Wykład 8 10.04.2008
Obraz makroskopowy raka żołądka
 Lokalizacja: krzywizna mniejsza żołądka okolic odz
wiernika (50-50%), wpust (25%), pozostałe raki rozwijają się
w trzonie i dnie żołądka.
 Postacie: polipowata (rak grzybiasty), postać owrzodzenia, postać nacieku śródściennego (limitis plastica)
 Szczególną postacią jest rak naciekający śródścienie- rak twardy  desmoplastyczny (linitis plastica- przypomina
skórzaną butelkę; histologicznie jest to rak rozległy (wg klasyfikacji Laurena) zbudowany z komórek
sygnetowatych; stosunkowo często występuje u młodych kobiet
NOWOTWORY I ZMIANY NOWOTWOROPODOBNE W
TROBY
Cechy morfologiczne:
 zaburzona budowa beleczkowa
 brak przestrzeni wrotnych
 liczne cieńkościenne naczynia
 czasem zastój żółci, ogniska krwiotworzenia, ziarniaki
 często wylewy krwi i zawały
Carcinoma hepatocelulare
Cechy morfologiczne:
 beleczkowaty typ rozrostu naśladujący architektonikę wątroby
 beleczki o grubości 2-20 komórek
 czasem struktury pęcherzykowe lub pseudogruczołowe
 może produkować żółć
 zdarzają się anaplastyczne komórki olbrzymie lub bardzo drobne, całkowicie niezróżnicowane
 czasem ciałka Mallore'go
Carcinoma hepatocellulare fibromellare:
 dotyczy młodych pacjentów
 nie ma związku z marskością ani z zakażeniem wirusem hepatotropowym
 ma znacznie lepsze rokowanie
 mikroskopowo: grube wiązki włókien kolagenowych otaczające gniazda komórek nowotworowych i liczne
eozynofile
 ogniskowe zwapnienia
 w niektórych komórkach ziarnistości neurosekrecyjne (mi-el)
Hepatoblastoma:
 jest nowotworem typu zarodkowego wieku wczesnodziecięcego
 często współistnieje z polipowatością jelit, guzem Wilmsa, glikogenozami i innymi wadami rozwojowymi
 wybitny wzrost alfa- fetoprteiny
 złośliwy- przerzuty do węzłów chłonnych, płuc, nadnerczy, mózgu i szpiku
 klinicznie: hepatomegalia, utrata wagi, brak apetytu, żółtaczka, anemia, hipoglikemia
Cechy morfologiczne:
 niedojrzałe komórki nabłonkowe przypominajace embrionalne hepatocyty, zawierają kanaliki żółciowe i zatoki
często ogniska krwiotwórcze
 niektóre guzy mają elementy mezenchymalne: osteoid, chrząstkę, tkankę mięśniową
 rzadko elementy potworniaka: tk. glejowa, melanocyty, nabłonki przewodu pokarmowego i dróg oddechowych i
inne elementy tkankowe
Carcinoma cholangiocellulare:
Cechy morfologiczne:
 formuje struktury przewodo-podobne i pęcherzykowe
 produkuje śluz- może być postać raka sygnetowatokomórkowego lub śluzowego
 nie produkuje żółci
 ma obfite podścielisko łącznotkankowe
 zdarza się metaplazja płaskonabłonkowa- carcinoma mucoepidermale
1
Angisarcoma:
 złośliwy
 jego powstanie często związane z działaniem takich czynników jak arszenik, thorotrast, chlorek poliwinylu
 mikroskopowo: zbudowany z komórek śródbłonka formujący kanały naczyniowe lub całkowicie niezróżnicowany
z dużą atypią
 (+) reakcja CD 31
Haemangioendothelioma infantile:
 występuje u dzieci (w 90% poniżej m.ż.)
 mogą współistnieć naczyniaki w obrębie skóry, przewodu pokarmowego, płuc, trzustki, grasicy
 może ustąpić samoistnie, śmiertelność z powodu powikłań 25%
 zdarza się przekształcenie w angiosarcoma
 mikroskopowo: proliferacja drobnych, różnokształtnych naczyń wysłanych śródbłonkiem zawierających
erytrocyty;
 immunoreaktywny na markery śródbłonka (CD31, czynnik Willebrandta)
Hamatroma:
 występuje u małych dzieci, poniżej 2 r.ż.
 łagodny
 jest anomalią rozwojową
 pojedynczy, 3-30cm, na przekroju liczne torbiele, dobrze ograniczony;
 mikroskopowo jest mieszaniną niedojrzałej tkanki mezenchymalnej, przewodów żółciowych, naczyń
krwionośnych i hepatocytów; spotyka się ogniska krwiotworzenia.
Pseudotumor inflammatorius:
 klinicznie: wzrost temperatury, przyśpieszone OB, leukocytoza, utrata wagi, anemia
 pojedynczy, 2-25 cm
 mikroskopowo:
 zbudowany z proliferujących fibroblastów, limfocytów, komórek plazmatycznych, eozynofili i neutrofili
 obszary włóknienia
 komórki wielojądrowe, piankowate makrofagi i ziarniaki
 trudności w różnicowaniu z mięsakiem
CHOROBY Z BLOKAD
PRZEPA
YWU W DROGACH ŻÓA
CIOWYCH
I. PIERWOTNA MARSKOŚĆ ŻÓA
CIOWA (cirrhosis biliaris primaria)
- jest końcowym etapem przewlekłego schorzenia charakteryzującego się postępującą charakteryzującego się
postępującą nieropną destrukcją przewodów żółciowych przez nacieki limfocytarne;
- występuje 10x częściej u kobiet (4-6 dekada życia);
- u 95% chorych występują p/ciała przeciw mitochondrialnej dehydrogenazie pirogronowej (AMA);
- mikroskopowo:
1. okres wrotny- niszczenie przewodów przez limfocyty+ ziarniaki nabłonkowato- komórkowe wokół
zniszczonych przewodów
2. okres proliferacji przewodzików i zmian okołowrotnych (nacieki zapalne i martwica hepatocytów);
3. okres zmian przegrodowych- martwica i włóknienie pomostowe;
4. marskość
II. PIERWOTNE STRWARDNIAJ
CE ZAPALENIE PRZEWODÓW ŻÓA
CIOWYCH (cholangitis
sclerosans primaria)
- charakteryzuje się zapaleniem ściany przewodów żółciowych, ich włóknieniem, segmentalnymi zwężeniami
lub całkowitą obliteracją;
- występuje 2x częściej u mężczyzn, zwykle przed 40 r.ż.
- w ok. 70% współistnieje z colitis ulcerosa
- patogeneza nieznana
- główne objawy to świąd i żółtaczka; wzrost fosfatazy zasadowej
- zwiększa ryzyko rozwoju cholangiocarcinoma
- prowadzi do rozwoju marskości żółciowej wtórnej;
- mikroskopowo:
1. nacieki limfocytarne w przestrzeniach wrotnych i ścianach przewodów
2. postępujący zanik nabłonka przewodów
3. zwężanie światła
2
4. koncentryczne okołoprzewodowe włóknienie
5. w końcowym etapie marskość
III. WTÓRNA MARSKOŚĆ ŻÓA
CIOWA (cirrhosis biliaris secundaria)
- najczęstszymi przyczynami w dorosłych są: kamnica żółciowa, nowotwory dróg żółciowych i głowy trzustki,
pooperacyjne zwężenia dróg żółciowych
u dzieci: atrezja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, torbiele przewodu żółciowego wspólnego,
mukowiscydoza, niedorozwój wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
- mikroskopowo: wyraz
ny zastój żółci w przewodach żółciowych, proliferacja przewodów, nacieki z neutrofili,
obrzęk przestrzeni wrotnych, w końcowym okresie marskość.
WRODZONE ZABURZENIA WEWN
TRZW
TROBOWYCH DRÓG ŻÓA
CIOWYCH
1. Microhamartoma- pojedyncze lub mnogie drobne guzki występujące w przestrzeni wrotnej. Mikroskopowo:
są to przewody żółciowe otoczone zbitą, włóknistą tkanką. Bezobjawowe.
2. Torbielowatość wątroby
- jest chorobą dziedziczną
- często towarzyszy torbielowatości nerek, rzadziej torbielowatości trzustki, płuc, śledziony i jajnika
- torbiele o średnicy od kilku mm do 20 cm, zajmują albo płat albo całą wątrobę, otoczone są tkanką łączną
włóknistą
- głównym objawem jest powiększenie wątroby
3. Wrodzone zwłóknienie wątroby
- choroba dziedziczna
- wątroba jest powiększona, twarda, z widocznymi pasmami tkanki łącznej
- mikroskopowo:
' poszerzone przestrzenie wrotne wypełnione tkanką łączną, dzielącą wątrobę na nieregularne obszary
' we włóknistym podścielisku  zatopione nieregularne, poszerzone przewody żółciowe,
' liczne, poszerzone przewodziki towarzyszące tkance łącznej
4. Zespół Alagille'a (zespół ubogich przewodów żółciowych)
- występuje rzadko, dziedziczy się autosomalnie dominująco
- przewody żółciowe są nieliczne, albo całkiem nieobecne
- dominują objawy cholestazy
- pacjenci mogą dożyć do okresu młodzieńczego
- wysokie ryzyko rozwoju raka wątrobowo- komórkowego
- mogą wystąpić inne nieprawidłowości: twarz ptasia, zaburzenia budowy kregosłupa, zmiany sercowo-
naczyniowe
CHOROBY P
CHERZYKA ŻÓA
CIOWEGO
I. Kamnica żółciowa (cholelithiasis)
II. Zapalenia (cholecystis)
III. Nowotwory
CHOROBY ZEWN
TRZW
TROBOWYCH DRÓG ŻÓA
CIOWYCH
I. Kamnica dróg żółciowych (choledocholithiasis) może być przyczyną cholestazy i wstępującego zapalenia
dróg żółciowych, wtórnej marskości żółciowej, zapalenia pęcherzyka żółciowego i zapalenia trzustki
II. Atrezja
- destrukcja bądz
nieobecność części lub wszystkich zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
- całkowity blok przepływu żółciowego
- szybko rozwijajaca się wtórna marskość żółciowa
III. Torbiel przewodu żółciowego wspólnego
- jest zmianą wrodzoną
- powoduje objawy żółtaczkowe i kolkę żółciową
- może mieć formę poszerzenia, uchyłka albo torbielowatego wpuklenia do światła p.ż.w.
PATOLOGIA TRZUSTKI
OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI (OZT)- Pancretitis acuta
Przyczyny:
 kamnica pęcherzyka i dróg żółciowych (35-60%)
 przewlekły alkoholizm (5-65%)
 infekcje np. wirusem świnki, Mycoplasma pneumoniae
 ostre niedokrwienie w wyniku zakrzepicy, zatoru, vasculitis, wstrząsu
3
 leki, np. sulfonamidy, estrogeny, furosemid, methyldopa, azathioprina, tiazydy moczopędne
 hyperpoproteinemia, hypercalcemia
 zamknięcie przewodów trzustkowych przez pasożyty
Kluczowym mechanizmem patogennym OZT jest przedwczesna aktywacja trypsynogenu w miąższu trzustki, a
następnie aktywacja innych proenzymów przez trypsynę.
Inne mechanizmy:
 upośledzenie mikrokrążenia trzustkowego- ważna rola w progresji zmian obrzękowych do martwiczych
 zwiększenie przepuszczalności śródbłonka
 interakcja leukocytów i płytek krwi ze śródbłonkiem i tworzenie zakrzepów wewnątrznaczyniowych
 nadmierna aktywacja leukocytów i upośledznona fagocytoza
 nadprodukcja mediatorów zapalnych przez pobudzone makrofagi
Podstawowe cechy morfologiczne OZT:
 obrzęk (zwiększona przepuszczalność naczyń)
 martwica tkanki tłuszczowej (lipaza)
 naciek zapalny
 proteolityczna destrukcja miąższu trzustki
 destrukcja naczyń krwionośnych (elastaza)
PRZEWLEKA
E ZAPALENIE TRZUSTKI- PZT
Charakteryzuje się powtarzającymi się atakami mniej bądz
bardziej wyrażonych epizodów zapalenia trzustki co
prowadzi do zaniku zewnątrzwydzielniczego miąższu trzustki i zastępowania go tkanką łączną z towarzyszącym
naciekiem zapalnym.
Postacie przewlekłego zapalenia trzustki:
1. Przewlekłe wapniejące zapalenie trzustki- pancreatitis chronica calcificans
2. Przewlekłe obstrukcyjne zapalenie trzustki- pancreatitis chronica obstructiva
3. Rodzinne przewlekłe zapalenie trzustki, o podłożu genetycznym z 80% penetracją
4. Idiopatyczne przewlekłe zapalenie trzustki
Cechy morfologiczne PZT:
 nieregularne włóknienie miąższu
 zmniejszenie liczny i rozmiaru pęcherzyków trzustkowych
 różnie nasilona obstrukcja przewodów
 naciek zapalny głównie z limfocytów i komórek plazmatycznych
 poszerzenie przewodów trzustkowych i obecność złogów białka w ich świetle
 czasem metaplazja płaskonabłonkowa nabłonka przewodów
 formowanie torbieli rzekomych
NOWOTWORY TRZUSTKI
Guzy torbielowate:
 cystadenoma
 bordeline cystadenoma
 cystadenocarcinoma
Guzy lite:
 carcinoma
RAK TRZUSTKI
1. Czynniki ryzyka:
 palenie papierosów
 przewlekły alkoholizm
 dieta bogatotłuszczowa
2. 60% w głowie, 15% w trzonie, 5% w ogonie, 20% rozlegle nacieka cały narząd
3. Występuje w 6-8 dekadzie życia
 czasem występują komórki olbrzymie lub przypominające mięsaka
 wykazuje agresywny, głęboki typ naciekania
 ma skłonność do nieciekania nerwów
Inne nowotwory złosliwe: chłoniaki, białaczki, przerzuty (najczęściej z raka płuc).
4