio 1,62 SD)

• Trull i in.: badania nad agorafobią - przed psychoter. przeciętny pacjent miał wyższy poziom lęku niż 97% z grupy kontrolnej, a po psychoter. niż 67% (są to rezultaty równe lub lepsze niż w przypadku farmakoterapii)

Inne przeglądy dot. różnych zaburzeń i metod leczenia również wskazują na przewagę psychoter. nad brakiem leczenia (dłuuuga lista badań - str. 85).

Mimo tych badań, wciąż obecne kontrowersje:

np. kryteria określające wskaźniki poprawy mają wpływ na uzyskany procent poprawy -> przy ścisłych kryteriach ten procent jest niższy, ale wciąż znacząco wyższy od tego w nieleczonych grupach

Ogólny wniosek: leczenie psychologiczne jest efektywne

2. Porównanie oddziaływania psychoterapii i oddziaływania relacji terapeutycznej

wpływ czynników niespecyficznych na uzyskane przez pacjenta rezultaty psychoter. = efekt placebo

Badania porównują stan pacjentów, wobec których nie stosuje się specyficznych technik terapeutycznych, ale którym poświęca się uwagę i daje wsparcie, ze stanem pacjentów leczonych przy użyciu specyficznych technik lub oczekujących na leczenie stanowiących grupy kontrolne.

• Lambert i in: przeciętny pacjent poddany oddziaływaniu placebo poprawa większa od 66% nieleczonych, a pacjent poddany psychoter. niż 79% nieleczonych

• Schroeder i in.: średnia wielkość efektu 0,93 przy porównaniu psychoter. z placebo i 0,33 przy porównaniu placebo z nieleczeniem

• Barker i in.: psychoter. i placebo bardziej efektywne niż nieleczenie, a psychoter. dała efekt dwukrotnie przewyższający placebo (ponadto stwierdzono mniejszy wpływ oddziaływania placebo w przypadku poważniejszych zaburzeń i psychoter. prowadzonej przez doświadczonych terapeutów)

• podobne wyniki podają tradycyjne przeglądy nieposługujące się metaanalizą

Ogólnie: placebo lepsze efekty niż grupy kontrolne bez placebo, ale psychoter. lepsza niż placebo -> rezultaty oddziaływania relacji terapeutycznej są znaczące, ale mniejsze niż rezultaty stosowania technik psychoter.

Problem: na ile grupy kontrolne z placebo rzeczywiście są odpowiednie do kontrolowania niespecyficznych zmiennych w psychoter. (niektóre badania pokazują, że grupy placebo nie spełniają swojego zadania, którym jest wyizolowanie aktywnych składników leczących)

3. Porównanie oddziaływania różnych form psychoterapii

1. Badania niewykazujące różnic w skuteczności metod psychoter.:

Autorzy badań nad efektywnością różnych form terapii nie stwierdzają znaczących różnic pomiędzy nimi.

Czasem niewielka przewaga metod poznawczych i behawioralnych nad psychodyn., humanistycznymi i zorientowanymi interakcyjnie (ale to mogą być artefakty i często większe wartości wskaźników wielkości efektu terapii poznawczej pojawiły się w badaniach prowadzonych przez badaczy, którzy mieli predylekcję do tej metody).

• Dobson: porównanie terapii poznawczej Becka, terapii behawioralnej i farmakoterapii w leczeniu depresji - przeciętny pacjent poddany ter. pozn. osiągnął lepsze rezultaty niż 67% poddanych ter. behaw. i 70% leczonych farmokologicznie.

• Robinson i in.: podejścia behaw., pozn. i beh.-pozn. lepsze niż psychodyn. i humanistyczne - różnica ta znika, gdy uwzględni się predylekcję badaczy do danej metody leczenia, która miała wpływ na ocenę efektywności

• Tschuschke: metaanaliza badań, które w pełni spełniły konieczne wymogi metodologiczne nie wykazała przewagi żadnej z metod terapii

• Svartberg i in.: krótkoterminowa ter. psychodyn. lepsza niż brak leczenia, ale mniej efektywna niż inne ter. alternatywne (szczególnie duża przewaga ter. pozn.-beh. w przypadku pacjentów z ciężką depresją).

Ogólnie: większość przeglądów metaanalitycznych nie ukazuje różnic w efektywności poszczególnych metod, co można wytłumaczyć na 3 sposoby:

1. Różne metody osiągają podobne rezultaty dzięki różnym procesom.

2. Osiągają różne wyniki, ale nie są one wychwytywane przez stosowane obecnie metody badawcze

3. Różne metody oddziałują przez wspólne czynniki lecznicze, które nie są akcentowane przez teorie poszczególnych szkół psychoter.

Brak wystarczających danych, by opowiedzieć się za którąś z tych interpretacji.

2. Badania wykazujące różnice w skuteczności metod psychoter. - efekty interakcyjne

(poniższa sekcja sponsorowana jest przez przymiotnik „skuteczny” w stopniu wyższym)

Niektóre badanie pokazują, że skuteczność metod psychoter. w przypadku odmiennych problemów bądź innych cech pacjenta nie jest taka sama.

Badania nad uogólnionym lękiem:

• Durham: terapia poznawcza - 37% pacjentów uzyskało poprawę; trening radzenia sobie z lękiem - 31% ; ter. analityczne - 10%

Badania nad depresją:

• Różne badania: ter. pozn. skuteczniejsza niż behawioralna technika modyfikacji zachowania, ter. niedyrektywna i ter. psychodyn.

• O'Leary i in: ter. behawioralna małżeństw skuteczniejsza niż indywidualna ter. pozn. (u osób ze współistniejącymi z depresją problemami małżeńskimi)

Badania nad fobią społeczną:

• Heimberg i in: metoda ekspozycji na bodźce wywołujące lęk (połączona z poznawczą rekonstrukcją przekonań) skuteczniejsza niż terapia edukacyjno-wspierająca

• Beutler i in.: połączenie ekspozycji na bodźce wywołujące lęk z technikami pozn.-behaw. skuteczniejsze niż sama ekspozycja na bodźce lękotwórcze

Badania nad zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi:

• Fals-Stewart i in.: metoda ekspozycji na bodźce wywołujące lęk, połączona z techniką zapobiegania reakcji kompulsyjnej, skuteczniejsza niż trening relaksacji

• Foa i in.: połączenie tych dwóch metod skuteczniejsze niż stosowanie wyłącznie którejś z nich

• Mehta: ekspozycja na bodźce lękotwórcze, połączona z techniką zapobiegania reakcji kompulsyjnej oraz treningiem relaksacji, stosowana z udziałem członka rodziny w roli terapeuty pomocniczego, skuteczniejsze niż stosowanie jej bez udziału partnera

Badania nad agorafobią:

• Różne badania: interwencja oparta na ekspozycji na bodźce wywołujące lęk skuteczniejsza niż trening relaksacji połączony z terapią wspierającą, terapia oparta na dyskusji i trening rozwiązywania problemów związanych z lękiem agorafobicznym

• Różne badania: ekspozycja na bodźce wywołujące lęk, połączona z technikami radzenia sobie z lękiem i zmienianiem przekonań, z udziałem członka rodziny w roli terapeuty pomocniczego skuteczniejsza niż interwencja bez udziału partnera

• Arnow i in.: ekspozycja na bodźce lękotwórcze z udziałem partnera, połączona z treningiem komunikacji, skuteczniejsza niż ekspozycja z udziałem partnera, ale połączona z treningiem relaksacji

Badania nad paniką:

• Różne badania: ter. pozn. skuteczniejsza niż trening relaksacji i psychoterapia wspierająca

• Craske i in.: beh.-pozn. ter. kontrolowania paniki skuteczniejsza niż trening relaksacji

Badania nad zaburzeniami stresowymi pourazowymi:

• Różne badania: metoda ekspozycji na bodźce wywołujące lęk skuteczniejsza niż psychoter. wspierająca

• Foa i in.: ter. pozn.-beh. (trening uodporniania na stres, zwany też „zaszczepieniem stresu”) skuteczniejsza niż ter. wspierająca

Badania nad zapobieganiem nawrotom w przebiegu schizofrenii:

• Hogarthy i in.: trening umiejętności społecznych skuteczniejszy niż ter. wspierająco-edukacyjna i trening radzenia sobie ze stresem

• Różne badania: ter. rodzinna behawioralna i wspierająca przyniosły korzystne rezultaty

• Różne badania: indywidualna i rodzinna ter. psychodyn. nie dały efektów

• McFarlana i in.: rodzinna terapia wspierająca zastosowana w grupie złożonej z kilku rodzin skuteczniejsza niż oparta na pracy z jedną rodziną

Badania nad alkoholizmem:

• Ericksen i in.: grupowy trening umiejętności społ. skuteczniejszy niż ter. oparta na dyskusji w grupie

• Drummond i in.: metoda ekspozycji na bodźce wywołujące lęk skuteczniejsza niż trening relaksacji

• O'Farell i in.: grupowa ter. beh. par małżeńskich skuteczniejsza niż grupowa ter. interakcyjna

• Higgins i in.: u osób uzależnionych od narkotyków ter. bah. oparta na stosowaniu wzmocnień skuteczniejsza niż ter. beh. bez wzmocnień

• Silverman i in.: stosowanie wzmocnień według reguł skuteczniejsze niż przypadkowe ich stosowanie

Badania nad uzależnieniem od nikotyny:

• Hall i in.: ter. beh.-pozn. skuteczniejsza niż wspieranie, dyskusja i edukacja w grupie

• Cinciripini i in.: beh. trening zapobiegania nawrotowi palenia przez zaplanowane zmniejszenie palenia skuteczniejszy niż niezaplanowane zmniejszanie palenia

Badania nad bulimią:

• Różne badania: ter. pozn.-beh. skuteczniejsza niż ter. psychodyn. i wspierająca zorentowana na wyrażanie emocji

• Różne badania: połączenie ter. pozn.-beh. z beh. metodą ekspozycji na bodźce wywołujące lęk wobec pożywnienia, połączona z zapobieganiem reakcji wymiotowania, skuteczniejsze niż standardowa wersja ter. pozn.-beh.

Badania nad korekcją problemów małżeńskich:

• Hahlweg i in.: ter. beh. skuteczniejsza niż trening wyrażania emocji

• Johnson i in.: ter. skoncentrowana na emocjach skuteczniejsza niż beh. trening komunikacji połączony z treningiem rozwiązywania problemów

• Goldman i in: systemowa ter. małżeńska skuteczniejsza niż ter. skoncentrowana na emocjach

Badania nad dysfunkcjami seksualnymi u kobiet:

• Riley i in.: ter. specyficznej dysfunkcji z udziałem partnera skuteczniejszy niż trening doznawania przyjemności cielesnej ( :) ??) połączony z terapią wspierającą i trening komunikacji między partnerami

• Ansari i in.: jest ona nieskuteczna u mężczyzn

• Różne badania: jej skutecznaść wyższa w grupie par małżeńskich niż samych kobiet przejawiających dysfunkcję

• Zimmer: ta terapia daje lepsze efekty wraz z ter. małżeńską w grupie z problemami małżeńskimi

Zróżnicowana skuteczność metod w zależności od nasilenia objawów:

• Kaden i in.: trening radzenia sobie ze stresem skuteczniejszy w przypadku pacjentów o wyższym poziomie socjopatii i objawów psychopatologicznych, a terapia interakcyjna wobec pacjentów o niższym poziomie socjopatii i większym upośledzeniu neuropsychologicznym

• badania MATCH: pacjenci o niskim poziomie objawów lepsze efekty w przypadku wspierającego poradnictwa dwunastostopniowego niż ter. pozn.-beh. zorentowanej na radzenie sobie ze stresem (u tych z wysokim poziomem psychopat. porównywalne rezultaty we wszystkich rodzajach leczenia)

• O'Farell i in.: beh. trening zapobiegania nawrotowi picia skuteczniejszy w podgrupie osób więcej pijących

• Caroll i in.: u uzależnionych od narkotyku z wysokim poziomem objawów psychiatrycznych ter. beh.-pozn. skuteczniejsza niż ter. interpersonalna

• Caroll i in.: u uzależnionych od kokainy o wyższym poziomie psychopat. ter. beh.-pozn. skuteczniejsza niż ter. interpersonalna

• Shoham-Salomon i in.: w grupie bardziej zaburzonych pacjentów interwencja paradoksalna skuteczniejsza niż inne metody

Różne metody w zależności od stopnia oporu pacjenta wobec wpływu:

• Horvath i in.: badania dot. zaburzeń snu - w przypadku zastosowania interwencji paradoksalnej u osób przejawiających większy opór nastąpiła dalsza poprawa po zakończeniu leczenie, podczas gdy w przypadku osób przejawiających mniejszy opór wielkość poprawy się zmniejszyła; przeciwną zależność stwierdzono w grupie, wobec której zastosowano metodę kontrolowania bodźców

• Shoham-Salomon i in.: interwencja paradoksalna okazała się skuteczniejsza wobec osób bardziej podatnych na stres i przejawiających większy opór niż wobec mniej podatnych i z mniejszym oporem

• Shoham-Salomon i in.: badanie nad odraczaniem uczenia się u studentów; m.in. w przypadku zastosowania interwencji paradoksalnej studenci przejawiający większe nasilenie oporu korzystali w większym stopniu z terapii niż ci charakteryzujący się niskim poziomem oporu

Inne czynniki a skuteczność metod:

• Beutler i in.: różne metody a strategie obronne wobec frustracji - ter. zorientowana analitycznie przyniosła lepsze rezultaty u pacjentów prezentujących styl do wewnątrz-karzący i słabsze u tych o stylu na zewnątrz-impulsywnym

• Calvert i in.: różne metody a styl stosowanych obron i stopień oporu wobec terapeuty - pacjenci przejawiający styl na zewnątrz-impulsywny osiągnęli lepsze rezultaty w ter. beh. natomiast pacjenci o stylu do wewnątrz-karzący w ter. zorientowanej na wgląd; brak różnic w zależności od stopnia oporu pacjenta

• Beutler i in.: różne metody a styl obron i stopnia oporu - wobec pacjentów o stylu eksternalizacja i/lub niskim oporze skuteczniejsza terapia poznawcza, natomiast wobec tych o stylu internalizacja i/lub wysokim oporze niedyrektywna terapia wspierająca

• Abramowitz i in.: różne metody a umiejscowienie źródła kontroli - pacjenci umieszczający źródło kontrli w innych ludzial uzyskali lepsze wyniki w ter. dyrektywnej, a ci z wewnętrzną kontrolą w ter. niedyrektywnej

Ogólnie metody a opór i styl obronny:

• u osób ze stylem obronnym do wewnątrz-karzącym skuteczniejsza ter. zorientowana na zrozumienie siebie, u tych o stylu na zewnątrz-impulsywnym lepsza ter. beh.

• ci o stylu eksternalizacja i niskim oporze lepiej reagują na ter. pozn a ci o stylu eksternalizacja i wysokim oporze na ter. niedyrektywną, wspierająca

• osoby o wewnętrzym źródle kontroli lepiej reagują na ter. niedyrektywną a o zewnętrznym na dyrektywną

• przy dużym nasileniu oporu i dużej podatności na stres skuteczniejsza interwencja paradoksalna a przy mniejszym oporze i podatności na stres lepsze techniki beh.

Propst: terapia poznawcza oparta na religijnych przekonaniach religijnych pacjentek prowadzona przez laickich terapeutów była nawet bardziej skuteczna niż prowadzona przez religijnych terapeutów

Podsumowując: oddziaływanie za pomocą odmiennych technik psychoter. przynosi zróżnicowane rezultaty w zależności od cech pacjentów

4. Porównanie skutków bezpośrednich i odroczonych

• Nicholson i in.: korzyści z leczenia utrzymują się, podobnie jak różnice w rezultatach uzyskanych przez pacjentów, wobec których zasotosowano różne metody psychoter.; niezależnie od tego, po jakim czasie przeprowadzono badanie kontrolne, stan pacjentów był niezmieniony

• Landman i in.: poprawa utrzymuje się przez wiele miesięcy a następnie obniża wolno w tempie 0,2 jednostki wskaźnika wielkości efektu na rok

• Jorm: nieistotny statystycznie wzrost wielkości efektu po 12 miesiącach

• Różne badania: różnica między leczonymi a nieleczonymi się zmniejsza, ale dlatego, że stan niektórych nieleczonych się poprawia, a nie dlatego, że pogarsza się stan leczonych

• Nitzel: oceny wyników leczenia pacjentów z depresją nieco niższe w czasie badań kontrolnych niż po zakończeniu leczenia

5. Wnioski końcowe

• Psychoterapia jest efektywnym sposobem pomocy psychologicznej (lepsze rezultaty niż brak leczenia lub relacja, w której okazywane jest zrozumienie, akceptacja i wsparcie, ale bez stosowania technik psychoter.)

• Różne formy psychoter. są korzystne, a ich przeciętne rezultaty porównywalne

• ter. beh.-pon. skuteczniejsza niż psychodyn. wobec lęku uogólnionego i depresji

• ter. rodzinna beh. i wspierająca skuteczniejsza niż ter. nastawiona na wgląd wobec schizofrenii (zob. też podsumowanie dot. oporu i stylu obronnego)

• W większości przypadków efekty psychoter. są trwałe, nawrót objawów najczęściej w przypadku uzależnień i depresji

7

---