znieczulenie ogólne, VI rok, VI rok, Anestezjologia, Anestezjologia, Materiały, Różne

Procedura postępowania anestezjologicznego podczas znieczulenia ogólnego.

Przygotowanie sprzętu.
Sprawdzenie aparatu.
Urządzenia monitorujące.
Wybór leków indukujących.
Przygotowanie pacjenta do wprowadzenia do znieczulenia.
Indukcja znieczulenia ogólnego.
Podtrzymywanie znieczulenia.
Monitorowanie znieczulenia.
Wyprowadzenie ze znieczulenia.
Przekazanie pacjenta.
Dokumentacja znieczulenia.

Standardowe wyposażenie do wykonania znieczulenia ogólnego:

aparat do znieczulenia,
maski oddechowe różnych rozmiarów,
zestaw narzędzi do intubacji,
rurki dotchawicze różnych rozmiarów,
prowadnice o wystarczającej długości,
strzykawka do uszczelnienia mankietu rurki,
środek zmniejszający tarcie rurki i prowadnicy (lidokaina w żelu),
rurki ustno-gardłowe różnych rozmiarów,
ssak,
cewniki do odsysania (różne rozmiary),
kaniule dożylne różnej wielkości (+cewnik do kaniulizacji żyły centralnej),
zestawy do infuzji i transfuzji,
cewnik do pęcherza moczowego.

Przed przystąpieniem do indukcji znieczulenia należy sprawdzić:

prawidłowość połączenia z centralnym zaopatrzeniem w gazy (lub z butlami z gazami),
szczelność i ewentualne opory w układzie zaopatrującym i układzie oddechowym pacjenta,
prawidłowość ustawienia i ruchomość rotametrów,
czy gaz dociera do układu oddechowego pacjenta,
wapno pochłaniacza - ewentualne zużycie lub wysuszenie,
zawartość anestetyków wziewnych w parowniku i szczelność połączeń z układem,
działanie tlenowego połączenia omijającego (bypass),
działanie ssaka.

Urządzenia monitorujące:

monitor EKG,
urządzenie do nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego,
mankiety do pomiaru ciśnienia tętniczego (różne rozmiary),
pulsoksymetr,
kapnograf,
stetoskop,
defibrylator.

Leki stosowane do prowadzenia znieczulenia ogólnego:

benzodiazepiny,
barbiturany,
etomidat,
ketamina,
propofol,
opioidy,
leki zwiotczające mięśnie szkieletowe,
anestetyki wziewne.

Przygotowanie do znieczulenia.

sprawdzenie danych pacjenta,
zebranie krótkiego wywiadu (rodzaj zabiegu i zgoda pacjenta, czas ostatniego posiłku, czas premedykacji, działanie premedykacji, protezy zębowe),
badanie wydolności oddechowo-krążeniowej,
niezbędne wyniki badań laboratoryjnych,
zamówienie na krew i preparaty krwiopochodne,
założenie mankietu do pomiaru ciśnienia,
podłączenie do monitora EKG, pulsoksymetru,
zapewnienie dostępu do żyły,
u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie założenie wkłucia centralnego oraz kaniulizacja tętnicy,
przy długotrwałych zabiegach cewnikowanie pęcherza moczowego.

Preoksygenacja - zwiększenie wewnątrzpłucnej zawartości O₂ poprzez krótkotrwałe oddychanie 100% O₂, przez co znacząco wydłuża się możliwy czas bezdechu, umożliwiające przeprowadzenie intubacji. Maksymalne zwiększenie wewnątrzpłucnej zawartości tlenu zostanie osiągnięty tylko wtedy, gdy N₂ obecny w płucach zostanie całkowicie wyeliminowany.

Sposób przeprowadzenia preoksygenacji:

wstępne przepłukanie układu oddechowego czystym tlenem,
dostarczanie tlenu z układu oddechowego za pomocą maski oddechowej,
ścisłe przyłożenie maski uniemożliwiające wdech powietrza atmosferycznego,
przepływ tlenu minimum 6l/min, czas trwania 5-6min.

Indukcja znieczulenia ogólnego.

drogą wziewną (częściej u dzieci):

podawanie przez maskę N₂O (50-70vol.%) i rosnące stężenia anestetyku wziewnego (systematyczne zwiększanie stężenia o 0,5%); w celu szybkiego wprowadzenia należy osiągnąć stężenie 2xMAC,
po zaśnięciu pacjenta wykonać rękoczyn Esmarcha,
powtarzać kontrolę głębokości znieczulenia (częstości i głębokość oddechu, tor oddychania i rytm, częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze, ustawienie gałek ocznych, wielkość źrenic, ruchy worka oddechowego),
po osiągnięciu dostatecznej głębokości znieczulenia wprowadzić rurkę Guedela, jeśli oddech płytki prowadzić oddech wspomagany przez maskę,
intubacja dotchawicza - w głębokim znieczuleniu, przy utrzymaniu oddechu spontanicznego lub w płytszym znieczuleniu przy użyciu środków zwiotczających (przed użyciem leków zwiotczających sprawdzić, czy możliwe jest prowadzenie oddechu wspomaganego przez maskę),

droga dożylną:

podawanie 100% O₂ przez maskę,
podanie opioidu i anestetyku dożylnie,
po zaśnięciu pacjenta wykonać rękoczyn Esmarcha,
powtarzać kontrolę głębokości znieczulenia (częstości i głębokość oddechu, tor oddychania i rytm, częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze, ustawienie gałek ocznych, wielkość źrenic, ruchy worka oddechowego),
podanie środka zwiotczającego mięsnie szkieletowe,
natlenianie czynne - 1,5min po zastosowaniu skoliny, 2min po zastosowanie środków niedepolaryzujących,
intubacja dotchawicza.

Priming principle.

Początkowa iniekcja małej dawki środka niedepolaryzującego blokuje większość receptorów bez istotnego upośledzenia funkcji mięśni (fenomen góry lodowej); po 5-7min podanie dawki 3-4 krotnie większej blokuje pozostałe receptory i stwarza dogodne warunki intubacji.

Podtrzymywanie znieczulenia.

monoanestezja - rzadko stosowana ze względu na zwiększone działania niepożądane anestetyków,
znieczulenie złożone - może być prowadzone w dwojaki sposób:

anestetyk wziewny jako podstawowy + opioidy jako uzupełnienie analgezji (dają większe objawy niepożądane ze strony układu krążenia),
opioidy w pełnych dawkach + anestetyk wziewny w małym stężeniu - działanie nasenne, amnezja, zahamowanie odruchów sercowo-naczyniowych (częściej występują: opóźnione budzenie, pooperacyjna depresja oddychania); stosowane raczej przy długich zabiegach z silną stymulacją chirurgiczną,

dozowanie leków odpowiednio do istniejących bodźców chirurgicznych; zbyt płytkie prowadzenie znieczulenia destabilizuje układ krążenia, może prowadzić do wybudzenia pacjenta; zbyt głębokie znieczulenie wpływa depresyjnie na układ krążenia (↓RR, ↓V_min, ryzyko zmniejszonej perfuzji mięśnia sercowego i mózgu); powtarzać kontrolę kliniczną głębokości znieczulenia.

Monitorowanie znieczulenia.

obserwacja kliniczna,
osłuchiwanie,
kontrola ułożenia pacjenta,
wysychanie rogówek (przeciwdziałanie wysychaniu i urazom mechanicznym - maść do oka),
nadzór czynności układu oddechowego:

zabarwienie skóry, błon śluzowych,
ruchy klatki piersiowej, brzucha,
ciśnienia w manometrze respiratora,
rytm i częstość oddechu,
pomiar objętości oddechowej i wentylacji minutowej,
pomiar ciśnienia w drogach oddechowych,
pomiar przepływu gazów oddechowych,
wdechowe stężenie O₂,
kapnometria,
końcowowydechowe stężenie CO₂,
pulsoksymetria,

nadzór czynności układu krążenia:

rytm i częstość akcji serca,
tętno na obwodzie,
tony serca,
ciśnienie tętnicze krwi,
ośrodkowe ciśnienie żylne,
ciśnienie w tętnicy płucnej,
ciśnienie zaklinowania (PCWP),
ciśnienie w lewym przedsionku serca,
pojemność minutowa serca.

Wyprowadzenie ze znieczulenia.

zmniejszenie zapotrzebowania na anestetyki w końcowej fazie operacji,
zamknięcie dopływów gazów anestetycznych przed końcem zabiegu, zwiększenie ich eliminacji poprzez zwiększenie wentylacji; po zastosowaniu N₂O podaje się O₂ w szybkim przepływie aby uniknąć zjawiska hipoksji dyfuzyjnej,
przy znieczuleniu wziewnym bez opioidów możliwe pobudzenie podczas wybudzania oraz wystąpienie drżeń mięśniowych - niebezpieczeństwo powikłań (kurcz krtani, oskrzeli, kaszel, wymioty),
powrót skutecznej wentylacji zależy od dwóch czynników: przywrócenia czynności ośrodka oddechowego oraz ustąpienia bloku nerwowo-mięśniowego,
w przypadku opóźnionego powrotu spontanicznej wentylacji zastosować oddech kontrolowany lub wspomagany respiratorem, ustawić niskie opory w układzie oddechowym pacjenta,
w zależności od potrzeb zastosowanie antagonistów (nalokson, inhibitory cholinoesterazy) oraz ocena skuteczności antagonisty:

głębokie oddychanie,
objawy nietolerancji rurki dotchawiczej,
utrzymywanie otwartych oczu,
uniesienie głowy na polecenie,

wykonanie ekstubacji - wykonuje się w głębokim znieczuleniu lub u pacjenta przytomnego, oddychającego samoistnie, w końcowej fazie wdechu (zawsze, gdy podawano opioidy lub środki zwiotczające mięśnie), nigdy nie ekstubuje się pacjenta w stadium pobudzenia,
bezpośrednio po ekstubacji występuje zagrożenie wymiotami i aspiracją,
obserwacja pacjenta pod kątem wydolności oddechowo-krążeniowej.