Niedomykalność aortalna (AI)

Klinika Chorób Wewnętrznych i

Nadciśnienia Tętniczego

Etiologia

• zwyrodnienie płatków zastawki

• poszerzenie pierścienia aortalnego lub/i

aorty wstępującej

aorty wstępującej

• mieszany

Etiologia

• zwyrodnienie płatków zastawki

– zwyrodnienie poreumatyczne

– zwyrodnienie zastawki dwupłatkowej

– zwyrodnienie zastawki dwupłatkowej

– następstwo infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Etiologia

• poszerzenie pierścienia aortalnego lub/i

aorty wstępującej

– nadciśnienie tętnicze

– nadciśnienie tętnicze

– rozwarstwienie aorty wstępującej

Etiologia

• mieszany

– choroby reumatoidalne (rzs, zzsk)

– kiła

– kiła

Patogeneza

• napływ wsteczny krwi z aorty

• przeciążenie objętościowe LK

• wzrost objętości lewej komory

• wzrost objętości lewej komory

• stopniowe pogarszanie się funkcji

skurczowej

• rozstrzeń lewej komory

Postaci niedomykalności

aortalnej

• ostra

• IZW

• rozwarstwienie aorty wstępującej

• uraz

• przewlekła

• zwyrodnienie poreumatyczne

• następstwo IZW

• zwyrodnienie zastawki dwupłatkowej

• inne

Objawy przedmiotowe

• wysokie ciśnienie tętna (różnica ciśnienia

skurczowego i rozkurczowego)

• tętno wysokie i chybkie

• tętno wysokie i chybkie

• przesunięcie uderzenia koniuszkowego w

lewo i do dołu

• szmer rozkurczowy

Objawy podmiotowe

• przewlekła AI

– pogarszająca się tolerancja wysiłku

– duszność, początkowo wysiłkowa, następnie

– duszność, początkowo wysiłkowa, następnie

spoczynkowa

– bóle w klp

• dławicowe

• z ucisku

Objawy

• ostra AI

• hipotonia do wstrząsu

• szybko nasilająca się niewydolnośc lewokomorowa

do obrzęku płuc włącznie

do obrzęku płuc włącznie

Badania dodatkowe

• EKG: cechy przerostu LK

• RTG klp: powiększenie lewej komory,

możliwe cechy zastoju w krążeniu małym

możliwe cechy zastoju w krążeniu małym

• ECHO: widoczna fala niedomykalności

aortalnej, powiększenie LK, ew.
upośledzenie funkcji skurczowej LK

EKG - przerost w AI

Kwalifikacja do leczenia operacyjnego u

chorego z istotną niedomykalnością aortalną

• Wystarczy spełnienie jednego kryterium

– Kliniczne

• niewydolność serca III, ew. IV okres wg. NYHA

– Echokardiograficzne (wystarczy jedno)

• EF< 50%

• LVSD> 55mm

• LVDD>75mm

Recommendations for Aortic Valve Replacement in Chronic Severe Aortic Regurgitation

Indication

Class

1. Patients with NYHA functional Class III or IV symptoms and preserved LV systolic function, defined as

normal ejection fraction at rest (ejection fraction 0.50).

I

2.Patients with NYHA functional Class II symptoms and preserved LV systolic function (ejection fraction

0.50 at rest) but with progressive LV dilatation or declining ejection fraction at rest
on serial studies or declining effort tolerance on exercise testing.

I

3. Patients with Canadian Heart Association functional Class II or greater angina with or without CAD.

I

4. Asymptomatic or symptomatic patients with mild to moderate LV dysfunction at rest

(ejection fraction 0.25 to 0.49).

I

5. Patients undergoing coronary artery bypass surgery or surgery on the aorta or other heart valves.

I

6. Patients with NYHA functional Class II symptoms and preserved LV systolic function

(ejection fraction 0.50 at rest) with stable LV size and systolic function on serial studies

and stable exercise tolerance.

IIa

and stable exercise tolerance.

IIa

7. Asymptomatic patients with normal LV systolic function (ejection fraction >0.50) but with severe

LV dilatation (end-diastolic dimension >75 mm or end-systolic dimension >55 mm).*

IIa

8. Patients with severe LV dysfunction (ejection fraction <0.25).

Iib

9. Asymptomatic patients with normal systolic function at rest (ejection fraction >0.50) and

progressive LV dilatation when the degree of dilatation is moderately severe
(end-diastolic dimension 70 to 75 mm, end-systolic dimension 50 to 55 mm).

IIb

10. Asymptomatic patients with normal systolic function at rest (ejection fraction >0.50)

but with decline in ejection fraction during

III

Exercise radionuclide angiography

IIb

Stress echocardiography

III

11. Asymptomatic patients with normal systolic function at rest (ejection fraction >0.50) and

LV dilatation when degree of dilatation is not severe (end-diastolic dimension <70 mm,

end-systolic dimension <50 mm).

III

*Consider lower threshold values for patients of small stature of either gender. Clinical judgment is required.

Leczenie operacyjne

• wymiana zastawki aortalnej (AVR)

• rzadko plastyka zastawki

Leczenie zachowawcze

• inhibitory enzymu konwertującego (ACEI)

• blokery kanału wapniowego

(dihydropirydynowe)

(dihydropirydynowe)

• diuretyki

• w późnym okresie naparstnica ?

stenoza aortalna

Klinika Nadciśnienia Tętniczego AM

Warszawa

Etiologia

– zwyrodnienie reumatyczne

– zwyrodnienie zastawki dwupłatkowej

– idiopatyczne zwyrodnienie starcze

– idiopatyczne zwyrodnienie starcze

– sporadycznie wrodzona stenoza aortalna

Patofizjologia

• zwężenie drogi odpływu z lewej komory

• obciążenie ciśnieniowe LK

• wyrównawczy przerost LK

• wyrównawczy przerost LK

•

w okresie schyłkowym pogorszenie funkcji skurczowej LK i jej rozstrzeń

Zaawansowanie stenozy aortalnej

• pole powierzchni prawidłowej zastawki 3-

4cm

2

• niewielka

>1,5cm

2

• niewielka

>1,5cm

2

• umiarkowana

1,5-1,0cm

2

• ciasna

<1,0cm

2

zwykle odpowiada temu średni skurczowy gradient
aortalny >50mmHg

Historia naturalna

•

narastanie zwężenia średnio 0,12cm2 rocznie (0,1-0,3)

•

nie jest możliwe przewidzenie tempa progresji u konkretnego chorego

• przebieg łagodny do czasu wystąpienia

objawów, po pojawieniu się objawów okres

objawów, po pojawieniu się objawów okres
przeżycia ok. 2-3 lata

• mechanizm śmierci - w dużej części nagłe

zgony

Objawy podmiotowe

• Zależne od niedostatecznego rzutu

minutowego serca (najczęściej wysiłkowe)

• dławica piersiowa

• zasłabnięcia/ utraty przytomności

Objawy podmiotowe

• Zależne od podwyższenia ciśnień

napełniania lewej komory

– duszność wysiłkowa - wynik dysfunkcji

– duszność wysiłkowa - wynik dysfunkcji

rozkurczowej LK

– duszność spoczynkowa - objaw późny -

upośledzenie kurczliwości LK

Objawy przedmiotowe

• Niska amplituda tętna obwodowego (pulsus

parvus et tardus)

• Szmer skurczowy o charakterze

• Szmer skurczowy o charakterze

wyrzutowym

Badania dodatkowe

• EKG - cechy przerostu lewej komory

• Radiogram klp - do późnego okresu

najczęściej niezmieniony, w okresie

najczęściej niezmieniony, w okresie
schyłkowym cechy zastoju żylnego w
krążeniu małym

• Echokardiogram - rozpoznanie/

otwierdzenie i ocena zaawansowania wady

Prawidlowe ekg

Prawidlowe ekg

Prawidlowe ekg

EKG - przerost lewej komory

EKG - przerost lewej

komory

Kryteria kwalifikacji do

leczenia operacyjnego

• obecność dolegliwości (dławica,

zasłabnięcia, duszność) u chorego z ciasną
stenozą aortalną

stenozą aortalną

• nie operuje się chorych bezobjawowych

Recommendations for Aortic Valve Replacement in Aortic Stenosis

Indication

Class

1. Symptomatic patients with severe AS.

I

2. Patients with severe AS undergoing coronary artery bypass surgery.

I

3. Patients with severe AS undergoing surgery on the aorta or other heart valves.

I

4. Patients with moderate AS undergoing coronary artery bypass surgery or surgery

on the aorta or other heart valves .

IIa

5. Asymptomatic patients with severe AS and

5. Asymptomatic patients with severe AS and

LV systolic dysfunction

IIa

Abnormal response to exercise (eg, hypotension)

IIa

Ventricular tachycardia

IIb

Marked or excessive LV hypertrophy (15 mm)

IIb

Valve area <0.6 cm

2

IIb

6. Prevention of sudden death in asymptomatic patients with none of the findings listed under
indication 5.

III

Sposoby leczenia

operacyjnego

• wszczepienie protezy zastawkowej (AVR)

• sporadycznie plastyka natywnej zastawki

(zwykle w postaci wrodzonej)

(zwykle w postaci wrodzonej)

•

metoda doraźnego odciążenia lewej komory - przezskórna
komisurotomia balonowa

•Leczenie zachowawcze

• brak jest skutecznych metod leczenia

farmakologicznego

• brak objawów - nie ma wskazań do leczenie

• brak objawów - nie ma wskazań do leczenie

• obecne objawy - jest to wskazaniem do

leczenia operacyjnego

Leczenie zachowawcze

• profilaktyka infekcyjnego zapalenia

wsierdzia

• ?? być może eliminacja czynników ryzyka rozwoju

• ?? być może eliminacja czynników ryzyka rozwoju

miażdżycy spowalnia rozwój AS w postaci idiopatycznego
zwapnienia starczego ??