Dokumentacja procesu pielęgnowania

w ginekologii

Data realizacji procesu : 20.05.2009

Prowadzący:

I. WYWIAD PIELĘGNIARSKI

1. Dane osobowe:

• Nazwisko i imię T.E.

• Wiek 52 lata

• Wykształcenie ekonomiczne

• Zawód wykonywany rencistka

• Data przyjęcia do szpitala 11.05.2009

• Tryb przyjęcia planowy nagły

• Pobyt w szpitalu pierwszy kolejny - 3

2008 - podwyższony poziom kreatyniny

2009 - wodobrzusze, stłuszczenie wątroby

• Rozpoznanie lekarskie wstępne

Ascites. Cirrhosis hepatic. Uterus myomatosus. Carcinoma ovarii sinistra. Tumor ovarii sinistra,

Wodobrzusze. Marskość wątroby. Macica mięsniakowata. Rak lewego jajnika. Guz lewego jajnika.

• Rozpoznanie lekarskie końcowe

Extirpatio uteri cum adnexis bilateralibus per laparatomiam.

Wycięcie macicy z przydatkami obustronnymi drogą brzuszną.

Płyn w jamie otrzewnej pobrany do badania histopatologicznego.

2. Wywiad rodzinno-środowiskowy(ocena stanu społecznego):

• Osoby mieszkające z pacjentką syn

• Osoba sprawująca opiekę nad pacjentką syn

• Warunki mieszkaniowe dobre

• Warunki pracy rencistka

• Przyzwyczajenia, upodobania:

Sen 8 godzin

Odżywianie regularne, normalne

Nałogi papierosy 15-20 / dzień kawa 2xdziennie

alkohol - nie podaje

3. Wywiad ogólny(ocena stanu biologicznego):

• Choroby występujące w rodzinie wylew, zawał

• Przebyte choroby, operacje nie podaje

• Choroby aktualnie istniejące marskość wątroby

• Obecne problemy, trudności, dolegliwości związane z aktualnym stanem zdrowia ból i pieczenie w okolicach rany

• Stan funkcjonowania poszczególnych układów:

- Układ krążenia.

Tętno 80 uderzeń/ minutę

Ciśnienie tętnicze krwi 110/80 mmHg

Obrzęki ---

Żylaki ---

Inne ---

- Układ oddechowy.

Ilość oddechów 18 oddechów/ minutę

Duszność ---

Inne ---

- Aktywność pacjentki.

Sprawność ruchowa pełna ograniczona

Pacjentka uruchamiana w dniu dzisiejszym, ból powoduje trudności przy podnoszeniu się i chodzeniu. Pacjentka wymaga pomocy przy wstawaniu oraz asekuracji podczas chodzenia.

- Oddawanie moczu:

prawidłowe nieprawidłowe

Inne objawy ze strony układu moczowego ---

- Oddawanie stolca:

prawidłowe nieprawidłowe

- Narządy zmysłu.

Wzrok: prawidłowy osłabiony niedowidzenie

Słuch: prawidłowy osłabiony niedosłyszenie

- Skóra.

bez zmian

zmiany na skórze charakter ---

umiejscowienie ---

- Stan świadomości: (pełna, senność, zamroczenie, śpiączka)

4. Wywiad położniczo-ginekologiczny:

• Pierwsze krwawienie mies. w wieku 13 lat

• Czy regularne Tak

• Co ile dni 28 dni

• Charakter : skąpe, mierne, obfite, niebolesne, z bólami na początku, podczas, po,

• Dolegliwości w przebiegu cyklu nie zgłasza

• Data ostatniego krwawienie miesiączkowego 2005 rok

• Czy było zwykłe, krótsze, dłuższe, bardziej skąpe, obfitsze

• Ile razy rodziła 2 o czasie przedwcześnie

• Czy były poronienia Nie ile razy --- samoistnie --- sztucznie ---

• Data ostatniego porodu 1985 r.

• Ile dzieci urodzonych: żywo 2, nieżywo ---, zmarło w pierwszym tygodniu życia ---, żyje 2

• Przebieg porodów bez komplikacji

• Przebieg poronień ---

• Czy obecnie występują krwawienia z dróg rodnych Nie

• Czy występują upławy Nie, charakter ---, miejsce ---

• Czy występują bóle Nie charakter ---- miejsce ----

• Inne dolegliwości ze strony narządów układu moczowo-płciowego ---

II. OBSERWACJA PIELĘGNIARSKA

1. Obserwacja objawów obiektywnych i subiektywnych.

2. Ocena samopoczucia pacjentki - dobre

3. Ocena stanu psychicznego:

• Komunikacja pełna częściowa brak

• Rozumienie pełne częściowe brak

• Zapamiętywanie pełne częściowe brak

• Myślenie logiczne pełne częściowe brak

III. POMIAR PARAMETRÓW STANU OGÓLNEGO

1. Tętno 80 ud/min

2. Ciśnienie tętnicze krwi 110/80 mmHg

3. Temperatura ciała 37,2 C

4. Inne - zależnie od stanu zdrowia pacjentki

IV. ANALIZA DOKUMENTACJI

1. Badanie ginekologiczne - 12.05.2009

2. Cytologia

3. Biocenoza pochwy

4. Badanie ultrasonograficzne miednicy małej 11.05.2009

USG - guz jajnika lewego, macica w przodozgięciu, obrys nieregularny, wymiary : 42x36 mm, Endometruim pogrubiałe 8 mm,

Jajnik lewy : 25x18 mm ze zmianą echoujemną o wymiarze : 16x17 mm

Jajnik prawy : 18x13 mm bez zmian

Wnioski : płyn w jamie otrzewnej

5. Badanie morfologiczne krwi 12.05.2009

WBC 6,82

RBC 4,24

HGB 11

HCT 35,5

PLT 308

6. Badanie ogólne moczu

7. Inne - przydatne do rozpoznania problemów pielęgnacyjnych

• Zabieg : Punkcja prawej jamy opłucnowej

• EKG 11.05.2009

• Grupa krwi 8.04.2009 - „0” Rh (+) dodatni

• Układ krzepnięcia 12.05.2009

Czas PT 13,3

INR 1,05

APTT 37

V. STOSOWANE LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

Leki własne pacjentki :

ESSENTIALE Forte 1x3

Karta przebiegu procesu pielęgnowania.

Data	Diagnoza pielęgniarska	Cel (cele) opieki	Plan pielęgnowania	Realizacja planu pielęgnowania	Ocenianie
20.05.2009r	Ból rany pooperacyjnej	- usunięcie dolegliwości	- przyjęcie odpowiedniej pozycji - podanie leków przeciwbólowych
20.05.2009r	Pieczenie rany pooperacyjnej	- usunięcie dolegliwości	- pielęgnowanie rany pooperacyjnej, dezynfekcja i wietrzenie, profilaktyka przecwizapalna
20.05.2009r	Zaparcia	- oddanie stolca przez pacjentkę	- podanie czopku glicerynowego, lub zrobienie lewatywy
20.05.2009r	Ograniczona sprawność ruchowa pacjentki	Odzyskanie sprawności przez pacjentkę	Pomoc pacjentce przy podnoszeniu się oraz asekuracja przy chodzeniu. Zachęcanie pacjentki do coraz częstszego uruchamiania się.

---