Znieczulenie ogólne
złożone,

całkowicie dożylne

i całkowicie wziewne

ZNIECZULENIE OGÓLNE

Przejściowy stan utraty przytomności, w
którym po osiągnięciu odpowiedniej
głębokości możliwe jest wykonanie
zabiegu chirurgicznego bez odruchów
obronnych a uzyskany podaniem
jednego lub kilku środków z
wykorzystaniem jednej lub kilku dróg
podania.

Wchłanianie

Od drogi podania zależy stopień i szybkość z jaką

podany lek dociera do krwioobiegu

Dożylna

Wziewna



Domięśniowa



Doodbytnicza



Doustna



Przezśluzówkowa (np. donosowa)



Przezskórna

Dystrybucja

Po dotarciu leku do kompartmentu
wewnątrznaczyniowego szybkość przenikania
do tkanek i innych płynów ustrojowych zależy
od:



Perfuzji tkankowej (rzutu serca)



Masy tkanki



Stężenia białek osoczowych i stopnia
wiązania leku w tkankach



Miejscowych różnic pH



Przepuszczalności poszczególnych błon
tkankowych

Znieczulenie dożylne

Stopień wiązania z receptorem zależy od
zdolności penetracji środka do danej
tkanki i jej ukrwienia

Wolna część środka ulegać może
przemianie do aktywnych i nieaktywnych
farmakologicznie metabolitów

Wydalanie z organizmu w formie
niezmienionej lub zmienionej, czasem
jako aktywne metabolity

Znieczulenie dożylne

Po podaniu dożylnym część środka
anestetycznego wiąże się częściowo z
białkami osocza i przechodzi w formę
farmakologicznie bierną.

Wolna frakcja leku, stanowiąca jego
aktywną część, ulega dystrybucji w
tkankach i wiąże się z odpowiednimi
receptorami

Dystrybucja

Dla odzwierciedlenia różnic w perfuzji
poszczególnych tkanek używa się modelu
wielokompartmentowego

5

40

Narządy słabo ukrwione (kości,
więzadła, chrząstki, tkanka tłuszczowa)

20

50

mięśnie

75

10

Narządy dobrze unaczynione (mózg,
wątroba, serce, nerki, gr.dokrewne)

Rzut

serca%

Masa

ciała%

kompartment

Stężenie środka anestetycznego
w osoczu

Eliminacja

Zakończenie farmakologicznego
działania leku zależy od dwóch
czynników: metabolizmu i wydalania

Okres połowiczej eliminacji (T1/2β) jest
bezpośrednio zależny od objętości
dystrybucji a odwrotnie proporcjonalny
do klirensu.

Znieczulenie ogólne złożone

1911- George W.Crile z Cleveland ogłosił teorię
„skojarzonego zwalczania szkodliwości”
opierającą się na połączeniu płytkiej anestezji
ze znieczuleniem miejscowym

1926- John S. Lundy z Mayo Clinic wprowadził
określenie anestezja zbilansowana dla
kombinacji premedykacji, znieczulenia
miejscowego i anestezji z użyciem jednego lub
więcej środków

Skojarzone podawanie środków
anestetycznych w niższych dawkach, w
połączeniu z opioidami, środkami
zwiotczającymi mięśnie poprzecznie
prążkowane, pozwala na unikanie
działań niepożądanych występujących
przy podawaniu dużych dawek
pojedynczych anestetyków

Znieczulenie ogólne złożone
(anestezja zbilansowana)

Znieczulenie ogólne złożone

Wprowadzenie do znieczulenia

: najczęściej

dożylnym podaniem podaniem środka
nasennego, opioidu i środka zwiotczającego
umożliwiającego intubację tchawicy. Indukcja
wziewna w wybranych sytuacja klinicznych
(przewidywane trudności intubacji, możliwość
intubacji z zachowaniem oddechu własnego
pacjenta, anestezja pediatryczna)

Znieczulenie ogólne złożone

Podtrzymanie znieczulenia

: w zależności od

złożoności procedury chirurgicznej



stosowana wziewnie mieszanina

anestetyczna 0

2

/N

2

0 lub 0

2

/N

2

0/środek

halogenowy



i/lub dawki podtrzymujące opioidu i środka
zwiotczającego



skojarzenie znieczulenia ogólnego ze
znieczuleniem regionalnym

Znieczulenie ogólne złożone

Wyprowadzenie ze znieczulenia

: zmniejszenie

stężenia wdechowego anestetyków wziewnych
pod koniec operacji (powyżej MAC-awake),
zaprzestanie podawania anestetyku
wziewnego, wentylacja 100% tlenem (jeżeli
stosowano N

2

0!) odwrócenie blokady złącza

nerwowo-mięśniowego gdy zachodzi
konieczność.

Znieczulenie wziewne

Podanie drogą wziewną środków, które dalej
drogą krwi osiągają OUN i tam wchodzą w
interakcję z błonami komórek nerwowych: albo
wzmagają czynności hamujące lub hamują
przenoszenie impulsów w synapsach
prowadząc do znieczulenia ogólnego.

Wchłanianie:

Powietrze wdychane → powietrze pęcherzykowe

→ krew → tkanki

Znieczulenie wziewne

Szybkość indukcji znieczulenia zależy od
prędkości zwiększania się ciśnienia parcjalnego
anestetyku w pęcherzykach (P

A

)

Rozpuszczalność środków anestetycznych we
krwi decyduje o ich wychwytywaniu z
pęcherzyków do krwi a więc o szybkości
indukcji.

Im mniejsza rozpuszczalność tym

szybciej wzrasta ciśnienie parcjalne
(szybciej przebiega wprowadzanie do
znieczulenia i wyprowadzanie z niego).

Znieczulenie wziewne

Prowadząc znieczulenie wziewne przy użyciu
jednego anestetyku można rozróżnić kolejne
stadia świadczące o głębokości znieczulenia.

Stadia znieczulenia wg. Guedela (znieczulenie
eterowe; uwzględnia zmiany źrenic, ruchów
gałek ocznych, odruchów i oddechu)



I – stadium amnezji i analgezji



II – stadium pobudzenia



III – stadium tolerancji chirurgicznej



IV – stadium zatrucia

Stadia znieczulenia wg. Guedela

Znieczulenie całkowicie wziewne

VIMA

– Volatile Induction and Maintenance

Anesthesia

Uzyskiwane jest wyłącznie wziewnym
podaniem anestetyku w mieszaninie
N

2

O/O

2

lub w mieszaninie O

2

/powietrze.

Indukcja wymaga zastosowania środków
niedrażniących drogi oddechowe

Szybka indukcja, dobra sterowalność
poziomem znieczulenia i szybkie
budzenie przy zastosowaniu środków o
niskim współczynniku rozdziału krew/gaz

Znieczulenie VIMA - sewofluran

W trakcie stosowania wysokich stężeń
sewofluranu od początku indukcji obserwuje się
stopniowe spłycenie oddechu i jego
przyśpieszenie. Przy konwencjonalnej metodzie
(stopniowy wzrost stężeń wdechowych) często
występuje faza pobudzenia.

Alternatywne metody indukcji wziewnej: VCRII,

metoda trzech kolejnych oddechów o
pojemności życiowej, metoda wielokrotnych
głębokich oddechów

Znieczulenie VIMA - sewofluran

Po natlenieniu pacjenta ,układ oddechowy
aparatu do znieczulenia wypełniany jest
mieszaniną tlenu i N

2

O w stosunku 1:1 oraz

sewofluranu w stężeniu 7v%

Znieczulany oddycha przez szczelnie
przyłożoną maskę mieszaniną anestetyczną
przy dopływie świeżych gazów 6l/min, w
okładzie okrężnym zastawka nadmiarowa w
położeniu dla oddechu spontanicznego

Indukcję znieczulenia przeprowadza się
techniką kilku pogłębionych wdechów.
Zniknięcie odruchu rzęsowego oznacza koniec
indukcji (średnio po ok.1 min)

Znieczulenie VIMA - sewofluran

Wysokie stężenia sewofluranu stosuje się do momentu
założenia maski krtaniowej lub intubacji tchawicy

(MAC EI

50

) 2,86MAC (4,52%) –dorośli; 1,35MAC (2,7%)

–dzieci

Podtrzymanie znieczulenia- zmniejszenie stężenia
wdechowego sewofluranu do 1-2,5v% (w mieszaninie
0

2

/N

2

0)

Zabieg operacyjny można rozpocząć gdy źrenice są
zwężone i ustawione centralnie a końcowo-wydechowe
stężenie sewofluranu ma wartość 1,2MAC

Na 5 min przed zakończeniem operacji redukujemy
stężenie anestetyku do 0,5v%

MAC-awake = 0,36MAC

Znieczulenie całkowicie dożylne

TIVA – Total IntraVenous Anesthesia

Uzyskiwane jest wyłącznie dożylnym podaniem
środków, a wentylację płuc prowadzi się
mieszaniną tlenu i powietrza.

Podawanie środków w postaci pojedynczych
dawek prowadzi do tego, że głębokość
anestezji oscyluje powyżej i poniżej
oczekiwanego poziomu.

Znieczulenie TIVA częściej prowadzi się
stosując ciągłe wlewy anestetyków,
analgetyków i jeśli to konieczne środków
zwiotczających.

Znieczulenie całkowicie dożylne TIVA

(Total IntraVenous Anesthesia)

Dla szybkiego osiągnięcia poziomu
terapeutycznego środka (Cp) podaje się dawkę
wstępną (LD – Loading Dose)

LD = Cp (mg/ml) x Vd (ml/kg)

dla podtrzymania pożądanego efektu

klinicznego wlew ciągły z początkowa
prędkością (MIR –Maintenance Infusion Rate)

MIR = Cp (mg/ml) x Cl (ml/kg/min)

(zasada Mitenko- Ogilvie)

Znieczulenie całkowicie dożylne TIVA

Wielkość początkowego wlewu
podtrzymującego ma uzupełnić wartość środka,
która opuszcza mózg przez redystrybucję i
eliminację. Kiedy redystrybucja ma mniejsze
znaczenie, szybkość wlewu zależy wyłącznie
od eliminacji i pożądanego stężenia leku we
krwi.

W znieczuleniu TIVA zastosowanie znajdują te
anestetyki, analgetyki czy środki zwiotczające
mięśnie, które posiadają krótki czas eliminacji.

Znieczulenie całkowicie dożylne TIVA

MIR klinicznie odpowiada takiej szybkości
wlewu anestetyku przy której zablokowana jest
odpowiedź ruchowa na bodziec chirurgiczny u
połowy znieczulanych. Stopniowy wzrost oznak
nieadekwatnej anestezji wymaga korekty
szybkości wlewu o 25-50%. Przy nagłym
wzroście aktywności układu autonomicznego
konieczne jest podanie małych dawek środka
rzędu 10-20% dawki początkowej i zwiększenie
szybkości wlewu jeżeli stymulacja jest
utrzymana.

Znieczulenie TIVA – wskazania

Wlew środka dożylnego jako technika alternatywna do
anestezji wziewnej N

2

O/O

2

Element hypnotyczny uzupełniający techniki regionalne

Chirurgia jednego dnia

Przeciwwskazane inne techniki anestetyczne (obrażenia
OUN, anestezja w komorach hiperbarycznych, medycyna
katastrof i wojenna- brak aparatów do znieczulenia

Niepożądane lub przeciwwskazane stosowanie N

2

O

(chirurgia ucha środkowego, chirurgia laparoskopowa,
neuroanestezja)

Zapobieganie zjawisku awerness w trakcie zabiegów z
użyciem krążenia pozaustrojowego

Niedogodności znieczulenia TIVA

Trudności w ocenie głębokości znieczulenia
szczególnie u zwiotczonych pacjentów

Możliwość wystąpienia depresji oddechowej w
okresie pooperacyjnym szczególnie u chorych u
których stosowano opioidy

Konieczność dodatkowego dostępu do żyły

Konieczność posiadania strzykawek
automatycznych

Nowy reżim postępowania i dawek

Znieczulenie całkowicie dożylne TIVA

Środki hypnotyczne:

Propofol

:

d.inukcyjna 2-2,5mg/kg; d.podtrzymujące 20-40

mg (0,5mg/kg) lub wlew ciągły 14-4mg/kg/godz

Metoheksital

:

d.indukcyjna 1-1,5mg/kg; d.podtrzymujące 20-40

mg lub wlew ciągły 9-2mg/kg/godz (d.max.600-
800mg)

Midanium

:

d.Indukcyjna 0,1-0,3mg/kg, d.podtrzymujące 2-

3mg lub wlew ciągły 0,1-0,3 mg/kg/godz

Znieczulenie całkowicie dożylne TIVA

Środki analgetyczne:

Fentanyl

: d.indukcyjna 2-5µ/kg, d.podtrzymująca 1-2µ/kg co

10-30min lub wlew ciągły 0,5-5µ/kg/godz

Alfentanyl

: d.indukcyjna 5-50µ/kg, d.podtrzymująca 5 -

10µ/kg co 5-10min lub wlew ciągły 30-150µ/kg/godz

Sufentanyl

: d.indukcyjna 1-2µ/kg, d.podtrzymująca 0,1-

0,3µ/kg co 10-30min lub wlew ciągły 0,1-1,0 µ/kg/godz

Remifentanyl

: d.indukcyjna 1µ/kg, d.podtrzymująca 1µ.kg co

2-5min lub wlew ciągły 0,1-2µ/kg/min

Znieczulenie całkowicie dożylne TIVA

Środki zwiotczające:

Wekuronium

: d.indukcyjna 0,1mg/kg,

d.podtrzymująca 0,02mg/kg lub wlew ciągły
0,05mg/kg/godz

Atracurium

: d.indukcyjna 0,6mg/kg,

d.podtrzymująca 0,2mg/kg lub wlew ciągły 0,1-
0,2mg/kg/godz

Miwacurium

: d.indukcyjna 0,15-0,25mg/kg,

d.podtrzymująca 0,1mg/kg lub wlew ciągły 0,5-
0,6mg/kg/godz