ZNIECZULENIE OG

ZNIECZULENIE OG

Ó

Ó

LNE

LNE

Znieczulenie og

Znieczulenie og

ó

ó

lne

lne

-

-

to wywo

to wywo

ł

ł

any

any

przez leki stan odwracalnego

przez leki stan odwracalnego

zahamowania czynno

zahamowania czynno

ś

ś

ci

ci

CNS z

CNS z

wyj

wyj

ą

ą

tkiem rdzenia przed

tkiem rdzenia przed

ł

ł

u

u

ż

ż

onego.

onego.

Cechy znieczulenia ogólnego:

Î

Analgezja

Î

Hipnoza

Î

Amnezja

Î

Arefleksja

Î

Miorelaksacja

Fazy znieczulenia og

Fazy znieczulenia og

ó

ó

lnego

lnego

Î

Faza I – analgezji

Î

Faza II – pobudzenia, ekscytacji

Î

Faza III – znieczulenia

chirurgicznego

Î

Faza IV – porażenie opuszki, asfiksja

Fazy znieczulenia og

Fazy znieczulenia og

ó

ó

lnego

lnego

Anestezja z

Anestezja z

ł

ł

o

o

ż

ż

ona

ona

Cele znieczulenia (analgezja, utrata

świadomości, zwiotczenie mięśni) są
realizowane za pomocą różnych
leków, podawanych w minimalnych
dawkach (ale wystarczających),
przy minimalnym negatywnym
wpływie na chorego.

Premedykacja

Premedykacja

Podanie środków farmakologicznych

wieczorem w dniu poprzedzającym
zabieg oraz na 1-2 h przed
rozpoczęciem znieczulenia

Premedykacja

Premedykacja

CELE:

Î

Zmniejszenie poczucia zagrożenia, lęku,

uspokojenie

Î

Zmniejszenie bólu, także pooperacyjnego

Î

Zmniejszenie wydzielania śliny (zabiegi w

obrębie dróg oddechowych)

Î

Zniesienie negatywnego wpływu nerwu

błędnego (odruchowe zatrzymanie akcji serca)

Î

Zmniejszenie produkcji kwasu żołądkowego

(ryzyko aspiracji)

Î

Zniesienie odruchowej reakcji

endokrynologicznej (odpowiedź na stres)

Premedykacja

Premedykacja

Dzięki premedykacji można podać mniejsze

dawki anestetyków, a także:

Î

Zahamować szkodliwe odruchy ze strony
ukł.adrenergicznego

Î

Zmniejszyć pooperacyjne nudności i
wymioty

Î

Ułatwić wprowadzenie do znieczulenia
ogólnego

Leki stosowane w premedykacji

Leki stosowane w premedykacji

Benzodiazepiny

Î

Znoszą napięcie, powodują amnezję, sedację, relaksują

mięśnie

Î

Działanie depresyjne na CNS

Î

Najczęściej stosowane: diazepam, lorazepam,

midazolam

Opioidy

Î

Stosowane jeśli w okresie przedoperacyjnym

występuje silny ból (pacjenci z urazami

wielonarządowymi, pacjenci onkologiczni)

Î

DN: wymioty, depresja ośrodka oddechowego,

uwalnianie histaminy, obkurczenie mm gładkich

Î

Fentanyl, petydyna

Leki stosowane w premedykacji

Leki stosowane w premedykacji

Cholinolityki

Î

Zmniejszają wydzielanie śliny i śluzu

Î

Przeciwdziałają wywołanej przez anestetyki
bradykardii

Î

Atropina

Blokery rec.H

2

Î

Zmniejszają produkcję kwasu żołądkowego
(podawane osobom otyłym, ciężarnym)

Î

Ranitydyna, famotydyna

Leki stosowane w premedykacji

Leki stosowane w premedykacji

Leki przeciwymiotne

Î

Nie są stosowane rutynowo w premedykacji,

podawane raczej pod koniec znieczulenia

(operacje ginekologiczne, okulistyczne)

Î

Metoklopramid (zwiększa napięcie zwieracza

przełyku – dodatkowo chroni przed aspiracją)

Agoniści rec.

α

2

-adrenergicznych

Î

Wywołują sedację, zmniejszają produkcję śliny,

obniżają ciśnienie tętnicze oraz śródgałkowe

Î

Zmniejszają zapotrzebowanie na anestetyki i

analgetyki

Î

Klonidyna

Teorie znieczulenia

Teorie znieczulenia

Î

Brak specyficzności w budowie chemicznej
anestetyków przemawia przeciw istnieniu receptora
dla ŚZO

Î

Teorie znieczulenia dotyczą interakcji między
składnikami błon

TEORIA LIPIDOWA

Î

Siła działania znieczulającego ściśle koreluje z
rozpuszczalnością w lipidach,

Î

Środki znieczulające wiążą się z warstwą lipidową
błony komórkowej i zwiększają jej objętość.
Zwiększenie objętości całej błony powoduje
zamknięcie kanałów jonowych (sodowych) i zmianę
właściwości elektrycznych

Teorie znieczulenia

Teorie znieczulenia

TEORIA PROTEINOWA

Î

Cząsteczki środków anestetycznych oddziałują

na kanały sodowe poprzez wiązanie się z

otaczającymi kanał

fosfolipidami lub z

hydrofobową częścią białek tworzących kanał.

Następstwem tego jest zmiana struktury protein

prowadząca do zwiększenia ich objętości i

zahamowania czynności kanałów sodowych.

Pogodzenie teorii –

środki znieczulające

gromadzą się w części lipidowej błony kom. a

wpływają na białka czynnościowe.

Wziewne

Wziewne

ś

ś

rodki znieczulenia

rodki znieczulenia

og

og

ó

ó

lnego

lnego

Aspekty farmakokinetyczne

Sterowanie znieczuleniem ogólnym

–

możliwość nasilania lub zmniejszania w

każdej chwili głębokości anestezji

Rozpi

ę

to

ść

anestezyjna leku

– przedział

swobody dawkowania pomiędzy

uzyskaniem żądanej głębokości anestezji a

początkiem asfiksji. Im większa rozpiętość

anestezyjna leku tym bardziej bezpieczny

anestetyk.

Cechy idealnego anestetyku

Cechy idealnego anestetyku

Î

Dobre właściwości przeciwbólowe i znieczulające

Î

Niewielki wpływ na ukł. krążenia i czynności

oddechowe

Î

Brak działania drażniącego na skórę i błonę śluzową

(oskrzeli)

Î

Brak biotransformacji z tworzeniem szkodliwych

metabolitów

Î

Mała toksyczność i duża rozpiętość terapeutyczna

Î

Szybkie występowanie (początek) i ustępowanie

działania oraz związane z tym łatwe sterowanie

anestezją

Î

Dogodne właściwości fizykochemiczne (trwałość w

przechowywaniu, niepalność, niewybuchowość)

Wziewne

Wziewne

ś

ś

rodki znieczulenia

rodki znieczulenia

og

og

ó

ó

lnego

lnego

Szybka indukcja znieczulenia i wybudzanie są

istotne aby kontrolować

głębokość

znieczulenia.

Czynniki decyduj

ą

ce o szybko

ś

ci indukcji

znieczulenia i wybudzania:

Î

Rozpuszczalność

we krwi –

im mniejsza

rozpuszczalność leku we krwi tym szybciej osiąga

się znieczulenie

Î

Rozpuszczalność w tłuszczach – decyduje o sile

działania anestetyku Wentylacja pęcherzykowa

Î

Wyrzut serca

Wziewne

Wziewne

ś

ś

rodki znieczulenia

rodki znieczulenia

og

og

ó

ó

lnego

lnego

MAC (minimal alveolar concentration) – minimalne

stężenie pęcherzykowe anestetyku (obj.%)

Î

Jest to takie stężenie anestetyku wziewnego, które

u 50% pacjentów powoduje zniesienie odruchu

obronnego na nacięcie skóry.

Î

Wielkość służąca do porównywania siły działania

anestetyków wziewnych

Halotan

0,8

Sewofluran

1,7

Desfluran

6,0

Podtlenek azotu 105

Podtlenek azotu

Podtlenek azotu

Î

Bezwonny gaz

Î

Działa szybko, ma mały współczynnik podziału

krew:gaz

Î

Wywiera działanie przeciwbólowe w

stężeniach które nie powodują

utraty

przytomności (łagodzenie bólów porodowych)

Î

Mała siła działania, nie jest stosowany do

wywołania znieczulenia, dodawany do innych

środków wziewnych, dzięki czemu można

zmniejszyć ich stężenie

Podtlenek azotu

Podtlenek azotu

Î

Pobudza układ współczulny, podwyższa ciśnienie

krwi

Î

Przy dłuższym przyjmowaniu (pow. 6 h)

nieodwracalnie inaktywuje witaminę B

12

przez co

hamuje aktywność syntazy metioninowej, enzymu

biorącego udział w syntezie DNA, co grozi depresją

szpiku, leukopenią, anemią

megaloblastyczną.

Należy unikać

długotrwałego i powtarzanego

stosowania N

2

0, dotyczy to również personelu na

salach operacyjnych, narażonych na częstą

ekspozycję niskimi stężeniami

Eter

Eter

dietylowy

dietylowy

Î

Łatwopalna, lotna ciecz, znaczenie historyczne

Î

Działa rozszerzająco na drzewo oskrzelowe,

stymuluje czynności oddechowe

Î

Powolne wprowadzenie do narkozy i wybudzanie

Î

Długi i niebezpieczny okres II narkozy jeżeli

stosowany jest jako jedyny środek

Î

Dobre działanie przeciwbólowe

Î

Zapewnia dobre zwiotczenie mięśni, można było

przeprowadzać operacje jamy brzusznej przy

oddechu własnym pacjenta

Î

W okresie pooperacyjnym wymioty, drażni śluzówki

(także żołądka) i ośr. wymiotny w rdzeniu

przedłużonym

Halotan

Halotan

(

(

Narcotan

Narcotan

)

)

Î

Niepalny, lotny płyn

Î

Nie daje odpowiedniego zwiotczenia mięśni

Î

Nie działa przeciwbólowo

Î

Powolne ustępowanie działania na skutek dobrej

rozpuszczalności w tłuszczach

Î

Nie drażni błon śluzowych, działa rozszerzająco na

drzewo oskrzelowe

Î

Zwiększa ciśnienie wewnątrzczaszkowe

Halotan

Halotan

(

(

Narcotan

Narcotan

)

)

Î

Obniża ciśnienie tętnicze krwi, działa depresyjnie

na czynność serca, rozszerza naczynia

Î

Uwrażliwia serce na arytmogenne działanie amin

katecholowych!!, może wywołać komorowe

zaburzenia rytmu serca

Î

Ryzyko pohalotanowego uszkodzenia wątroby,

toksyczne metabolity (wolne rodniki,

trifluorooctan?)

Î

Może wywołać hipertermię złośliwą

Î

Przeciwwskazany u chorych z uszkodzoną

wątrobą, przy podwyższonej temperaturze

Î

Znaczenie halotanu spada na rzecz enfluranu i

izofluranu

ENFLURAN

ENFLURAN

Î

Niepalny płyn

Î

Umiarkowana szybkość działania

Î

Powoduje spłycenie oddechu i spowolnienie

czynności oddechowych

Î

Nie drażni śluzówek, rozszerza oskrzela

Î

Działa kardiodepresyjnie, zmniejsza

ciśnienie krwi

Î

Metabolizowany w mniejszym stopniu niż

halotan, mniej toksyczny

Î

Może powodować hipertermię złośliwą

Î

U chorych z padaczką może indukować

napad drgawek

METOKSYFLURAN

METOKSYFLURAN

Î

Wycofany

Î

Nefrotoksyczny, metabolizowany do

toksycznych fluorków i
szczawianów

IZOFLURAN (

IZOFLURAN (

Forane

Forane

)

)

Î

Niepalna ciecz

Î

Wywiera efekt zwiotczający

Î

Nieco słabszy od enfluranu

Î

Lekko drażniacy, wywołuje kaszel co wydłuża indukcję

znieczulenia

Î

Osłabia czynności odechowe

Î

Wywiera najsłabsze działanie kardiodepresyjne

Î

Działa rozszerzająco na naczynia wieńcowe, ryzyko

lokalnego niedokrwienia w następstwie efektu

podkradania, przeciwwskazany u chorych po zawale

Î

W najmiejszym stopniu ulega biodegradacji, brak

toksycznych metabolitów

SEWOFLURAN (

SEWOFLURAN (

Sevorane

Sevorane

)

)

Î

Wyróżnia się bardzo krótkim czasem

indukcji i wybudzania

Î

Przyjemny zapach

Î

Zastosowanie w krótkotrwałych

zabiegach, chirurgii jednego dnia

DESFLURAN

DESFLURAN

Î

Działa silnie, bardzo słabo

rozpuszczalny we krwi

Î

Zwiększa wyrzut serca

Î

Podrażnia drogi oddechowe

Î

Stosowany w chirurgii 1 dnia

Chlorowcopochodne dzia

Chlorowcopochodne dzia

ł

ł

aj

aj

ą

ą

zwiotczaj

zwiotczaj

ą

ą

co

co

na mi

na mi

ęś

ęś

nie szkieletowe i

nie szkieletowe i

nasilaj

nasilaj

ą

ą

dzia

dzia

ł

ł

anie

anie

niedepolaryzuj

niedepolaryzuj

ą

ą

cych

cych

lek

lek

ó

ó

w blokuj

w blokuj

ą

ą

cych

cych

przeka

przeka

ź

ź

nictwo

nictwo

nerwowo

nerwowo

–

–

mi

mi

ęś

ęś

niowe !!

niowe !!

DO

DO

Ż

Ż

YLNE

YLNE

Ś

Ś

RODKI

RODKI

ZNIECZULENIA OG

ZNIECZULENIA OG

Ó

Ó

LNEGO

LNEGO

TIOPENTAL

TIOPENTAL

Î

Pochodna kwasu tiobarbiturowego, bardzo

dobrze rozpuszczalny w tłuszczach co decyduje
o bardzo szybkim działaniu

Î

Zjawisko redystrybucji, ryzyko kumulacji

Î

U pacjentów otyłych czas eliminacji tiopentalu

znacznie się wydłuża – przedłużone wybudzanie

Î

Ze względu na swoją kinetykę stosowany jest

jedynie jako środek wprowadzający do narkozy,

nie może być stosowany do podtrzymywania

znieczulenia (nadmierna kumulacja po

kilkakrotnym podaniu

iv

)

TIOPENTAL

TIOPENTAL

Î

Powolne zmniejszanie się stężenia leku we krwi powoduje,

że przez wiele godzin występuje senność, depresja

oddychania

Î

Nie działa przeciwbólowo, wręcz może powodować

hiperalgezję (nadwrażliwość na podprogowe bodźce)

Î

Pobudza nerw błędny, wywołuje bradykardię, w

premedykacji podać atropine

Î

Może spowodować głęboką depresję oddychania w

dawkach nie blokujących reakcji na działanie bodźców

bólowych

Î

Wąski margines między dawką znieczulającą a powodującą

depresję układu krążenia

Î

Przeciwwskazania; Uszkodzenie wątroby, stan

astmatyczny, duszność

Tiopental

Tiopental

-

-

redystrybucja

redystrybucja

METOHEKSITAL

METOHEKSITAL

Î

Pochodna kwasu barbiturowego

Î

Stosowany do indukcji znieczulenia

Î

Może powodować niekorzystne

objawy ze strony dróg oddechowych
(skurcz głośni, czkawka)

PROPOFOL (

PROPOFOL (

Diprivan

Diprivan

)

)

Î

Rozpuszczalny w tłuszczach, eliminowany
szybko w wątrobie do nieaktywnych
metabolitów (nie dochodzi do kumulacji leku)

Î

Stosowany w celu wprowadzenia i
podtrzymania anestezji

Î

Stosowany też w celu wywołania uspokojenia
podczas intensywnej opieki medycznej oraz do
wywołania uspokojenia z zachowaniem
świadomości podczas zabiegów
chirurgicznych i diagnostycznych

PROPOFOL (

PROPOFOL (

Diprivan

Diprivan

)

)

Zalety:

Î

Szybki początek działania, gładkie wprowadzenie,

szybkie pełne wybudzenie po anestezji, wskazany do

zabiegów ambulatoryjnych, w chirurgii 1 dnia, niestety

cena

Î

Pacjent po zabiegu jest sprawny, nie ma snu

ponarkotycznego

Î

Obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe i

wewnatrzczaszkowe co wykorzystywane jest do

zabiegów neurochirurgicznych i okulistycznych

Î

Nie powoduje uwalniania histaminy, bezpieczny u osób

zagrożonych hipertermią złośliwą

Î

Nie wymaga modyfikacji dawkowania u osób otyłych

PROPOFOL (

PROPOFOL (

Diprivan

Diprivan

)

)

Î

Powoduje depresję układu oddechowego

Î

Nie działa przeciwbolowo, trzeba dodać
analgetyk

Î

Hipotensja, bradykardia; ostrożnie przy
współistniejących chorobach serca, złym
stanie ogólnym, dość silne działanie
kardiodepresyjne

Î

Przeciwwskazany u chorych z padaczką

KETAMINA

KETAMINA

Î

Pochodna fencyklidyny

o podobnych

właściwościach, antagonista rec. NMDA

Î

Wywołuje tzw.znieczulenie zdysocjowane

Î

Podczas wprowadzania do narkozy częste są

ruchy mimowolne, objawy psychozomimetyczne

halucynacje, a także irracjonalne zachowania

podczas wybudzania (aby uniknąć można łączyć

z BDZ)

Î

Podnosi ciśnienie krwi, zwiększa akcję serca,

nadaje się do stosowania u chorych w złym

stanie ogólnym, nie rozszerza naczyń, można u

pacjentów z krwotokiem

KETAMINA

KETAMINA

Î

Nie wpływa na czynności oddechowe

Î

Jako jedyny ze środków dożylnych działa
przeciwbólowo

Î

Używana do przeprowadzania małych zabiegów
u dzieci (mniej nasilone objawy
psychozomimetyczne), jako monoanestetyk do
krótkotrwałych zabiegów,

Î

Ponadto; jako wprowadzenie do znieczulenia lub
w połączeniu z innymi lekami(BDZ), szczególnie
w bolesnych zabiegach u poparzonych osób

KETAMINA

KETAMINA

Î

Wywołuje silne nudności pooperacyjne

Î

Nie wolno jej stosować u chorych na padaczkę,
alkoholików, chorych z psychozami,
przedawkowanie – napad drgawkowy

Î

Podnosi ciśnienie

śródczaszkowe i

wewnątrzgałkowe,

Î

Przeciwwskazaniem jest nadciśnienie tętnicze,
stan przedrzucawkowy, zwiększone ciśnienie
wewnątrzczaszkowe

ETOMIDAT

ETOMIDAT

Î

Pochodna imidazolowa, ulega degradacji w watrobie do
nieaktywnych metabolitów

Î

Działa szybko i krótko

Î

Nie działa analgetycznie

Î

Wywołuje niekontrolowane ruchy w czasie indukcji
znieczulenia

Î

Powoduje wymioty w okresie pooperacyjnym

Î

Długotrwale stosowany (we wlewie iv) może hamować
czynność kory nadnerczy

Î

Nie wywiera istotnego wpływu na układ oddechowy i
krążenie, polecany jest pacjentom w złym stanie ogólnym z
ryzykiem wystąpienia niewydolności krążenia

BENZODIAZEPINY

BENZODIAZEPINY

Î

Wykorzystuje się

ich silne działanie

anksjolityczne, uspokajające, powodujące
niepamięć wsteczną przy łączeniu z innymi
środkami

Î

Ponadto działają

przeciwdrgawkowo i

relaksują mięśnie

Î

Nie nadają się do chirurgii 1 dnia

BENZODIAZEPINY

BENZODIAZEPINY

Diazepam:

Î

Podawany w małych dawkach ma stosunkowo
niewielki wpływ na funkcje układu oddechowego
i krążenia.

Î

U pacjentów w ciężkim stanie ogólnym nawet w
niewielkich dawkach może powodować depresję
oddechu i spadki ciśnienia.

Î

Diazemulus – lipidowa forma, mniejsze ryzyko
zapalenia naczyń

.

BENZODIAZEPINY

BENZODIAZEPINY

Midazolam:

¾

Krótszy t

0,5

od diazepamu,

¾

stosowany do indukcji anestezji

¾

Wykorzystywany jako lek uspokajający do

wywoływania długotrwałej sedacji w

oddziałach intensywnej terapii.

¾

Zalety: mniejsza kumulacja w organizmie,

szybsze wybudzenie w porównaniu do

innych BDZ

ANESTEZJA Z

ANESTEZJA Z

Ł

Ł

O

O

Ż

Ż

ONA

ONA

Jest to postępowanie anestezjologiczne w którym

zniesienie świadomości, bólu oraz zwiotczenie

mięśni jest realizowane za pomocą różnych

leków podawanych w dawkach pozwalających

na uzyskanie efektu przy minimalnym wpływie na

chorego.

Procedura ta pozwala na szybkie wprowadzenie do

narkozy, szybkie wybudzenie, ograniczenie fazy

II, zapewnia warunki do przeprowadzenia

operacji przy stosunkowo niewielkim zakłóceniu

homeostazy.

ANESTEZJA Z

ANESTEZJA Z

Ł

Ł

O

O

Ż

Ż

ONA

ONA

ANESTEZJA Z

ANESTEZJA Z

Ł

Ł

O

O

Ż

Ż

ONA

ONA

Î

PRZYKŁAD:

Î

Indukcja znieczulenia

– anestetyk dożylny,

dawniej tiopental, obecnie propofol,

midazolam

Î

Niezbyt głęboka

anestezja

wziewna,

podtlenek azotu, halotan lub TIVA (propofol)

Î

Wyciszanie reakcji bólowych

– opioidy o

krótkim czasie działania, fentanyl,

alfentanyl

Î

Zwiotczenie mięśni

–

leki

hamujące

przewodnictwo nerwowo –

mięśniowe,

atrakurium

NEUROLEPTANALGEZJA

NEUROLEPTANALGEZJA

Î

Łączne stosowanie droperidolu i
fentanylu wykorzystywane do wywołania
głębokiej sedacji i analgezji.

Î

Jest wykorzystywana do
przeprowadzania małych zabiegów
chirurgicznych i diagnostycznych.

Î

Preparat złożony zawierający droperidol i
fentanyl THALAMONAL

CHIRURGIA JEDNEGO DNIA